- •Раздел I 10
- •Раздел II 49
- •Раздел III 57
- •Раздел IV 116
- •Раздел V 250
- •Раздел VI 358
- •Введение
- •РазделI общая фармакология
- •Лекция 1 фармакокинетика. Всасывание и пути введения лекарственных средств
- •Всасывание лекарственных средств
- •Биодоступность лекарственных средств
- •Биодоступность лекарственных средств зависит от возраста больного. В педиатрической практике необходимо считаться с особенностями всасывания у детей:
- •2. Сублингвальный (рассасывание под языком) и трансбуккальный (рассасывание за щекой) пути
- •3. Ректальный путь
- •Парентеральные пути введения
- •1. Введение под кожу
- •2. Введение в мышцы
- •3. Введение в вену
- •4. Введение в артерии
- •5. Внутрисердечный путь
- •6. Внутрикостный путь
- •7. Субарахноидальный и эпидуральный пути
- •8. Ингаляционный путь
- •9. Накожный путь
- •Лекция 2 распределение лекарственныхсредств в организме
- •Депонирование лекарственных средств
- •Реакции метаболической трансформации Окисление
- •Восстановление
- •Конъюгация
- •Индивидуальные особенности биотрансформации
- •Биотрансформация и эффекты лекарственных средств при энзимопатиях
- •Экскреция лекарственных средств
- •Взаимодействие лекарственных средств с циторецепторами
- •Виды действия лекарственных средств Местное и резорбтивное действие
- •Прямое и косвенное действие
- •Обратимое и необратимое действие
- •Главное и побочное действие
- •Избирательное (элективное) действие
- •Лекция 6
- •Фармакодинамика (Продолжение)
- •Эффекты при повторном приеме лекарственных средств
- •Кумуляция
- •Привыкание (толерантность)
- •Фармакокинетические механизмы привыкания
- •Фармакодинамические механизмы привыкания
- •Пристрастие
- •Синдром отдачи
- •Синдром отмены
- •Сенсибилизация
- •Эффекты при совместном приеме лекарственных средств
- •Синергизм
- •Антагонизм
- •Синерго-антагонизм
- •Зависимость действия лекарственных средств от дозы
- •Терапевтические дозы:
- •Токсические дозы:
- •Летальные дозы:
- •Виды фармакотерапии
- •РазделIi
- •Лекарственные средства, влияющие на афферентную иннервацию
- •Лекция 7
- •Местные анестетики
- •Механизм действия
- •Препараты местных анестетиков
- •Применение местных анестетиков Терминальная (поверхностная, концевая) анестезия
- •Проводниковая анестезия
- •Спинномозговая анестезия
- •Инфильтрационная анестезия
- •Резорбтивное действие местных анестетиков Влияние на нервную систему
- •Влияние на сердечно-сосудистую систему и гладкие мышцы
- •Отравление кокаином
- •Рефлекторное действие
- •Показания к применению
- •Раздражающие средства растительного происхождения
- •Синтетические раздражающие средства
- •Строение и функции синапсов
- •Адренергические синапсы
- •Адренорецепторы
- •Лекция 10 адреномиметики
- •Связь химической структуры адреномиметиков - производных фенилалкиламина с фармакологическим действием
- •Местное действие
- •Резорбтивное действие Влияние на цнс
- •Влияние на сердце
- •Влияние на артериальное давление
- •Влияние на органы с гладкой мускулатурой
- •Влияние на метаболизм
- •Применение резорбтивных эффектов
- •Избирательные -адреномиметики прямого действия
- •Избирательные β2-адреномиметики
- •Местное действие
- •Резорбтивное действие Влияние на цнс
- •Влияние на сердечно-сосудистую систему, органы с гладкой мускулатурой и метаболизм
- •Применение резорбтивных эффектов
- •Лекция 11
- •Фентоламин блокирует рецепторы серотонина и калиевые каналы мембран, уменьшает выделение гистамина из тучных клеток, тормозит секрецию инсулина.
- •Лекция 12
- •Фармакологические эффекты и применение Антиангинальное действие
- •Гипотензивное действие
- •Побочное действие неизбирательных β-адреноблокаторов
- •Препараты группы β-адреноблокаторов
- •Кардиоселективные β1-адреноблокаторы
- •Холинорецепторы
- •Лекция 15 антихолинэстеразные средства
- •Третичные амины
- •Четвертичные амины
- •Необратимые блокаторы холинэстеразы
- •Местное действие на глаз
- •Резорбтивное действие
- •Применение резорбтивных эффектов обратимых блокаторов холинэстеразы Заболевания нервной системы
- •Миастения
- •Атония гладких мышц
- •Декураризация
- •Острое отравление фос
- •Неотложная помощь при интоксикации фос:
- •Лекция 16
- •Местное действие на глаз
- •Резорбтивное действие Влияние на цнс
- •Синтетические м-холиноблокаторы
- •Применение м-холиноблокаторов Потенцированный наркоз
- •Вестибулярные расстройства
- •Аритмии
- •Хроническая обструктивная болезнь легких
- •Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Спазм гладкой мускулатуры
- •Острое отравление атропином
- •Лекция 17 ганглиоблокаторы
- •Эффекты блокады симпатических ганглиев Ортостатическая гипотензия
- •Эффекты блокады парасимпатических ганглиев Тахикардия
- •Расслабление гладких мышц бронхов, кишечника, желчевыводящих и мочевыводящих путей
- •Снижение секреторной функции потовых, слезных, слюнных, бронхиальных желез и секреции желудочного сока
- •Лекция 18
- •Деполяризующие миорелаксанты (лептокураре)
- •Применение миорелаксантов
- •Осложнения при применении миорелаксантов
- •Частота злокачественной гипертермии у детей — 1 случай на 15000 наблюдений, у взрослых — 1 на 100000.
- •Неодинаковая реакция структур цнс на действие общих анестетиков приводит к последовательному развитию стадий наркоза. Классические четыре стадии наркоза вызывает эфир:
- •Газовый наркоз
- •Лекция 20 неингаляционные наркозные средства
- •Лекция 21 спирт этиловый
- •Местное действие спирта этилового
- •Рефлекторное действие спирта этилового
- •Резорбтивное действие спирта этилового
- •Токсикокинетика спирта этилового
- •Влияние спирта этилового на цнс
- •Влияние спирта этилового на сердечно-сосудистую систему
- •Характеристика снотворных средств Производные бензодиазепина
- •Производные циклопирролона и имидазопиридина
- •Производные алифатического ряда
- •Производные этаноламина
- •Отравление снотворными средствами Острое отравление
- •Хроническое отравление
- •Лекция 23 противоэпилептические средства
- •Принципы лечения эпилепсии
- •Характеристика противоэпилептических средств Лекарственные средства, эффективные при тонико-клонических и парциальных припадках
- •Лекарственные средства, эффективные при абсансах
- •Лекарственные средства с широким противоэпилептическим спектром
- •Новые противоэпилептические средства
- •Лекция 24 фармакотерапия дегенеративных заболеваний цнс
- •Противопаркинсонические средства
- •Дофаминомиметики
- •Антагонисты nmda-рецепторов глутаминовой кислоты
- •Центральные м-холиноблокаторы
- •Лекарственные средства для лечения болезни альцгеймера
- •Нейропротекторы
- •Вазодилататоры
- •Противовоспалительные средства
- •Антиамилоидные стратегии терапии
- •Лекарственные средства для лечения хореи гентингтона
- •Лекарственные средства для лечения бокового амиотрофического склероза
- •Лекция 25 лекарственные средства для лечения мигрени
- •Лечение мигрени
- •Алкалоиды спорыньи
- •Селективные агонисты рецепторов серотонина
- •Лекция 26 седативные средства
- •Бромиды
- •Растительные седативные средства
- •Лекция 27 наркотические (опиоидные) анальгетики
- •Опиоидные рецепторы
- •Влияние на цнс Кора больших полушарий
- •Гипоталамус и железы внутренней секреции
- •Средний мозг
- •Продолговатый мозг Дыхательный центр
- •Центр блуждающего нерва
- •Влияние на органы с гладкой мускулатурой
- •Фармакокинетика
- •Острое отравление морфином
- •Хроническое отравление наркотическими анальгетиками
- •Лекция 28 ненаркотические анальгетики (нестероидные противовоспалительные средства)
- •Ингибирование молекул клеточной адгезии
- •Иммунотропное действие
- •В последнее время полагают, что ненаркотические анальгетики оказывают не только периферическое, но и центральное обезболивающее действие:
- •Жаропонижающее действие
- •Особенности действия и фармакокинетики препаратов
- •Лекция 29 психотропные средства. Нейролептики
- •1. Нейролептики (греч. Neuron - нерв,lepticos — способный воспринимать), илиАнтипсихотические средства
- •2. Транквилизаторы (лат. Tranquillium - спокойствие, покой), или анксиолитики(лат. Anxius - тревожный, полный боязни, охваченный страхом, греч. Lysis - растворение)
- •3. Антидепрессанты (греч. Anti- против, лат. Depressio— подавление)
- •5. Ноотропные средства (греч. Noos - душа, мысль, tropos - направление)
- •6. Нормотимические средства (соли лития)
- •Химическое строение
- •1. Производные фенотиазина
- •2. Производные тиоксантена
- •3. Производные бутирофенона
- •4. Производные замещенного бензамида
- •Психоседативное действие
- •Влияние на вегетативные функции Гипотермическое действие
- •Противорвотное действие
- •Ортостатическая гипотензия
- •Влияние на сердечную деятельность
- •Изменение секреции гормонов
- •Блокада м-холинорецепторов
- •Влияние на моторику
- •1. Производные фенотиазина с аминоалкильным радикалом
- •2. Производные фенотиазина с пиперидиновым радикалом
- •3. Производные тиоксантена
- •4. Производное бутирофенона
- •Антипсихотические нейролептики — дофаминоблокаторы
- •1. Производные фенотиазина с пиперазиновым радикалом
- •2. Производное бутирофенона
- •3. Производные замещенного бензамида сулыпирид
- •Атипичные нейролептики
- •Лекция 30
- •Психоседативное влияние
- •Активирующее влияние
- •Нейровегетотропное действие
- •Особенности действия, применение, фармакокинетика и побочные эффекты
- •Лекция 31 антидепрессанты
- •Ингибиторы нейронального захвата моноаминов
- •Неизбирательные блокаторы нейронального захвата
- •Избирательные блокаторы нейронального захвата серотонина
- •Ингибиторы мао
- •Имао с необратимым действием
- •Атипичные антидепрессанты
- •Лекция 32 нормотимические средства (соли лития)
- •Лекция 33
- •Влияние на нейрофизиологические процессы Повышение бодрствования мозга
- •Повышение змоционально-мотивационного реагирования
- •Оживление движений
- •Влияние на психофизиологические процессы
- •Препараты психомоторных стимуляторов
- •Производные фенилалкиламина
- •Производные ксантина
- •Психостимуляторы-адаптогены
- •Эффекты, механизм действия и применение
- •Лекция 34 ноотропные средства. Актопротекторы ноотропные средства
- •Механизм действия
- •Ноотропные средства, имеющие структуру гамк, оказывают противогипоксический эффект, модифицируя биохимические реакции гамк-шунта.
- •Повышение синтеза и выделения нейромедиаторов
- •Применение и особенности действия препаратов
- •Актопротекторы
- •Камфора
- •Виды действия камфоры Местное действие
- •Рефлекторное действие
- •Резорбтивное действие
- •Этимизол
- •Стрихнин
- •Фармакодинамика сердечных гликозидов в терапевтических дозах Влияние на сердце
- •Положительное инотропное (кардиотоническое, систолическое) действие
- •Влияние на электролитный обмен миокарда
- •Отрицательное дромотропное действие
- •Влияние на гемодинамику
- •Мочегонное действие
- •Фармакокинетика
- •Неполярные липофильные сердечные гликозиды
- •Сердечные гликозиды промежуточной полярности и липофильности
- •Полярные водорастворимые сердечные гликозиды
- •Лекция 37
- •Принципы назначения
- •Кардиальные симптомы
- •Внекардиальные симптомы
- •Диспепсические нарушения:
- •Лечение отравления
- •Нестероидные кардиотонические средства
- •Патогенез аритмий
- •Нарушение импульсообразования
- •Круговая волна возбуждения
- •Классификация противоаритмических средств
- •Iкласс - блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства)
- •IAкласс — блокаторы натриевых каналов, удлиняющие эрп
- •IBкласс — блокаторы натриевых каналов, укорачивающие эрп
- •Iс класс — блокаторы натриевых каналов, имеющие различное влияние на эрп
- •Лекция 39 противоаритмические средства (препараты II — V классов)
- •Iiкласс -β-адреноблокаторы
- •Средства с мембраностабилизирующим действием:
- •Средства с внутренней адреномиметической активностью:
- •Кардиоселективные средства:
- •Iiiкласс - блокаторы калиевых каналов, удлиняющие эрп
- •Vкласс - брадикардические средства
- •В нисходящем колене петли нефронареабсорбируется вода по осмотическому градиенту в гиперосмотический мозговой слой почки. Первичная моча становится гиперосмотической.
- •В реабсорбции ионов в дистальных извитых канальцах участвуют гормоны:
- •Типы транспорта веществ в почках
- •1. Пассивная диффузия
- •2. Активная диффузия в базальной мембране нефроцитов
- •Классификация По характеру мочегонного эффекта:
- •По локализации мочегонного действия в нефроне:
- •По силе мочегонного действия
- •Диуретики, повышающие фильтрацию в клубочках Диметилксантины
- •Диуретики. Тормозящие реабсорбцию в проксимальных извитых канальцах Ингибиторы карбоангидразы
- •Диуретики, тормозящие реабсорбцию в петле нефрона Осмотические диуретики
- •Лекция 41 мочегонные средства (сильнодействующие диуретики, тиазиды, тиазидоподобные и калийсберегающие диуретики) диуретики, тормозящие реабсорбцию в петле нефрона
- •Диуретики, тормозящие реабсорбцию в дистальных извитых канальцах
- •Гидрохлортиазид, стимулируя секрецию ренина → образование ангиотензина II→ секрецию альдостерона, не вызывает обратное развитие гипертрофии левого желудочка.
- •Антагонисты альдостерона
- •Блокаторы натриевых каналов
- •Лекция 42 вазопрессин
- •Физиология вазопрессина
- •Заболевания, вызванные нарушением функций вазопрессина
- •Лекция 43 противоподагрические средства
- •Лекция 44 антиангиналыные средства (нитраты, молсидомин, блокаторы кальциевых каналов)
- •Нитраты
- •Молсидомин
- •Блокаторы кальциевых каналов
- •Средства метаболической терапии
- •Классификация
- •Агонисты имидазолиновых i1-рецепторов
- •Центральные 2-адреномиметики
- •Лекция 46 антигипертензивные средства (продолжение) вазодилататоры
- •Блокаторы кальциевых каналов
- •Активаторы калиевых каналов
- •Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- •Эффекты иапф, связанные с подавлением активности плазменной рас:
- •Эффекты иапф, связанные с подавлением активности тканевой рас:
- •Блокаторы рецепторов ангиотензина II
- •Ингибиторы вазопептидазы
- •Характеристика липопротеинов
- •Статины
- •Секвестранты желчных кислот
- •Кислота никотиновая
- •Фибраты
- •РазделVi
- •Лекарственные средства, влияющие на систему крови
- •Лекция 49
- •Антиагреганты
- •Блокаторы рецепторов на тромбоцитах
- •Лекция 50 антикоагулянты
- •Антикоагулянты прямого действия (ингибиторы тромбина)
- •Гепарин обладает противоатеросклеротическими свойствами:
- •Антикоагулянты непрямого действия
- •Лекция 51 лекарственные средства, влияющие на фибринолиз стимуляторы фибринолиза (тромболитические средства)
- •Фибриннеспецифические тромболитические средства
- •Активаторы плазминогена
- •Фибринспецифические тромболитические средства — активаторы плазминогена
- •Ланотеплаза — делеционный мутант ретеплазы с дополнительной заменой аминокислот.
- •Ингибиторы фибринолиза
- •Лекция 52 стимуляторы эритропоэза для лечения макроцитарной анемии (витаминb12, кислота фолиевая) витамин b12
- •Шоу вскоре выздоровел и вернулся к творческой деятельности [Хьюз э. Бернард Шоу (серия биографий «Жизнь замечательных людей») — м., 1968].
- •Фармакокинетика
- •Механизм действия, применение, побочные эффекты
- •Профилактическое применение витамина в12 оправдано у строгих вегетарианцев, при удалении желудка, синдроме мальабсорбции. Инъекции необходимы один раз в месяц.
- •Кислота фолиевая
- •Фармакокинетика
- •Механизм действия, применение
- •В медицинской практике используют синтетический препарат кислоты фолиевой для приема внутрь. Она входит также в состав многих поливитаминных средств.
- •Терапия препаратами железа
- •Препараты железа для приема внутрь
- •Токсическое действие препаратов железа
- •Отравление препаратами железа
- •Известны следующие гемопоэтические факторы: эритропоэтин (еро)
- •Фактор стволовых клеток (skf)
- •Интерлейкины-1-12
- •Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (gm-csf)
- •Факторы роста миелоидных клеток
- •Лекция 54 фармакологическая несовместимость
- •Фармакокинетическая несовместимость
- •Несовместимость при всасывании
- •1. Изменение рН среды, из которой происходит всасывание:
- •2. Изменение интенсивности перистальтики кишечника:
- •3. Образование нерастворимых, не всасывающихся комплексов лекарственных средств:
- •4. Изменение функции гликопротеина р26:
- •2. Изменение проницаемости клеточных мембран:
- •3. Расширение области распространения лекарственных средств в органе.
- •Несовместимость при биотрансформации
- •Несовместимость при экскреции
- •Фармакодинамическая несовместимость
- •Несовместимость вследствие синергизма
- •1. Превращение терапевтических эффектов в токсические, превышение предела работоспособности клеток и органов:
- •2. Извращение фармакологических эффектов:
- •3. Усиление побочных эффектов лекарственных средств:
- •Несовместимость вследствие физиологического антагонизма лекарственных средств:
Особенности действия и фармакокинетики препаратов
КИСЛОТА АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ хорошо всасывается из желудка. В кислой среде преобладают ее нейтральные липофильные молекулы, способные поступать в кровь простой диффузией. Биодоступность
кислоты ацетилсалициловой уменьшается при недостаточной кислотности желудочного сока, например, в случае назначения антацидов. В эпителии желудка при рН=7,4 кислота ацетилсалициловая диссоциирует на ионы и длительно задерживается. 50 % дозы инактивируется при первом прохождении через печень (пресистемная элиминация). В крови свободная фракция находится в виде ионов. При ацидозе возрастает количество нейтральных молекул кислоты ацетилсалициловой, увеличивается ее транспорт в ткани, в том числе в головной мозг. Кислота ацетилсалициловая не утрачивает активность в комплексе с альбуминами крови (связанная фракция составляет 50 — 70%), вытесняет из связи с белками трийодтиронин, тироксин, билирубин, мочевую кислоту, а также ксенобиотики — дифенин, антибиотики группы пенициллина, сульфинпиразон, другие НПВС. Под влиянием кислоты ацетилсалициловой происходит ацетилирование ДНК, альбумина, гормонов и гемоглобина.
Кислота ацетилсалициловая быстро деацетилируется в салициловую кислоту эстеразами плазмы крови, эритроцитов и печени. При приеме внутрь 0,65 г кислоты ацетилсалициловой через 30 мин только 27% дозы находится в крови в ацетилированной форме. Метаболизм салициловой кислоты протекает в эндоплазматическом ретикулуме и митохондриях клеток печени. Образуются конъюгаты с глицином (салицилуровая кислота) и глюкуроновой кислотой. Небольшое количество окисляется в гентизиновую (2,5-диоксибензойную) кислоту.
При щелочной реакции мочи ацетилсалициловая и салициловая кислоты диссоциируют на ионы, что снижает их реабсорбцию в почечных канальцах. При рН мочи 8,0 клиренс салицилатов повышается в 4 раза по сравнению с клиренсом при рН=6,0. Период полуэлиминации кислоты ацетилсалициловой составляет 15 мин, салициловой кислоты — 2 — 12 ч в зависимости от дозы.
Кислота ацетилсалициловая не только ацетилирует активный центр ЦОГ-2, но и обладает нетрадиционным механизмами противовоспалительного действия — тормозит транскрипцию гена ЦОГ-2, повышает синтез мощного противовоспалительного агента аденозина; увеличивает стабильность липопротеинов низкой плотности и продукцию ферритина. Она возбуждает дыхательный центр, повышает потребление кислорода и выделение углекислого газа клетками (дыхательный алкалоз), разобщает окислительное фосфорилирование (особенно в скелетных мышцах). Вызывает гипогликемию, уменьшает агрегацию тромбоцитов, проявляет свойства антикоагулянта как антагонист витамина К. В дозах 1 — 2 г/день тормозит секрецию мочевой кислоты в почечных канальцах, в дозах 2 — 3 г/день не изменяет выведение мочевой кислоты, в дозах 5 — 6 г/день оказывает урикозурическое действие.
Препарат для введения в вену и мышцы «Аспизол» представляет собой DL-лизин-моно (ацетилсалицилат).
Другие НПВС хорошо всасываются из пищеварительного тракта, 90 — 99% их дозы находится в крови в связанной с альбуминами форме. Метаболиты и неизмененные вещества экскретируются почками и в меньшей степени выводятся с желчью.
Период полуэлиминации препаратов может существенно отличаться в синовиальной жидкости и плазме крови. Концентрация длительнодействующих НПВС в синовиальной жидкости коррелирует с концентрацией в крови, концентрация средств с коротким эффектом нарастает в синовиальной жидкости медленнее, чем в крови. Короткодействующие препараты длительно сохраняются в синовиальной жидности, поэтому их двукратный прием так же эффективен, как многократный.
БУТАДИОНможет вытеснять из связи с белками кислоту ацетилсалициловую, индометацин, антикоагулянты непрямого действия, сульфаниламиды, препараты пенициллина. Это имеет как нежелательные (геморрагии), так и положительные (усиление противовоспалительной и антибактериальной активности) последствия. При окислении бутадиона образуется вещество с выраженным противовоспалительным эффектом, самостоятельно используемое в медицине под названиемОКСИФЕНИЛБУТАЗОН.
Бутадиен является сильным антиагрегантом и антикоагулянтом, увеличивает выделение из организма мочевой кислоты, проявляет слабые анаболические и спазмолитические свойства.
ИНДОМЕТАЦИНбыстро подвергается биотрансформации в неактивные метаболиты (О-деметилирование,N-деметилирование, конъюгация с глюкуроновой кислотой). Обладает коротким действием (4 — 6 ч). Противовоспалительный эффект удлиняется при назначении в суппозиториях. Препарат накапливается в синовиальной жидкости.
В настоящее время из-за высокой токсичности индометацин рекомендуют применять только для купирования острого приступа подагры и лечения серо-негативной спондилоартропатии у молодых людей, не отягощенных факторами риска (язвенный анамнез у больного или членов его семьи, полипрагмазия, злоупотребление алкоголем, кофе).
СУЛИНДАКдействует длительнее индометацина (12 — 18 ч),так как один из его метаболитов — сульфид — оказывает выраженное противовоспалительное влияние.
ДИКЛОФЕНАК, АЦЕКЛОФЕНАК, ИБУПРОФЕН, НАПРОКСЕН, КЕТОПРОФЕНиФЛУРБИПРОФЕНсоздают высокую концентрацию в синовиальной жидкости. Элиминируются в виде конъюгатов с глюкуроновой кислотой. Диклофенак, ацеклофенак, ибупрофен и флурбипрофен предварительно превращаются в гидроксилированные производные при участии цитохромаР-450 (изофермент 2C), напроксен подвергаетсяN-деметилированию. Диклофенак, ацеклофенак, ибупрофен и кетопрофен действуют непродолжительно, напроксен оказывает длительное противовоспалительное действие. Препарат с выраженным обезболивающим эффектом кетопрофен можно вводить в мышцы, применять местно в форме геля (препарат «ФАСТУМ»). Ацеклофенак оказывает хондропротективное влияние: стимулирует синтез антагонистов интерлейкина-1 в хондроцитах, подавляет образование ПГЕ2и металлопротеиназ в синовиальной оболочке суставов, повышает продукцию протеогликанов для хрящевого матрикса.
ПИРОКСИКАМвсасывается уже в полости рта. Накапливается в синовиальной жидкости. Подвергается гидроксилированию изоферментом1С цитохромаР-450. Продукты окисления связываются с глюкуроновой кислотой. Активная концентрация пироксикама сохраняется в крови в течение 2 сут. Гель пироксикама «ФИНАЛГЕЛЬ» применяют местно.
ЛОРНОКСИКАМокисляется в печени в неактивный метаболит, который выводится с мочой (30%) и желчью (70%).
МЕЛОКСИКАМсоздает концентрацию в синовиальной жидкости, равную 50% от концентрации в крови, действует на протяжении суток. Преобразуется в неактивные метаболиты. Фармакокинетика мелоксикама не изменяется при заболеваниях печени и почек.
НИМЕСУЛИД подавляет иммунную стимуляцию тромбоксана В2в легочной ткани, иммунную и неиммунную секрецию гистамина, тормозит продукцию брадикинина и фактора некроза опухоли-, оказывает выраженное антиоксидантное и хондропротективное влияние. Снижение нимесулидом продукции свободных радикалов вызывает ингибирование каспазы-3, принимающей участие в апоптозе хондроцитов. Этот препарат подвергается интенсивному метаболизму в печени. Продукт его биотрансформации (25% дозы) 4-гидроксинимесулид, обладающий выраженной противовоспалительной активностью, подвергается ацетилированию и глюкуронированию. При дисменорее нимесулид, снижая в четыре раза синтез ПГF2a, создает возможность безболезненных циклических сокращений матки. Он также эффективен у больных урогенитальной патологией (эпидидимит, цистит, уретрит, простатит, пиелонефрит) и при заболеваниях в оториноларингологии.
НАБУМЕТОНпредставляет собой слабое основание, 35 % его дозы превращается в активный метаболит — 6-метокси-2-нафтилуксусную кислоту.
ЦЕЛЕКОКСИБсоздает концентрацию в крови, в пять раз превышающую необходимый терапевтический уровень, преобразуется цитохромомР-4502С9 в неактивные метаболиты.
ПАРАЦЕТАМОЛ в печени образует конъюгаты с глюкуроновой (60% дозы) и серной (35%) кислотами. Только 5% дозы парацетамола окисляется изофеР-ментами цитохромаР-4501А2, 2Е1, ЗА4 с образованием свободных радикалов и электрофильных метаболитов. Эти продукты обезвреживаются конъюгацией с восстановленным глутатионом. При поступлении в организм парацетамола в токсической дозе (10 — 15 г) функция систем конъюгации оказывается недостаточной, поэтому значительная часть молекул преобразуется в токсические вещества, которые инициируют перекисное окисление липидов и ковалентно связываются с биомакромолекулами гепатоцитов. Развивается центролобулярный некроз. Клинически он протекает в виде печеночной недостаточности (ацидоз, энцефалопатия, отек мозга, кровотечения). В самых тяжелых случаях присоединяются почечная недостаточность, сепсис. Специфический антидот при отравлении парацетамолом — химический антагонистN-ацетилцистеин. Может понадобиться пересадка печени. У детей в возрасте до 12 лет система цитохромаР-450 функционирует не в полной мере, преобладает конъюгация парацетамола с серной кислотой.
КЕТОРОЛАКв отличие от других НПВС не вступает в реакции метаболической трансформации. 60% его дозы элиминируется с мочой в неизмененном виде, остальное количество выводится в форме глюкуронидов.
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ
Наиболее частым осложнением противовоспалительной терапии является повреждение желудочно-кишечного тракта. НПВС снижают аппетит, вызывают изжогу, тошноту, эпигастральную боль, диарею, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ульцерогенное действие).
При эндоскопическом обследовании больных артритом, получающих НПВС, язвенные поражения встречаются в три — пять раз чаще, чем у здоровых людей, примерно у 20 — 40 % пациентов. Четкая связь между субъективными (симптоматическими) побочными эффектами и эндоскопически выявляемыми язвами отсутствует.
Длительное бесконтрольное применение НПВС служит причиной 20 — 60 % госпитализаций по поводу желудочных кровотечений и перфорации пептической язвы, 5 — 10% больных погибают от этих осложнений. 50 % всех острых желудочно-кишечных кровотечений связаны с приемом НПВС, из них 84 % обусловлены безрецептурными препаратами. Кислота ацетилсалициловая в суточной дозе 4 — 5 г вызывает потерю 3 — 8 мл крови с калом ежедневно (в норме — 0,6 мл).
Факторы риска эрозивно-язвенных поражений при лечении НПВС — пожилой возраст пациентов (частота госпитализации в четыре раза выше, чем у молодых людей), наличие язвенной болезни в анамнезе, заболевания сердечно-сосудистой системы, низкая физическая активность, прием глюкокортикоидов, блокаторов кальциевых каналов, антикоагулянтов и антиагрегантов.
Механизм ульцерогенного эффекта НПВС обусловлен двумя независимыми механизмами — местным повреждением слизистой оболочки желудка и системным истощением цитопротективных ПГ. НПВС как слабые кислоты присутствуют в кислой среде желудочного сока в виде липофильных нейтральных молекул. Они медленно диффундируют в эпителий желудка и накапливаются в нейтральной среде цитоплазмы. Способствуют дезорганизации желудочного сурфактанта, нарушают состав фосфолипидов, гликолипидов и гликопротеинов эпителиальных клеток, разобщают окислительное фосфорилирование. Индометацин стимулирует карбоангидразный механизм секреции соляной кислоты, вызывает гибель эпителия.
Еще большее значение в механизме ульцерогенеза имеет ингибирование ЦОГ-1 с уменьшением синтеза ПГ и простациклина, которые выполняют гастропротективную функцию. Снижение содержания ПГ в слизистой оболочке желудка сопровождается ростом кислотности и переваривающей способности желудочного сока, нарушением биоэнергетики, дефицитом цАМФ в эпителиальных клетках, ухудшением кровообращения и микроциркуляции, снижением регенераторного потенциала, ингибированием секреции бикарбонатов и нейтральных гликозамино-гликанов желудочной слизи. При дефиците ПГ повышается проницаемость мембраны лизосом, накапливается лейкотриен В4, вызывающий лейкоцитарную инфильтрацию язвенного дефекта.
Таблица 45. Рекомендации по ведению больных с поражением желудочно-кишечного тракта, вызванного НПВС
Клинические проявления |
Рекомендации |
Симптоматические побочные эффекты |
Антагонисты Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин, низатидин) или ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол) |
Активная язва при возможности отменить НПВС |
Антагонисты Н2-рецепторов гистамина или ингибиторы протонного насоса |
Активная язва при невозможности отменить НПВС |
Ингибиторы протонного насоса |
Профилактика |
Отменить НПВС, использовать другие препараты (преднизолон в низких дозах, парацетамол, трамадол) Мизопростол или ингибиторы протонного насоса, или ингибиторы ЦОГ-2 |
Инфекция Helicobacter pylori |
Эрадикация только у пациентов с язвенным анамнезом |
Сильным ульцерогенным влиянием обладают кеторолак, пироксикам, лорноксикам, индометацин, бутадион, кислота ацетилсалициловая (аспириновые язвы желудка), кислота тиапрофеновая. Слабое повреждающее действие оказывают сулиндак, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, напроксен, флурбипрофен. Наиболее безопасные препараты — ингибиторы ЦОГ-2 ацеклофенак, мелоксикам, нимесулид (тормозит продукцию лейкотриена В4), набуметон, целекоксиб, хотя и они могут повреждать слизистую оболочку желудка.
Для проявления ульцерогенного действия кислоты ацетилсалициловой большое значение имеет степень измельчения препарата. Плохо растворимые таблетки оказывают длительное прижигающее действие на слизистую оболочку желудка. Менее опасны растворимые «шипучие» таблетки, микрокапсулированные таблетки с медленным высвобождением и таблетки с кишечнорастворимым покрытием.
С целью профилактики и коррекции ульцерогенного эффекта НПВС применяют антагонисты Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонного насоса, препараты ПГ (мизопростол) (табл. 45). Выпускаются комбинированные препараты АСАМИ (кислота ацетилсалициловая + сукральфат) и АРТРОТЕК (диклофенак + мизопростол).
Избирательные ингибиторы ЦОГ-2, реже других НПВС вызывающие гастроинтестинальные события, могут становиться причиной инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. Такие препараты нарушают катализируемый ЦОГ-2 синтез антиагрегантного простациклина, что позволяет реализоваться эффектам тромбоксана, нарушают метаболизм простаноидов в почках с последующей задержкой электролитов и воды. Наибольшей токсичностью для сердечно-сосудистой системы обладает самый избирательный ингибитор ЦОГ-2 — рофекоксиб. В настоящее время его применение в медицинской практике не рекомендуется.
Серьезное осложнение терапии НПВС — кровотечения, обусловленные антиагрегантным и противосвертывающим действием. При приеме кислоты ацетилсалициловой, бутадиона, индометацина, кислоты тиапрофеновой возможны носовые, легочные, желудочные, кишечные, маточные кровотечения. Менее опасны в этом плане производные фенилалкановых кислот, оксикама, парацетамол и избирательные ингибиторы ЦОГ-2. Опасность геморрагии выше у больных гемофилией, геморрагическим диатезом, авитаминозом К.
Гематологические нарушения аутоиммунной природы (лейкопения до агранулоцитоза, апластическая анемия, тромбоцитопения, панцитопения) возникают при терапии бутадионом и индометацином (1 случай на 10 000 — 20 000). Агранулоцитоз появляется как острая реакция в начале лечения, апластическая анемия развивается исподволь, при продолжительной терапии — у женщин пожилого возраста. Кислота ацетилсалициловая при дефекте глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах может вызывать гемолиз.
При терапии НПВС у 10 — 30 % больных возникает бронхоспазм (аспирин-индуцированное респираторное заболевание). Его частота возрастает при атопической бронхиальной астме и аллергическом фоне. Приступы удушья сочетаются с непереносимостью НПВС и полипозным риносинуситом. Пациенты с аспирин-индуцированным респираторным заболеванием часто поступают в реанимационное отделение по поводу астматического статуса, остановки дыхания и шока. Патогенез аспирин-индуцированного респираторного заболевания связывают с шунтированием метаболизма арахидоновой кислоты в сторону большего образования лейкотриенов. НПВС, подавляя синтез ПГ в циклоксигеназном каскаде арахидоновой кислоты, способствуют переходу последней на липоксигеназный путь метаболизма. Как известно, под влиянием липоксигеназы арахидоновая кислота преобразуется в лейкотриены С4, D4, и E4, вызывающие бронхоспазм, избыточное
выделение бронхиальной слизи, отек и клеточную инфильтрацию слизистой оболочки бронхов (см. рис. 6). Для лечения аспирин-индуцированного респираторного заболевания проводят десенсибилизацию кислотой ацетилсалициловой в нарастающих дозах, назначают антагонисты рецепторов лейкотриенов — зафирлукаст (аколат), монтелукаст (сингуляр). Ингибиторы ЦОГ-2 не обладают перекрестной реактивностью с кислотой ацетилсалициловой в отношении бронхоспазма. У 8 — 10 % больных лечение кислотой ацетилсалициловой создает опасность некардиогенного отека легких.
НПВС, подавляя синтез ПГЕ2 и простациклина, в том числе их продукцию при участии ЦОГ-2, могут ухудшать почечный кровоток, фильтрацию, повышать секрецию вазопрессина (антидиуретический гормон) и альдостерона. Нормально функционирующие почки справляются с недостатком ПГ. Как правило, нефротоксическое действие НПВС развивается при циррозе печени с асцитом, алкоголизме, заболеваниях почек, гипонатриемии и гиповолемии (лечение мочегонными средствами), сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, у людей пожилого возраста.
Наиболее частое нефротоксическое осложнение — задержка натрия и воды с развитием отеков и ростом АД. В тяжелых случаях присоединяется острая почечная недостаточность. У 1 — 2 больных из 10000, принимающих НПВС, возникает интерстициальный нефрит. При длительном лечении индометацином, ибупрофеном и комбинированными препаратами появляется опасность хронического поражения почек, получившего название анальгетическая нефропатия. Для этой патологии характерны прогрессирующее клиническое течение, двусторонняя атрофия почек, некроз и кальцификация почечных сосочков, инфекции и опухоли мочевыводящих путей. Бутадион вследствие урикозурического действия вызывает кристаллизацию мочевой кислоты в почечных канальцах.
Гепатотоксичностью обладают парацетамол, кислота ацетилсалициловая, бутадион, индометацин, кеторолак, сулиндак, диклофенак, кислота тиапрофеновая. Парацетамол при участии цитохрома P-450 преобразуется в свободные радикалы, инициирующие в печени перекисное окисление липидов с развитием центролобулярных некрозов.
Установлена связь между приемом кислоты ацетилсалициловой детьми с вирусными инфекциями (грипп, ветряная оспа) и возникновением у них синдрома Рейе — острой энцефалопатии в сочетании с жировой дистрофией печени и других внутренних органов. Это осложнение впервые было описано в 1963 г. австралийским врачом Р. Рейе. Чаще страдают дети в возрасте от 4 до 16 лет. Известны редкие случаи заболевания у взрослых. Частота синдрома Рейе в настоящее время составляет 0,1 случай на 100 000 детей. Синдром Рейе появляется через 3 — 7 дней после начала вирусной инфекции. Его прогрессирование может спонтанно останавливаться на любой стадии с выздоровлением через 5 — 10 дней, однако без лечения в 30 — 70 % случаев синдром Рейе заканчивается летальным исходом. В патогенезе основное значение имеет повреждение митохондрий печени под влиянием кислоты ацетилсалициловой и вирусных антигенов. Возникает дефицит карнитина с нарушением β-окисления длинноцепочечных и среднецепочечных жирных кислот, ухудшается утилизация аммиака в составе мочевины. Жирные кислоты и аммиак оказывают токсическое действие, особенно страдает головной мозг. Следует избегать назначения кислоты ацетилсалициловой в качестве жаропонижающего средства детям при острых вирусных инфекциях.
Психические и неврологические расстройства наблюдаются в 1 % случаев, чаще при лечении кислотой ацетилсалициловой, индометацином и кеторолаком. Для «салицилизма» характерны головокружение, шум в ушах, снижение слуха и зрения, головная боль, одышка, психоз, судороги, коллапс, дегидратация, дыхательный алкалоз в сочетании с метаболическим ацидозом. Головокружение и глухота обусловлены ростом давления в лабиринте, повреждением клеток улитки и спазмом микрососудов внутреннего уха.
Индометацин может вызывать головную боль, головокружение, сонливость, спутанность сознания и мыслей, депрессию и судороги (эти осложнения не характерны для терапии сулиндаком). Кеторолак участи больных вызывает головную боль, головокружение, нервозность, бессонницу, эйфорию или депрессию, парестезию, миалгию. При лечении кислотой тиапрофеновой возможны шум в ушах и головокружение. Ибупрофен в больших дозах иногда вызывает токсическую амблиопию.
Наконец, НПВС замедляют заживление переломов, провоцируют у чувствительных пациентов фотодерматоз и аллергические реакции в виде различных сыпей, отека Квинке, токсического эпидермального некролиза (синдром Лайелла), диффузной интерстициальной пневмонии.
НПВС, включая избирательные ингибиторы ЦОГ-2, противопоказаны при язвенной болезни, бронхиальной астме, наклонности к кровотечению, почечной недостаточности, заболеваниях печени, аллергии. При приеме во время беременности они создают опасность раннего закрытия артериального протока, хромосомных аберраций и кровотечения у плода. На период лечения следует прекратить грудное вскармливание.
Кроме того, индометацин не применяют при эпилепсии, паркинсонизме, психических расстройствах; индометацин и бутадион — при нарушении кроветворения, сердечной недостаточности; ибупрофен — при патологии зрительного нерва; избирательные ингибиторы ЦОГ-2 — при заболеваниях сердца и артериальной гипертензии.
Применение амидопирина (пирамидон) запрещено во многих странах в связи с опасностью появления канцерогенных продуктов при взаимодействии с нитрозаминами кишечника.