Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
БАНК ЗАДАЧ.docx
Скачиваний:
58
Добавлен:
29.04.2019
Размер:
1.18 Mб
Скачать

Сопроводительный лист n _________ станции скорой медицинской помощи

Фамилия ____________________________________

Имя ________________________________________

Отчество ___________________________________

со слов, по документам

Возраст

лет ____________

мес. ____________

Взят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинского учреждения

(подчеркнуть) и др. ______________________________________________

вписать

Диагноз врача скорой помощи, поликлиники (подчеркнуть и вписать

диагноз) _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Доставлен в ______________________________________________________

"..." час. "..." мин. ___________________ 20 . . г.

По вызову, принятому в "..." час. "..." мин.

Врач _____________________________________________________________

фамилия разборчиво

Фельдшер ____________________________________

оборотная сторона ф. N 114/у

Диагноз при направлении скорой помощи, неотложной помощи,

поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз приемного отделения ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключительный диагноз ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Операция "..." час. _______________ 20 . . г.

Обслужен амбулаторно, провел дней ____________ час. ______________

Выписан здоровым, с улучшением, без улучшения, с увечьем,

скончался. _______________________________________________________

_____________________________ 20 . . г.

Замечания лечебного учреждения (указать недостатки обслуживания

скорой помощью): _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Врач отделения ___________________________

фамилия разборчиво

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 114/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030