1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Медицинская карта стационарного больного.

Эталон ответа:

1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения, второй функциональный класс.

Обоснование:

1) Данные анамнеза:

• боль за грудиной, сжимающий характер, иррадиация в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу,

• боли непродолжительные;

• возникают при физической нагрузке (подъем по лестнице более чем на один этаж);

2) объективные данные:

• избыточная масса тела;

2. Биохимическое исследование крови: увеличение содержания холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, , электрокардиография может быть снижение сегмента ST в момент приступа, велоэргометрия.

3. Инфаркт миокарда.

4. Больной нуждается в обучении основным принципам самопомощи во время приступа, диетотерапии, а также в назначении медикаментозного лечения в межприступный период.

Принципы лечения:

Режим полупостельный

Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием

Самопомощь во время приступа стенокардии:

Удобно сесть

Расстегнуть стесняющий ворот, ослабить галстук и поясной ремень

Принять нитроглицерин: 1 таблетку под язык или 2 капли на кусочек сахара, или 2 дозы аэрозоля под язык

При отсутствии эффекта через 2-3 минуты прием нитроглицерина повторить

При отсутствии эффекта следует вызвать бригаду скорой помощи

Для профилактики приступов стенокардии пациенту следует назначить нитрат пролонгированного действия: изосорбид ‑ 5 - мононитрат, нитросорбид, нитронг или др. При отсутствии эффекта монотерапии нитраты комбинируют с в-адреноблокаторами, антагонистами ионов кальция.

Дезагреганты: аспирин, кардиомагнил.

Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения пациентом данных ему рекомендаций, аккуратного приема лекарственных препаратов.

Профилактика:

первичная:

• рациональное питание (ограничение животных жиров, холестерина, экстрактивных веществ, легкоусваивающихся углеводов, обогащение рациона продуктами, богатыми калием);

• запрещение курения и злоупотребления алкоголем;

• физическая активность;

• вторичная:

• диспансерное наблюдение за пациентами со стенокардией;

• профилактический прием нитроглицерина перед предстоящей физической нагрузкой;

• правильное хранение нитроглицерина во избежание снижения его эффективности (в плотно закрывающихся пеналах не больше 1 года).

5. Медицинская карта стационарного больного 003/у.

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР форма N 003/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. N 1030

наименование учреждения

Медицинская карта n _____ стационарного больного

Дата и время поступления _________________________________________________________

Дата и время выписки _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Отделение ____________________ палата N __________________________________________

Переведен в отделение ____________________________________________________________

Проведено койко-дней _____________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти

(подчеркнуть)

Группа крови _________________ Резус-принадлежность ______________________________

Побочное действие лекарств (непереносимость) _____________________________________

__________________________________________________________________________________

название препарата, характер побочного действия

__________________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

________________________________________ 2. Пол __________________________________

3. Возраст _________ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев,

до 1 месяца - дней

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ________________________

__________________________________________________________________________________

вписать адрес, указав для приезжих - область, район,

__________________________________________________________________________________

населенный пункт, адрес родственников и N телефона

5. Место работы, профессия или должность _________________________________________

__________________________________________________________________________________

для учащихся - место учебы; для детей - название детского

__________________________________________________________________________________

учреждения, школы; для инвалидов - род и группа

__________________________________________________________________________________

инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть

6. Кем направлен больной _________________________________________________________

название лечебного учреждения

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет

через _________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения _______________________________________________

__________________________________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении _______________________________________________________

Диагноз клинический │ Дата установления

___________________________________________________________│______________________

___________________________________________________________│______________________

___________________________________________________________│______________________

Стр. 2 ф. N 003/у

11. Диагноз заключительный клинический

а) основной: _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

б) осложнение основного: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

в) сопутствующий: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

12. Госпитализирован в данном году по поводу данного

заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -.... раз.

13. Хирургические операции, методы обезболивания и

послеоперационные осложнения.

Название операции	Дата, час	Метод обезболивания	Осложнения
1.
2.
3.

Оперировал ________________________________

14. Другие виды лечения __________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(указать)

для больных злокачественными новообразованиями - 1. Специальное лечение; хирургическое (дистанционная гамматерапия; рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение.

15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________

N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________

16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ______________________ _______________________________________________________________________________

название лечебного учреждения

Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.

17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)

18. Для поступивших на экспертизу-заключение _____________________________________

__________________________________________________________________________________

19. Особые отметки _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Лечащий врач Зав. отделением

__________________________________ ______________________________________

подпись подпись

стр. 3 ф. N 003/у

ЗАПИСЬ ВРАЧА

приемного покоя

стр. 4 ф. N 003/у

ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,

патология, предполагаемый диагноз, план обследования

стр. 5 ф. N 003/у

даты	дневник

стр. 6 ф. N 003/у

Карта N _______________ ______________________________________________

Ф., И., О. больного, N палаты

ЭПИКРИЗ

Подпись врача ______________________

стр. 7 ф. N 003/у

Патологическое (гистологическое) заключение

Патоморфологический диагноз

а) основной: _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

б) осложнение основного: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

в) сопутствующий: ________________________________________________________________

Подпись врача _____________________

Задача 21

Больной О., 20 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на сильные боли в животе, возникающие через 3-4 часа после еды, натощак, нередко ночью, боли проходят после приема молока. Отмечается склонность к запорам, похудание. Аппетит сохранен. Больным считает себя в течение года. Из анамнеза выяснилось, что больной много курит, злоупотребляет алкоголем.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Язык обложен бело-желтым налетом. При пальпации живота отмечается резкая болезненность справа от средней линии выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются.

Задания: