Лекция 25 лекарственные средства для лечения мигрени

Головная боль — самое распространенное недомогание и постоянная жалоба пациентов, которые лечатся у невролога. Чаще всего регистрируется головная боль напряжения, второе место по частоте принадлежит мигрени. Этим заболеванием страдают 10 — 20 % людей, женщины в два-три раза чаще мужчин. По данным мировой статистики, 75 — 80 % людей хотя бы один раз испытывали приступ мигрени. В США ежегодно теряется около 64 млн рабочих дней из-за заболевания мигренью.

Первое описание клинического течения мигрени можно найти в папирусе Эберса из Древнего Египта и клинописных табличках Вавилона (XVI — XV вв. до н.э.). Клавдий Гален (130 — 200), отметив односторонний характер головной боли при мигрени, ввел в медицину термин "hemicrania" (греч. hemi — составная часть слов, означающая половинный, односторонний, kranion — череп). Затем этот термин трансформировался римлянами в «emigranea», «migranea», «migrana».

Диагностические критерии мигрени следующие:

• приступы пульсирующей головной боли с односторонней локализацией;

• усиление головной боли при физической нагрузке и ходьбе, снижение активности пациентов;

• наличие хотя бы одного из симптомов — тошноты, рвоты, светобоязни или звукобоязни;

• длительность приступа от 4 до 72 ч;

• не менее 5 приступов, отвечающих перечисленным критериям.

Самая частая форма (80 % случаев) — мигрень без ауры (головная боль и рвота). При мигрени с аурой головной боли предшествует комплекс локальных неврологических расстройств (зрительные образы, выпадение полей зрения, преходящая слепота, утрата речи, парестезия, мышечная слабость). Интервал между аурой и приступом головной боли не превышает 1 ч.

Осложнениями мигрени являются мигренозный статус и мигренозный инсульт. Мигренозный статус — серия тяжелых, следующих друг за другом приступов, сопровождающихся многократной рвотой со светлыми промежутками не более 4 ч, или один тяжелый приступ в течение 72 ч. Риск инсульта у пациентов, страдающих мигренью без ауры, такой же, как в общей популяции. При мигрени с аурой ишемический инсульт возникает в 10 раз чаще, чем в популяции.

Аура обусловлена распространением волны деполяризации (депрессия Лео) от коры затылочной доли к теменной и височной долям в пределах одного полушария головного мозга. Скорость движения волны — 2 — 3 мм/мин. Потенциал действия нейронов и клеток нейроглии длится 1 — 2 с, затем наступает нейрональное молчание в течение нескольких минут. В распространении волны деполяризации участвуют NMDA-рецепторы глутаминовой кислоты.

Волна деполяризации вызывает спазм мозговых сосудов. Такое нарушение гемодинамики во время ауры получило название «распространяющаяся олигемия». Суживаются только пиальные артериолы на поверхности коры, не изменяется кровоток в крупных артериях. Региональный мозговой кровоток уменьшается на 20 — 25 %, не достигая уровня ишемии.

При приступе головной боли сосуды расширяются, возникает их атония. 80 % крови, протекающей по сонной артерии, попадает через открытые анастомозы в вены кожи головы, минуя капилляры головного мозга.

Источником головной боли могут быть сосуды твердой мозговой оболочки, иннервируемые тройничным нервом. Пептидные медиаторы его периваскулярных волокон — субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин-генсвязанный пептид — расширяют сосуды, повышают сосудистую проницаемость, усиливают агрегацию тромбоцитов, что вызывает транссудацию и нейрогенное воспаление твердой мозговой оболочки. Воспалительный отек раздражает ноцицептивные терминали афферентных волокон тройничного нерва. На стороне головной боли возбудимость тройничного нерва значительно повышается.

В развитии приступа мигренозной головной боли большую роль играет серотонинергическая система головного мозга. Она представлена многочисленными нейронами ядер центрального серого вещества, шва ствола и среднего мозга, а также широкой сетью аксонов, идущих в различные структуры головного и спинного мозга. Серотонинергическая система является одним из главных звеньев антиноцицептивной системы.

Во время ауры освобождающийся из тромбоцитов серотонин вызывает спазм сосудов. В фазе головной боли возникает дефицит серотонина из-за его повышенной экскреции с мочой. При низком содержании серотонина нарушается функция антиноцицептивной системы головного мозга.

В ЦНС серотонин влияет на постсинаптические и пресинаптические рецепторы. Рецепторы 5-HT_lD, блокируя выделение пептидных медиаторов из периваскулярных волокон тройничного нерва, предотвращают вазодилатацию и нейрогенное воспаление. Рецепторы 5-НТ_1A ослабляют вегетативные (тошнота, рвота) и психоэмоциональные (тревога) симптомы, сопровождающие приступ мигрени. Рецепторы 5-HT_2B/C эндотелия мозговых сосудов активируют липоксигеназный и циклоксигеназный механизмы воспаления, повышают выделение радикалов окиси азота (NO·). Эти радикалы освобождают пептиды, ответственные за развитие нейрогенного воспаления (как известно, головная боль является побочным эффектом нитроглицерина — источника NО). Рецепторы 5-НТ₃ находятся на чувствительных окончаниях нейронов, участвующих в восприятии боли.

Установлены генетические механизмы мигрени. У 50 — 60 % больных родители страдали мигренью. У детей заболевание встречается в 60 — 90 % случаев, если приступы мигрени отмечались у обоих родителей. При семейной гемиплегической мигрени дефект локализован в хромосоме 19.