Противопаркинсонические средства

Противопаркинсонические средства применяют для лечения болезни Паркинсона (дрожательный паралич) и симптоматического паркинсонизма.

Идиопатическая болезнь Паркинсона — хроническое неуклонно прогрессирующее заболевание пожилых людей, при котором избирательно

поражаются дофаминергические нейроны черной субстанции среднего мозга. Впервые она была описана в 1817 г. английским врачом Джеймсом Паркинсоном (1755 — 1824) в книге «Эссе о дрожательном параличе». В 1880-е гг. французский невролог Пьер Мари Шарко (1853 — 1940), подробно изучив дрожательный паралич, предложил называть его «болезнь Паркинсона». С лечебной целью Шарко рекомендовал использовать препараты красавки.

Число людей, страдающих болезнью Паркинсона, составляет 1 % среди взрослого населения в возрасте до 60 лет, 5 — 10 % — в группе 60 — 80-летних. Чаще болеют мужчины. Встречаются семейные случаи заболевания (аутосомно-доминантное наследование).

В этиологии симптоматического паркинсонизма имеют значение нейроинфекции, атеросклероз мозговых сосудов, инсульт, травмы мозга, интоксикации. Лекарственный паркинсонизм появляется в пределах трех месяцев от начала приема лекарственных средств, ослабляющих действие дофамина. Метилдопа и резерпин истощают ресурсы дофамина в полосатом теле, нейролептики и метоклопрамид блокируют рецепторы дофамина.

Патогенез паркинсонических расстройств обусловлен нарушением деятельности экстрапирамидной системы. Как известно, экстрапирамидная система выполняет миостатическую функцию, регулируя тонус различных групп скелетных мышц для осуществления плавных, точно соразмеренных во времени и пространстве произвольных движений. Она также осуществляет психорефлексы, выразительные мимические акты, участвует в выполнении автоматических, заученных движений (письмо, ходьба).

Центром экстрапирамидной системы является базальный ганглий полосатое тело (хвостатое ядро и скорлупа). В нем значительное представительство имеют холинергические нейроны, несущие пресинаптические D₂-рецепторы дофамина¹² и NMDA-рецепторы глутаминовой кислоты. При этом D₂-рецепторы тормозят выделение ацетилхолина, NMDA-pецепторы — повышают. Дофамин выделяется из окончаний аксонов дофаминергических нейронов, тела которых расположены в компактной части черной субстанции среднего мозга.

При болезни Паркинсона погибают 80 — 90 % дофаминергических нейронов черной субстанции среднего мозга. Дефицит дофамина в полосатом теле сопровождается повышенным выделением ацетилхолина.

В итоге ослабляется регулирующее влияние полосатого тела на двигательные центры коры больших полушарий.

В клинической картине заболевания преобладают следующие двигательные нарушения:

• экстрапирамидная ригидность (повышение тонуса скелетных мышц) с симптомом «зубчатого колеса»;

• олигокинезия (обеднение, заторможенность движений);

• тремор покоя (стереотипное, ритмическое дрожание головы и рук в покое, исчезающее во время сна);

• постуральная нестабильность (неустойчивость позы и падения в тяжелой стадии болезни).

Мышление больных замедлено, речь вялая, монотонная, голос глухой. Типичны вегетативные нарушения — слюнотечение, сальность кожи, потливость. Больные становятся раздражительными, плаксивыми, описаны случаи тяжелой депрессии и деменции с бытовой и социальной дезадаптацией. Без лечения болезнь Паркинсона прогрессирует в течение 5 — 10 лет и может заканчиваться летальным исходом от осложнений неподвижности — аспирационной пневмонии и эмболии легочной артерии. Прогноз хуже у больных с акинето-ригидным синдромом, чем у пациентов, страдающих от тремора.

Лечение болезни Паркинсона направлено на приостановление нейродегенеративных нарушений (нейропротективная терапия) и нормализацию дисбаланса нейромедиаторов (симптоматическая терапия). Основные принципы симптоматической терапии следующие:

• уменьшение выделения ацетилхолина в полосатом теле с помощью дофаминомиметиков различного механизма действия (дофамин не применяют, так как он не проникает в ЦНС);

• уменьшение освобождения ацетилхолина с помощью блокаторов NMDA-рецепторов глутаминовой кислоты;

• ослабление эффектов ацетилхолина с помощью центральных М-холиноблокаторов.

Условием начала лечения являются не первые симптомы заболевания, а бытовая и трудовая дезадаптация больного. В начале заболевания проводят монотерапию. Если возраст пациента менее 50 лет и у него отсутствуют когнитивные расстройства, в качестве начальной терапии выбирают либо агонист рецепторов дофамина, либо амантадин или М-холиноблокатор. Больным старше 70 лет, когда ожидаемая продолжительность жизни небольшая и наблюдаются когнитивные расстройства, сразу назначают препараты леводопы в субэффективной дозе с последующим ее повышением в течение 1 — 1,5 мес. Лечение проводят длительно, иногда в течение всей жизни. В случае снижения эффективности монотерапии прибегают к комбинированному назначению не более трех препаратов. Противопаркинсонические средства добавляют последовательно, тщательно оценивая их эффективность и безопасность.

Адекватная медикаментозная терапия позволяет больным активно продолжать работу и не чувствовать себя в социальной изоляции.