Классификация противоаритмических средств

Классификацию противоаритмических средств проводят согласно их влиянию на электрофизиологические свойства миокарда (Е. М. VauGhan Williams, 1984; D. С. Harrison, 1985) (табл. 54).

Приведенная классификация не позволяет проводить целенаправленный выбор препаратов для лечения аритмий в клинических условиях, тем более что при патологии миокарда его электрофизиологические свойства изменяются.

Попытки усовершенствования классификации противоаритмических средств предпринимались неоднократно. Наиболее известной из них является «Сицилианский гамбит». Ведущие специалисты по аритмиям собрались на Сицилии, чтобы объединить данные экспериментальных и клинических исследований в области патогенеза аритмий и механизма действия противоаритмических средств. Свой доклад они назвали «Сицилианский гамбит» по аналогии с «Королевским гамбитом» в шахматах, который предоставляет шахматисту «широкий выбор агрессивных действий». В докладе были суммированы и систематизированы все известные сведения о противоаритмических средствах, однако проблему выбора препаратов при аритмиях он не решил.

Iкласс - блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства)

Противоаритмические средства этой группы блокируют открытые и инактивированные натриевые каналы, повышают или снижают проницаемость калиевых каналов. Препараты проникают к ионным каналам через поры («гидрофильный» путь) или липидный бислой мембран («гидрофобный» путь).

Средства I класса подавляют гетеротопные и эктопические очаги и меньше влияют на синусный узел, так как не нарушают вход ионов кальция, ответственный за диастолическую деполяризацию в Р-клетках. Не влияют на закрытые натриевые каналы в период диастолического потенциала покоя, поэтому в большей степени тормозят развитие потенциалов действия в клетках с частыми разрядами. Большая частота деполяризации возникает в зонах ишемии миокарда, на которые противоаритмические средства оказывают избирательное действие.

Механизмы противоаритмического действия средств I класса следующие (см. рис. 7):

• замедляют спонтанную деполяризацию (фаза 4);

• увеличивают отрицательный диастолический потенциал покоя;

• повышают пороговый потенциал, при котором возникает быстрая деполяризация;

• изменяют скорость нарастания потенциала действия (фаза 0);

• изменяют продолжительность реполяризации и ЭРП;

• препятствуют ранней и поздней следовой деполяризации;

• прекращают циркуляцию круговой волны возбуждения.

Таблнца 54. Противоаритмические средства

Препарат

Коммерческие названия

Блокада Na+-каналов

ЭРП

Блокада Са2 -каналов

Влияние на вегетативную нервную систему

Особенности действия

Частота аритмогенного действия, %

состояние канала1

время восстановления после блока, с

1 класс —блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства)

IA —средства, удлиняющие ЭРП

ХИНИДИН

О

3

↑2

+

Блокада -адренорецепторов, холиноблокирующее действие на сердце

Блокирует Na+, К+-АТФ-азу

15

НОВОКАИНАМИД (ПРОКАИНАМИД)

ПРОКАРДИЛ ПРОНЕСТИЛ

О

1,8

↑

Блокада симпатических ганглиев

Образует активный метаболит — N-ацетилновокаинамид

9

АЙМАЛИН

ГИЛУРИТМАЛ

О

1,5

↑

Холиноблокирующее действие на сердце

8

ДИЗОПИРАМИД

РИТМИЛЕН РИТМОДАН

О

9

↑

Холиноблокирующее действие на сердце

6

IB—средства, укорачивающие ЭРП4

ЛИДОКАИНА ГИДРОХЛОРИД

И>0

0,1

↓3

Местный анестетик

4

МЕКСИЛЕТИН

МЕКСИТИЛ РИТАЛМЕКС

И>0

0,3

↓

Местный анестетик

8

ТОКАИНИД

ТОНОКАРД

О>И

0,4

↓

Местный анестетик

10

ДИФЕНИН (ФЕНИТОИН)

ДИЛАНТИН

И

0,2

↓

Снижение центрального симпатического тонуса

Противоэпилептическое средство

---

1С средства, оказывающие различное влияние на ЭРП

ПРОПАФЕНОН

ПРОЛЕКОФЕН ПРОПАНОРМ РИТМОНОРМ

О=И

11

Т

+

Блокада β-адренорецепторов

10

ФЛЕКАИНИД

ТАМБОКОР

О

11

↑

+

14

Средства IB—IСклассов4

ЭТМОЗИН (МОРИЦИЗИН)

О=И

10

Холиноблокирующее действие на сердце

Расширяет коронарные и периферические сосуды

6

II класс — β-адреноблокаторы5

АНАПРИЛИН (ПРОПРАНОЛОЛ)

ИНДЕРАЛ ОБЗИДАН

↓

Блокада β-адренорецепторов

Оказывает антиангинальное и гипотензивное действие

13

III класс - блокаторы калиевых каналов, удлиняющие ЭРП

АМИОДАРОН

КОРДАРОН РИТМИОДАРОН СЕДАКОРОН

и

1,6

↑

+

Блокада -и β-адренорецепторов

Оказывает антиангинальное и гипотензивное действие

СОТАЛОЛ

ДАРОБ ЛОРИТМИК СОТАГЕКСАЛ СОТАЛЕКС

↑

Блокада β-адренорецепторов

IV класс — блокаторы кальциевых каналов6

ВЕРАПАМИЛ

ВЕРАКАРД ИЗОЛТИН ЛЕКОПТИН ФИНОПТИН

↑

+

Оказывает антиангинальное и гипотензивное действие

ДИЛТИАЗЕМ

АЛТИАЗЕМ ЗИЛЬДЕН КАРДИЛ

↑

+

Оказывает антиангинальное и гипотензивное действие

V класс — брадикардические средства (ФАЛИПАМИЛ, АЛИНИДИН)

Другие противоаритмические средства

АДЕНОЗИНА ФОСФАТ

АДЕНОКОР

+

Агонист A1-рецепторов аденозина

Примечание.¹ — преимущественное влияние на: О — открытые, И — инактивированные натриевые каналы;² — ↑ — удлинение ЭРП; ³ — ↓ — укорочение ЭРП; ⁴ — оказывают терапевтическое действие при желудочковых аритмиях; ⁵ — сведения о β-адреноблокаторах приведены в лекциях 12 и 39;⁶ — оказывают терапевтическое действие при суправентрикулярных аритмиях.

Противоаритмические средства, тормозящие быструю деполяризацию в фазе 0, замедляют распространение потенциалов действия по проводящей системе сердца и ослабляют сердечные сокращения. Для влияния на проводимость имеет значение также срок восстановления натриевых каналов после блока. Препараты, вызывающие короткий (менее 1 с) блок натриевых каналов, не снижают проводимость. Необходимо также учитывать антихолинергический, -блокирующий и ганглиоблокирующий эффекты противоаритмических средств.

Серьезную проблему представляет аритмогенное действие противоаритмических средств. Оно наблюдается у 5 — 30 % больных. За последние годы частота осложнений противоаритмической терапии возросла в шесть раз. Например, при трепетании частота сокращений предсердий — 300 в мин, что в условиях атриовентрикулярной проводимости 2:1 или 4:1 создает частоту сокращений желудочков 75 — 150 в мин. Если противоаритмическое средство уменьшает частоту сокращений предсердий до 220 в мин, атриовентрикулярная проводимость возрастает до 1:1, а частота сокращений желудочков повышается до 220 в мин. Особенно значительно увеличивают атриовентрикулярную проводимость противоаритмические средства со свойствами холиноблокаторов (хинидин, дизопирамид).

При блоке калиевых каналов удлиняются потенциал действия и ЭРП, создавая опасность ранней следовой деполяризации (желудочковая тахикардия типа «пируэт»). Замедление проведения по системе Гиca-Пуркинье и миокарду желудочков облегчает циркуляцию волны возбуждения.

Грозным осложнением противоаритмической терапии является электромеханическая диссоциация. Она характеризуется клиническими симптомами остановки кровообращения при наличии на ЭКГ внешне адекватного ритма. При этом возникают медленный синусовый или атриовентрикулярный узловой ритм, мерцательная брадиаритмия, переходящие в идиовентрикулярный ритм и асистолию. Патогенез электромеханической диссоциации обусловлен резким снижением сократимости миокарда, который перестает адекватно реагировать на импульсы водителей ритма.