Медицинская карта n _____ стационарного больного
Дата и время поступления _________________________________________________________
Дата и время выписки _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Отделение ____________________ палата N __________________________________________
Переведен в отделение ____________________________________________________________
Проведено койко-дней _____________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
(подчеркнуть)
Группа крови _________________ Резус-принадлежность ______________________________
Побочное действие лекарств (непереносимость) _____________________________________
__________________________________________________________________________________
название препарата, характер побочного действия
__________________________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
________________________________________ 2. Пол __________________________________
3. Возраст _________ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев,
до 1 месяца - дней
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ________________________
__________________________________________________________________________________
вписать адрес, указав для приезжих - область, район,
__________________________________________________________________________________
населенный пункт, адрес родственников и N телефона
5. Место работы, профессия или должность _________________________________________
__________________________________________________________________________________
для учащихся - место учебы; для детей - название детского
__________________________________________________________________________________
учреждения, школы; для инвалидов - род и группа
__________________________________________________________________________________
инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть
6. Кем направлен больной _________________________________________________________
название лечебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет
через _________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз направившего учреждения _______________________________________________
__________________________________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении _______________________________________________________
Диагноз клинический │ Дата установления
___________________________________________________________│______________________
___________________________________________________________│______________________
___________________________________________________________│______________________
Стр. 2 ф. N 003/у
11. Диагноз заключительный клинический
а) основной: _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
б) осложнение основного: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
в) сопутствующий: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
12. Госпитализирован в данном году по поводу данного
заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -.... раз.
13. Хирургические операции, методы обезболивания и
послеоперационные осложнения.
Название операции |
Дата, час |
Метод обезболивания |
Осложнения |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
Оперировал ________________________________
14. Другие виды лечения __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(указать)
для больных злокачественными новообразованиями - 1. Специальное лечение; хирургическое (дистанционная гамматерапия; рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение.
15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ______________________ _______________________________________________________________________________
название лечебного учреждения
Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.
17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)
18. Для поступивших на экспертизу-заключение _____________________________________
__________________________________________________________________________________
19. Особые отметки _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Лечащий врач Зав. отделением
__________________________________ ______________________________________
подпись подпись
стр. 3 ф. N 003/у
ЗАПИСЬ ВРАЧА
приемного покоя
стр. 4 ф. N 003/у
ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,
патология, предполагаемый диагноз, план обследования
стр. 5 ф. N 003/у
даты |
дневник |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 6 ф. N 003/у
Карта N _______________ ______________________________________________
Ф., И., О. больного, N палаты
ЭПИКРИЗ
Подпись врача ______________________
стр. 7 ф. N 003/у
Патологическое (гистологическое) заключение
Патоморфологический диагноз
а) основной: _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
б) осложнение основного: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
в) сопутствующий: ________________________________________________________________
Подпись врача _____________________
Задача 2
К женщине 59 лет была вызвана бригада скорой помощи. Пациент находится без сознания, цвет лица багрово-синий, отмечается хрипящее дыхание, не реагирует на болевые и словесные раздражения. Реакция зрачков на свет отсутствует, отмечается анизокория (слева зрачок шире), наблюдается сглаженность носогубной складки слева, угол рта опущен, щека «парусит». Все рефлексы снижены. АД 240/120 мм.рт.ст., пульс 100 ударов в минуту.
Задания
Определите неотложное состояние, развившее у пациента.
Сформулировать диагноз.
Неотложная помощь и тактика фельдшера.
Перечислите противопоказания к транспортировке при цереброваскулярных болезнях.
Выписать справку для получения путевки в санаторий 070/у-04.
Эталон ответа:
Кома (степень угнетения сознания оценивается по шкале Глазго).
Острое нарушение мозгового кровообращения (геморрагический инсульт).
Неотложная помощь и тактика фельдшера:
Восстановить проходимость верхних дыхательных путей (убрать слизь, рвотные массы, зубные протезы, вставить воздуховод), при необходимости – искусственная вентиляция легких.
Коррекция гемодинамики - антигипертензивные препараты (АД снижать не более, чем на 30% от исходного уровня).
При судорогах и психомоторном возбуждении: реланиум (седуксен) 0,5% раствор 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в.
Определение уровня глюкозы в крови и его коррекция.
Проведение ЭКГ – исследования.
Госпитализация в неврологическое отделение, лежа на носилках с приподнятым головным концом. Во время транспортировки: контроль дыхания, гемодинамики, сознания и неврологического статуса.
4. Относительными противопоказаниями к госпитализации являются:
Агональное состояние.
Деменция с выраженной инвалидностью до развития инсульта.
Терминальная стадия онкологического заболевания.
Эпилептический статус до его купирования.
5.
070/у-04.