Средства метаболической терапии

Известным средством метаболической кардиопротективной терапии является производное пиперазина ТРИМЕТАЗИДИН (ПРЕДУКТАЛ) В кардиомиоцитах он ингибирует митохондриальный ферментβ-окисления жирных кислот — ацетилкоэнзимА ацетилтрансферазу (тиолаза) Это способствует переключению энергопродукции отβ-окисления жирных кислот на окисление глюкозы В итоге значительно снижается потребность сердца в кислороде, лучше используется остаточный кислород, растет образование АТФ и креатинфосфата При ишемии триметазидин задерживает активацию анаэробного гликолиза, позволяя сердцу

работать так, как будто кислорода достаточно; ликвидирует внутриклеточный ацидоз и проявляет свойства антиоксиданта. Препарат повышает в плазме крови активность глутатионпероксидазы, препятствующей перекисному окислению липидов в составе липопротеинов. Важно, что триметазидин не оказывает прямые гемодинамические эффекты, но увеличивает общую работоспособность сердца и длительность нагрузки.

Биодоступность триметазидина составляет около 90%, с альбуминами и -гликопротеином крови связано 16% дозы. Препарат преобразуется в восемь неактивных метаболитов, 62% дозы выводится почками в неизмененном виде. Период полуэлиминации триметазидина составляет 6 ч. Его стационарная концентрация в крови сохраняется в течение 24 ч.

Триметазидин назначают внутрь больным стабильной стенокардией напряжения, для лечения которых из-за низкого АД и низкой частоты сердечных сокращений нельзя использовать β-адреноблокаторы, верапамил и дилтиазем. Кроме того, триметазидин потенцирует антиангинальный и противоишемический эффектыβ-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов и нитратов. Доказана также клиническая эффективность триметазизина при постинфарктной сердечной недостаточности. Особую категорию кардиологических больных, которым необходимо назначать триметазидин, составляют пожилые люди и пациенты с сопутствующим сахарным диабетом. Триметазидин не оказывает терапевтического влияния при синдроме перенапряжения миокарда и климактерической миокардиодистрофии у женщин.

Триметазидин хорошо переносится больными. В редких случаях он вызывает тошноту, дискомфорт в области желудка, головную боль, головокружение и бессонницу.

Лекция 45

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА

Частота артериальной гипертензии среди населения России — 25 — 30 %. Большая часть (60 %) больных страдает мягкой артериальной гипертензией. Артериальную гипертензию рассматривают как один из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая инфаркт миокарда и мозговой инсульт. Доля летальности от сердечно-сосудистых заболеваний в общей летальности населения составляет 53,5 %, при этом 48,5 % обусловлено ишемической болезнью сердца и 35,2 % — церебро-васкулярной патологией. Риск осложнений увеличивается при гипертрофии левого желудочка, поражении почек и других органов-мишеней, курении, злоупотреблении алкоголем, абдоминальном ожирении, сопутствующих заболеваниях (стенокардия, сердечная недостаточность, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, высокое содержание С-реактивного белка в крови).

О наличии артериальной гипертензии информированы 57 % больных, из них лечением охвачено 17 %, а эффективная терапия проводится только у 8 % пациентов.

Системное АД зависит от сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления. На величину систолического АД преимущественное влияние оказывают ударный объем левого желудочка, максимальная скорость изгнания крови из него и эластичность аорты. Диастолическое АД обусловлено общим периферическим сосудистым сопротивлением и частотой сердечных сокращений. Пульсовое давление, рассчитанное как разница между систолическим и диастолическим АД, отражает эластичность магистральных артерий. Оно повышается при атеросклеротическом поражении артерий. Классификация АД представлена в табл. 66.

В группе больных артериальной гипертензией с низким и средним риском сердечно-сосудистых заболеваний лечение начинают с изменения образа жизни (отказ от курения, злоупотребления алкоголем, низкосолевая диета, регулярные физические упражнения на свежем воздухе, при ожирении — снижение массы тела не менее чем на 5 кг). Сроки наблюдения при низком риске составляют 6 — 12 мес, при среднем риске — 3 — 6 мес. В группе пациентов с высоким и очень высоком риском медикаментозное лечение начинают немедленно. У молодых людей АД необходимо снижать до 130/85 мм рт. ст., у пожилых — до 140/90 мм рт. ст. Некоторым категориям пациентов требуется еще более выраженное уменьшение АД. Например, при сахарном диабете его следует снижать до 130/80 мм рт. ст., при заболеваниях почек с протеинурией — до 125/75 мм рт. ст.

Таблица 66. Классификация АД

Класс АД	АД, мм рт. ст
	Систолическое	Диастолическое
Оптимальное АД	< 120	<80
Нормальное АД	120 — 129	80 — 84
Высокое нормальное АД	130 — 139	85 — 89
Артериальная гипертензия-
1 -я степень («мягкая») Подгруппа- пограничная	140 — 159 140 — 149	90 — 99 90 — 94
2-я степень («умеренная»)	160 — 179	100 — 109
3-я степень («тяжелая»)	≥180	2110
Изолированная систолическая гипертензия Подгруппа: пограничная	≥140 140 — 149	<90 <90

Примечание Если показатели систолического и диастолического АД находятся в разных классах, уровень АД у данного больного относят к более высокому классу; в России в диагнозе артериальной гипертензии отражают стадию заболевания: I стадия — отсутствуют изменения в органах-мишенях и ассоциированные клинические состояния, II стадия — развиваются одно или несколько изменений в органах-мишенях, III стадия — развиваются одно или несколько ассоциированных (сопутствующих) состояний

Лекарственная терапия считается оптимальной, если гипотензивное действие продолжается в течение суток, и сохраняется физиологический циркадный ритм АД. Важным критерием эффективности считают нормализацию утреннего АД, так как в утренние часы чаще возникают мозговой инсульт и инфаркт миокарда. В 8 ч утра гипотензивное действие препарата, принятого вечером, должно составлять не менее 50 % максимального.

Необходимо снижать как диастолическое, так и систолическое АД. Повышенное систолическое АД в 2 — 4 раза больше, чем диастолическое, создает риск мозгового инсульта, ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности. Еще более информативным показателем риска сердечно-сосудистых осложнений является увеличенное пульсовое давление.

Антигипертензивные средства назначают в малых дозах, затем на протяжении недель дозу титруют до эффективной. Широко используют комбинированную фармакотерапию с назначением препаратов, обладающих разным механизмом действия. Лечение проводят постоянно, без перерывов. После нормализации АД антигипертензивные средства принимают в поддерживающих дозах.

К антигипертензивным средствам «первого ряда» относят препараты, которые при длительном приеме:

• улучшают состояние органов-мишеней — вызывают регресс гипертрофии и фиброза левого желудочка, гипертрофии и гиперплазии гладких мышц артерий, уменьшают протеинурию и количество креатинина в крови;

• не угнетают ЦНС;

• не задерживают в организме ионы и воду;

• не нарушают обмен углеводов, липидов и мочевой кислоты;

• не провоцируют подъем АД после отмены («рикошетная» гипертензия).

Указанными достоинствами в разной степени обладают мочегонные средства, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы АТ₁-рецепторов ангиотензина II, а также ₁-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых I₁-рецепторов (табл. 67).

Известно, что осуществление двадцатилетней национальной программы борьбы с артериальной гипертензией в США привело к снижению летальности от инфаркта миокарда на 20 % и от инсульта на 40 %. Уменьшение АД лишь на 5 — 6 % сокращает число сердечно-сосудистых осложнений на 20 — 25%, мозговых инсультов — на 35-4