1. Актуальність теми:

Глибока ковзна пальпація органів черевної порожнини є ведучим із фізичних методів обстеження хворих з патологією ШКТ. При загальному клінічному обстеженні хворого з будь-якою патологією ним можна визначити захворювання ШКТ, про які пацієнт може навіть і не знати. Цей метод може використовуватись в будь-яких умовах і не потребує додаткової апаратури та медичного обладнання. Він досить інформативний і необхідний для вирішення подальших додаткових методів обстеження. Він ставить основні питання перед лікарем з приводу інструментальної чи лабораторної діагностики.

2.Конкретні цілі:

- Трактувати правила глибокої методичної пальпації шлунка та кишечника

- Пояснити переваги даного методу в обстеженні хворого

- Запропонувати самостійно виконати глибоку пальпацію шлунка та кишечника

- Проаналізувати властивості і топографічне розташування шлунка та кишечника

- Класифікувати властивості органів, що пальпуються в нормі, виділити патологічні симптоми

- Пояснити походження патологічних симптомів

3. Базові знання, вміння та навички необхідні для вивчення теми:

Нормальна анатомія	Послідовність анатомічних структур ШКТ. Топографія шлунку, кишечника. Проекція органів на черевну стінку.
Гістологія	Знати і описати гістологічну будову тканин ШКТ в нормі.
Нормальна фізіологія	Володіти знаннями з фізіології ШКТ в нормі
Патологічна фізіологія	Визначати патофізіологічні зміни ШКТ; ідентифікувати їх, пояснити походження симптомів
Патологічна анатомія	Знати й описувати патологічні зміни в морфології органів черевної порожнини

4.Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:

4.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.

	Термін	Визначення
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.	Сигмоїдит Тифліт Трансверзит Ентерит Коліт Спланхоптоз Копростаз	Запалення сигмоподібної кишки Запалення сліпої кишки Запалення поперечно-ободової кишки Запалення тонкого кишечника Запалення товстого кишечника Опущення внутрішніх органів Застій калу в товстому кишечнику

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1.Яка роль В.П.Образцова та М.Т.Стражеска в розробці методу глибокої пальпації органів черевної порожнини?

2.Загальні правила глибокої пальпації.

-3-

3.Чотири основних правила глибокоі пальпаціі.

4.Як вірно повністю називається глибока пальпація органів черевної порожнини?

5.Чому вона глибока?

6.Чому вона методична?

7.Чому вона ковзна?

8.Чому вона топографічна? 9. Які цілі та завдання глибокоі пальпаціі?

10.Як проводиться пальпація сигмоподібної кишки і які іі властивості в нормі,назвати іі зміни в патологіі.

11.Методика пальпаціі,властивості та патологічні зміни сліпоі кишки

12. Методика пальпаціі,властивості та патологічні зміни висхідноі кишки

13.Які є методи визначення нижньої межі шлунка?

14.Де в нормі знаходиться нижня межа шлунка,ік вона змінюється в патологіі?

15.Як проводиться пальпація великоі кривизни шлунка?

16. Як проводиться пальпація воротаря шлунка?

17. Як проводиться пальпація висхідної,нисхідноі,ободової кишок?

4.3. Практичні навички

1.Проведіть пальпацію сигмоподібноі кишки.

2. Проведіть пальпацію сліпої кишки.

3. Проведіть пальпацію висхідної кишки.

4. Проведіть пальпацію нисхідної кишки.

5. Проведіть пальпацію поперечно-ободової кишки.

6.Визначте нижню межу шлунка.

7.Пропальпуйте велику кривизну шлунка.

8.Пропальпуйте воротар шлунка.

9.Визначте симптом Пареса.

10.Визначте симптом подразненої брижі.

Зміст теми:

Пальпація органів черевної порожнини проводиться за суворо визначеному плану,починаючи з більш доступних для пальпації.цей порядок наступний: спочатку пальпується сигмоподібна кишка,потім сліпа,кінцевий відрізок клубової кишки,апендикс,висхідний та нисхідний відрізки ободової кишки,шлунок,поперечно-ободова кишка,печінка,підшлункова.залоза,селезінка та,нарешті нирки.Ця вимога постійного суворого порядку при глибокій пальпаціі живота і є причиною третьої назви метода Образцова та Стражеско – „методична пальпація”.

Про пальпувавши кишку,визначають її локалізацію,рухомість,болючість,консистенцію,діаметр,стан поверхні(гладка,горбиста),наявність чи відсутність бурчання при пальпаціі.Пальпація сигмоподібної кмшки.Пальпується в 90 – 95% випадків в лівій клубовій ділянці ліктьовим краєм мізинця або рідше чотирма злегка зігнутими пальцями правої руки,складеними разом.

Перший варіант пальпації сигмоподібної кишки.

Перший момент – установка руки.Пальці кладуть в лівій клубовій ділянці на межі середньої та зовнішньої третини лінії,яка з”єднає пупок з передньою вістю клубової кістки,паралельно довжині сигмоподібної кишки(розташовується зліва зверху вниз та праворуч)

-4-

Другий момент – під час вдиху хворого поверхневим рухом правої руки в напрямку до пупка створюють складку для вільного ковзання.

Третій момент – під час видиху пальці плавно занурюються в черевну порожнину.

Четвертий момент – досягнувши задньої черевної стінки,ковзають по ній перпендикулярно до повздовжнього розміру сигмоподібної кишки в напрямку від пупка до передньої верхньої вісті клубової кістки(ліктьовий край мізинця разом з ліктьовим краєм нігтьової фаланги четвертого пальця правої руки перекочуються через сигмоподібну кишку).

Сигмоподібна кишка не пальпується при надмірному здутті живота; в повних людей; при довгій брижі та надмірній рухомості кишки.

Властивості сигмоподібної кишки в нормі: гладкій,щільний циліндр товщиною з великий або вказівний палець хворого.неболючий при пальпації,не бурчить.зміщується в сторони в межах 3-5 см,з майже невідчутною перистальтикою.

Пальпація сліпої кишки.

Сліпа кишка розташована а правій клубовій ділянці,на межі середньої та зовнішньої правої лінії,яка з”єднає пупок з передньою верхньою вістю клубової кістки(linea umbilicoiliacae).

Перший момент – установка пальців.Долоню кладуть на праву клубову ділянку так,щоб лінія напівзігнутих складених разом пальців правої руки йшла паралельно до повздовжньої вісі сліпої кишки.Основа кисті спрямована до латерального відділу живота.

Другий момент – зсування шкіри в напрямку до пупка поверхневим рухом пальців та утворення шкірної складки.

Третій момент – занурення пальців в черевну порожнину на видосі до задньої стінки живота.

Четвертий момент – ковзні рухи напівзігнутих пальців по задній черевній стінці перпендикулярно повздовжній вісі кишки,При цьому пальці перекочуються по сліпій кишці,яка відчувається в 80 – 85% випадків у вигляді помірно ружного та злегка рухомого – (2 -2,5 см),дещо розширеного донизу циліндра з заокругленим дном,шириною 3 – 4 см,бурчить при натискуванні на нього.

Пальпація висхідної та низхідної чатин ободової кишки

При пальпації застосовується бімануальна пальпація .Долоня лівої руки підкладається під ліву ,а потім і під праву половини попереку ,а пальцями правої руки виконують за загальними правилами пальпацію до виникнення відчуття дотику з лівою рукою та ковзають дозовні перпендикулярно вісі кишки .Напівзігнуті в суглобах та зімкнуті разом пальці правої руки встановлюють в ділянку правого та лівого фланків ,по краю прямого м”язу живота,паралельно кишці ,коло місця її переходу в сліпу кишку.

Пальпація шлунка.

Проводиться,як правило, в лежачому положенні хворого,однак все ж варто пальпувати і вположенні стоячи,не дивлячись на велику напругу при цьому черевної стінки,так ,як тільки в цьому положенні вдається пропальпувати малу кривизну шлунка та високо розташовані пухлини воротаря.

Велику кривизну шлунка варто шукати з обох сторін від серединної лінії тіла на 2 – 3 см вище від пупка.Дослідник чотирма складеними разом та напівзігнутими пальцями правї руки відтягує шкіру живота вверх на вдосі хворого,натискуючи на шкіру передньої черевної стінки.Під час видиху пацієнта кінчики пальців занурюють в черевну порожнину та при досягненні хребта ковзають ними зверху вниз.Велика кривизна шлунка визначається у вигляді валика,що лежить на хребті та з боків від нього.Якщо валик не пальпується,переміщують пальці то вище,то нижче до того часу,поки велика кривизна не -

-5-

буде виявлена.Таким же чином,але дещо вище пальпується при відчутті шлунка і мала кривизна,яка також відчувається у вигляді валика,що проходить поперечно хребту.Велику кривизну шлунка в здорових людей вдається знайти в 50 – 60% випадків,малу кривизну – при опущенні шлунка.

Пальпація воротаря

Воротар звичайно знаходять в трикутному просторі,який утворений нижнім краєм печінки,праворуч від середньої лінії,середньою лінією тіла та поперечною лінією,проведеною на 3 – 4 см вище пупка в ділянці правого прямого м”яза живота.Воротар має косий напрямок знизу зліва вверх та праворуч.Пальці рухаються в перпендикулярному до нього напрямку тобто зліва зверху вниз та праворуч.Пальпується воротар в 20 – 25% випадків,у вигляді тонкого циліндра,При перекочуванні під пальцями іноді чути слабке бурчання,яке нагадує мишачий писк.

Пальпація поперечно-ободової кишки

Кишка пальпується у вигляді горизонтального циліндра в ділянці мезогастрія вище пупка.Пальпується в 70% випадків.Спочатку визначається велика кривизна щлунка,т.я.кишка має довгу брижу,яка знаходиться на нижче лежачих відділах кишечника та зв”язана шляхом lig.gastroepiploicum з шлунком,положення її змінюється в залежності від положення шлунка.Потім,відступивши на 2 – 3 см вниз,покласти праву руку,або обидві руки з напівзігнутими пальцями обабіч білої лінії живота та ,відсунувши шкіру дещо вверх,поступово занурюють руки,користуючись розслабленням черевного прсу на видосі,до досягнення задньої стінки живота .Дійшовши до задньої стінки живота,ковзають по ній донизу та у випадку пальпування кишки знаходять її у вигляді дугоподібного та поперечного циліндра помірної щільності,товщиною 2 – 2,5 см,який злегка переміщується вверх та вниз,але не бурчить,безболісний.