- •Раздел I 10
- •Раздел II 49
- •Раздел III 57
- •Раздел IV 116
- •Раздел V 250
- •Раздел VI 358
- •Введение
- •РазделI общая фармакология
- •Лекция 1 фармакокинетика. Всасывание и пути введения лекарственных средств
- •Всасывание лекарственных средств
- •Биодоступность лекарственных средств
- •Биодоступность лекарственных средств зависит от возраста больного. В педиатрической практике необходимо считаться с особенностями всасывания у детей:
- •2. Сублингвальный (рассасывание под языком) и трансбуккальный (рассасывание за щекой) пути
- •3. Ректальный путь
- •Парентеральные пути введения
- •1. Введение под кожу
- •2. Введение в мышцы
- •3. Введение в вену
- •4. Введение в артерии
- •5. Внутрисердечный путь
- •6. Внутрикостный путь
- •7. Субарахноидальный и эпидуральный пути
- •8. Ингаляционный путь
- •9. Накожный путь
- •Лекция 2 распределение лекарственныхсредств в организме
- •Депонирование лекарственных средств
- •Реакции метаболической трансформации Окисление
- •Восстановление
- •Конъюгация
- •Индивидуальные особенности биотрансформации
- •Биотрансформация и эффекты лекарственных средств при энзимопатиях
- •Экскреция лекарственных средств
- •Взаимодействие лекарственных средств с циторецепторами
- •Виды действия лекарственных средств Местное и резорбтивное действие
- •Прямое и косвенное действие
- •Обратимое и необратимое действие
- •Главное и побочное действие
- •Избирательное (элективное) действие
- •Лекция 6
- •Фармакодинамика (Продолжение)
- •Эффекты при повторном приеме лекарственных средств
- •Кумуляция
- •Привыкание (толерантность)
- •Фармакокинетические механизмы привыкания
- •Фармакодинамические механизмы привыкания
- •Пристрастие
- •Синдром отдачи
- •Синдром отмены
- •Сенсибилизация
- •Эффекты при совместном приеме лекарственных средств
- •Синергизм
- •Антагонизм
- •Синерго-антагонизм
- •Зависимость действия лекарственных средств от дозы
- •Терапевтические дозы:
- •Токсические дозы:
- •Летальные дозы:
- •Виды фармакотерапии
- •РазделIi
- •Лекарственные средства, влияющие на афферентную иннервацию
- •Лекция 7
- •Местные анестетики
- •Механизм действия
- •Препараты местных анестетиков
- •Применение местных анестетиков Терминальная (поверхностная, концевая) анестезия
- •Проводниковая анестезия
- •Спинномозговая анестезия
- •Инфильтрационная анестезия
- •Резорбтивное действие местных анестетиков Влияние на нервную систему
- •Влияние на сердечно-сосудистую систему и гладкие мышцы
- •Отравление кокаином
- •Рефлекторное действие
- •Показания к применению
- •Раздражающие средства растительного происхождения
- •Синтетические раздражающие средства
- •Строение и функции синапсов
- •Адренергические синапсы
- •Адренорецепторы
- •Лекция 10 адреномиметики
- •Связь химической структуры адреномиметиков - производных фенилалкиламина с фармакологическим действием
- •Местное действие
- •Резорбтивное действие Влияние на цнс
- •Влияние на сердце
- •Влияние на артериальное давление
- •Влияние на органы с гладкой мускулатурой
- •Влияние на метаболизм
- •Применение резорбтивных эффектов
- •Избирательные -адреномиметики прямого действия
- •Избирательные β2-адреномиметики
- •Местное действие
- •Резорбтивное действие Влияние на цнс
- •Влияние на сердечно-сосудистую систему, органы с гладкой мускулатурой и метаболизм
- •Применение резорбтивных эффектов
- •Лекция 11
- •Фентоламин блокирует рецепторы серотонина и калиевые каналы мембран, уменьшает выделение гистамина из тучных клеток, тормозит секрецию инсулина.
- •Лекция 12
- •Фармакологические эффекты и применение Антиангинальное действие
- •Гипотензивное действие
- •Побочное действие неизбирательных β-адреноблокаторов
- •Препараты группы β-адреноблокаторов
- •Кардиоселективные β1-адреноблокаторы
- •Холинорецепторы
- •Лекция 15 антихолинэстеразные средства
- •Третичные амины
- •Четвертичные амины
- •Необратимые блокаторы холинэстеразы
- •Местное действие на глаз
- •Резорбтивное действие
- •Применение резорбтивных эффектов обратимых блокаторов холинэстеразы Заболевания нервной системы
- •Миастения
- •Атония гладких мышц
- •Декураризация
- •Острое отравление фос
- •Неотложная помощь при интоксикации фос:
- •Лекция 16
- •Местное действие на глаз
- •Резорбтивное действие Влияние на цнс
- •Синтетические м-холиноблокаторы
- •Применение м-холиноблокаторов Потенцированный наркоз
- •Вестибулярные расстройства
- •Аритмии
- •Хроническая обструктивная болезнь легких
- •Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Спазм гладкой мускулатуры
- •Острое отравление атропином
- •Лекция 17 ганглиоблокаторы
- •Эффекты блокады симпатических ганглиев Ортостатическая гипотензия
- •Эффекты блокады парасимпатических ганглиев Тахикардия
- •Расслабление гладких мышц бронхов, кишечника, желчевыводящих и мочевыводящих путей
- •Снижение секреторной функции потовых, слезных, слюнных, бронхиальных желез и секреции желудочного сока
- •Лекция 18
- •Деполяризующие миорелаксанты (лептокураре)
- •Применение миорелаксантов
- •Осложнения при применении миорелаксантов
- •Частота злокачественной гипертермии у детей — 1 случай на 15000 наблюдений, у взрослых — 1 на 100000.
- •Неодинаковая реакция структур цнс на действие общих анестетиков приводит к последовательному развитию стадий наркоза. Классические четыре стадии наркоза вызывает эфир:
- •Газовый наркоз
- •Лекция 20 неингаляционные наркозные средства
- •Лекция 21 спирт этиловый
- •Местное действие спирта этилового
- •Рефлекторное действие спирта этилового
- •Резорбтивное действие спирта этилового
- •Токсикокинетика спирта этилового
- •Влияние спирта этилового на цнс
- •Влияние спирта этилового на сердечно-сосудистую систему
- •Характеристика снотворных средств Производные бензодиазепина
- •Производные циклопирролона и имидазопиридина
- •Производные алифатического ряда
- •Производные этаноламина
- •Отравление снотворными средствами Острое отравление
- •Хроническое отравление
- •Лекция 23 противоэпилептические средства
- •Принципы лечения эпилепсии
- •Характеристика противоэпилептических средств Лекарственные средства, эффективные при тонико-клонических и парциальных припадках
- •Лекарственные средства, эффективные при абсансах
- •Лекарственные средства с широким противоэпилептическим спектром
- •Новые противоэпилептические средства
- •Лекция 24 фармакотерапия дегенеративных заболеваний цнс
- •Противопаркинсонические средства
- •Дофаминомиметики
- •Антагонисты nmda-рецепторов глутаминовой кислоты
- •Центральные м-холиноблокаторы
- •Лекарственные средства для лечения болезни альцгеймера
- •Нейропротекторы
- •Вазодилататоры
- •Противовоспалительные средства
- •Антиамилоидные стратегии терапии
- •Лекарственные средства для лечения хореи гентингтона
- •Лекарственные средства для лечения бокового амиотрофического склероза
- •Лекция 25 лекарственные средства для лечения мигрени
- •Лечение мигрени
- •Алкалоиды спорыньи
- •Селективные агонисты рецепторов серотонина
- •Лекция 26 седативные средства
- •Бромиды
- •Растительные седативные средства
- •Лекция 27 наркотические (опиоидные) анальгетики
- •Опиоидные рецепторы
- •Влияние на цнс Кора больших полушарий
- •Гипоталамус и железы внутренней секреции
- •Средний мозг
- •Продолговатый мозг Дыхательный центр
- •Центр блуждающего нерва
- •Влияние на органы с гладкой мускулатурой
- •Фармакокинетика
- •Острое отравление морфином
- •Хроническое отравление наркотическими анальгетиками
- •Лекция 28 ненаркотические анальгетики (нестероидные противовоспалительные средства)
- •Ингибирование молекул клеточной адгезии
- •Иммунотропное действие
- •В последнее время полагают, что ненаркотические анальгетики оказывают не только периферическое, но и центральное обезболивающее действие:
- •Жаропонижающее действие
- •Особенности действия и фармакокинетики препаратов
- •Лекция 29 психотропные средства. Нейролептики
- •1. Нейролептики (греч. Neuron - нерв,lepticos — способный воспринимать), илиАнтипсихотические средства
- •2. Транквилизаторы (лат. Tranquillium - спокойствие, покой), или анксиолитики(лат. Anxius - тревожный, полный боязни, охваченный страхом, греч. Lysis - растворение)
- •3. Антидепрессанты (греч. Anti- против, лат. Depressio— подавление)
- •5. Ноотропные средства (греч. Noos - душа, мысль, tropos - направление)
- •6. Нормотимические средства (соли лития)
- •Химическое строение
- •1. Производные фенотиазина
- •2. Производные тиоксантена
- •3. Производные бутирофенона
- •4. Производные замещенного бензамида
- •Психоседативное действие
- •Влияние на вегетативные функции Гипотермическое действие
- •Противорвотное действие
- •Ортостатическая гипотензия
- •Влияние на сердечную деятельность
- •Изменение секреции гормонов
- •Блокада м-холинорецепторов
- •Влияние на моторику
- •1. Производные фенотиазина с аминоалкильным радикалом
- •2. Производные фенотиазина с пиперидиновым радикалом
- •3. Производные тиоксантена
- •4. Производное бутирофенона
- •Антипсихотические нейролептики — дофаминоблокаторы
- •1. Производные фенотиазина с пиперазиновым радикалом
- •2. Производное бутирофенона
- •3. Производные замещенного бензамида сулыпирид
- •Атипичные нейролептики
- •Лекция 30
- •Психоседативное влияние
- •Активирующее влияние
- •Нейровегетотропное действие
- •Особенности действия, применение, фармакокинетика и побочные эффекты
- •Лекция 31 антидепрессанты
- •Ингибиторы нейронального захвата моноаминов
- •Неизбирательные блокаторы нейронального захвата
- •Избирательные блокаторы нейронального захвата серотонина
- •Ингибиторы мао
- •Имао с необратимым действием
- •Атипичные антидепрессанты
- •Лекция 32 нормотимические средства (соли лития)
- •Лекция 33
- •Влияние на нейрофизиологические процессы Повышение бодрствования мозга
- •Повышение змоционально-мотивационного реагирования
- •Оживление движений
- •Влияние на психофизиологические процессы
- •Препараты психомоторных стимуляторов
- •Производные фенилалкиламина
- •Производные ксантина
- •Психостимуляторы-адаптогены
- •Эффекты, механизм действия и применение
- •Лекция 34 ноотропные средства. Актопротекторы ноотропные средства
- •Механизм действия
- •Ноотропные средства, имеющие структуру гамк, оказывают противогипоксический эффект, модифицируя биохимические реакции гамк-шунта.
- •Повышение синтеза и выделения нейромедиаторов
- •Применение и особенности действия препаратов
- •Актопротекторы
- •Камфора
- •Виды действия камфоры Местное действие
- •Рефлекторное действие
- •Резорбтивное действие
- •Этимизол
- •Стрихнин
- •Фармакодинамика сердечных гликозидов в терапевтических дозах Влияние на сердце
- •Положительное инотропное (кардиотоническое, систолическое) действие
- •Влияние на электролитный обмен миокарда
- •Отрицательное дромотропное действие
- •Влияние на гемодинамику
- •Мочегонное действие
- •Фармакокинетика
- •Неполярные липофильные сердечные гликозиды
- •Сердечные гликозиды промежуточной полярности и липофильности
- •Полярные водорастворимые сердечные гликозиды
- •Лекция 37
- •Принципы назначения
- •Кардиальные симптомы
- •Внекардиальные симптомы
- •Диспепсические нарушения:
- •Лечение отравления
- •Нестероидные кардиотонические средства
- •Патогенез аритмий
- •Нарушение импульсообразования
- •Круговая волна возбуждения
- •Классификация противоаритмических средств
- •Iкласс - блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства)
- •IAкласс — блокаторы натриевых каналов, удлиняющие эрп
- •IBкласс — блокаторы натриевых каналов, укорачивающие эрп
- •Iс класс — блокаторы натриевых каналов, имеющие различное влияние на эрп
- •Лекция 39 противоаритмические средства (препараты II — V классов)
- •Iiкласс -β-адреноблокаторы
- •Средства с мембраностабилизирующим действием:
- •Средства с внутренней адреномиметической активностью:
- •Кардиоселективные средства:
- •Iiiкласс - блокаторы калиевых каналов, удлиняющие эрп
- •Vкласс - брадикардические средства
- •В нисходящем колене петли нефронареабсорбируется вода по осмотическому градиенту в гиперосмотический мозговой слой почки. Первичная моча становится гиперосмотической.
- •В реабсорбции ионов в дистальных извитых канальцах участвуют гормоны:
- •Типы транспорта веществ в почках
- •1. Пассивная диффузия
- •2. Активная диффузия в базальной мембране нефроцитов
- •Классификация По характеру мочегонного эффекта:
- •По локализации мочегонного действия в нефроне:
- •По силе мочегонного действия
- •Диуретики, повышающие фильтрацию в клубочках Диметилксантины
- •Диуретики. Тормозящие реабсорбцию в проксимальных извитых канальцах Ингибиторы карбоангидразы
- •Диуретики, тормозящие реабсорбцию в петле нефрона Осмотические диуретики
- •Лекция 41 мочегонные средства (сильнодействующие диуретики, тиазиды, тиазидоподобные и калийсберегающие диуретики) диуретики, тормозящие реабсорбцию в петле нефрона
- •Диуретики, тормозящие реабсорбцию в дистальных извитых канальцах
- •Гидрохлортиазид, стимулируя секрецию ренина → образование ангиотензина II→ секрецию альдостерона, не вызывает обратное развитие гипертрофии левого желудочка.
- •Антагонисты альдостерона
- •Блокаторы натриевых каналов
- •Лекция 42 вазопрессин
- •Физиология вазопрессина
- •Заболевания, вызванные нарушением функций вазопрессина
- •Лекция 43 противоподагрические средства
- •Лекция 44 антиангиналыные средства (нитраты, молсидомин, блокаторы кальциевых каналов)
- •Нитраты
- •Молсидомин
- •Блокаторы кальциевых каналов
- •Средства метаболической терапии
- •Классификация
- •Агонисты имидазолиновых i1-рецепторов
- •Центральные 2-адреномиметики
- •Лекция 46 антигипертензивные средства (продолжение) вазодилататоры
- •Блокаторы кальциевых каналов
- •Активаторы калиевых каналов
- •Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- •Эффекты иапф, связанные с подавлением активности плазменной рас:
- •Эффекты иапф, связанные с подавлением активности тканевой рас:
- •Блокаторы рецепторов ангиотензина II
- •Ингибиторы вазопептидазы
- •Характеристика липопротеинов
- •Статины
- •Секвестранты желчных кислот
- •Кислота никотиновая
- •Фибраты
- •РазделVi
- •Лекарственные средства, влияющие на систему крови
- •Лекция 49
- •Антиагреганты
- •Блокаторы рецепторов на тромбоцитах
- •Лекция 50 антикоагулянты
- •Антикоагулянты прямого действия (ингибиторы тромбина)
- •Гепарин обладает противоатеросклеротическими свойствами:
- •Антикоагулянты непрямого действия
- •Лекция 51 лекарственные средства, влияющие на фибринолиз стимуляторы фибринолиза (тромболитические средства)
- •Фибриннеспецифические тромболитические средства
- •Активаторы плазминогена
- •Фибринспецифические тромболитические средства — активаторы плазминогена
- •Ланотеплаза — делеционный мутант ретеплазы с дополнительной заменой аминокислот.
- •Ингибиторы фибринолиза
- •Лекция 52 стимуляторы эритропоэза для лечения макроцитарной анемии (витаминb12, кислота фолиевая) витамин b12
- •Шоу вскоре выздоровел и вернулся к творческой деятельности [Хьюз э. Бернард Шоу (серия биографий «Жизнь замечательных людей») — м., 1968].
- •Фармакокинетика
- •Механизм действия, применение, побочные эффекты
- •Профилактическое применение витамина в12 оправдано у строгих вегетарианцев, при удалении желудка, синдроме мальабсорбции. Инъекции необходимы один раз в месяц.
- •Кислота фолиевая
- •Фармакокинетика
- •Механизм действия, применение
- •В медицинской практике используют синтетический препарат кислоты фолиевой для приема внутрь. Она входит также в состав многих поливитаминных средств.
- •Терапия препаратами железа
- •Препараты железа для приема внутрь
- •Токсическое действие препаратов железа
- •Отравление препаратами железа
- •Известны следующие гемопоэтические факторы: эритропоэтин (еро)
- •Фактор стволовых клеток (skf)
- •Интерлейкины-1-12
- •Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (gm-csf)
- •Факторы роста миелоидных клеток
- •Лекция 54 фармакологическая несовместимость
- •Фармакокинетическая несовместимость
- •Несовместимость при всасывании
- •1. Изменение рН среды, из которой происходит всасывание:
- •2. Изменение интенсивности перистальтики кишечника:
- •3. Образование нерастворимых, не всасывающихся комплексов лекарственных средств:
- •4. Изменение функции гликопротеина р26:
- •2. Изменение проницаемости клеточных мембран:
- •3. Расширение области распространения лекарственных средств в органе.
- •Несовместимость при биотрансформации
- •Несовместимость при экскреции
- •Фармакодинамическая несовместимость
- •Несовместимость вследствие синергизма
- •1. Превращение терапевтических эффектов в токсические, превышение предела работоспособности клеток и органов:
- •2. Извращение фармакологических эффектов:
- •3. Усиление побочных эффектов лекарственных средств:
- •Несовместимость вследствие физиологического антагонизма лекарственных средств:
Хроническое отравление
Производные бензодиазепина вызывают психическую, физическую зависимости и привыкание. Прекращение их приема сопровождается развитием абстинентного синдрома в виде раздражительности, страха, нервозности, нарушения засыпания, потливости, боли в мышцах. При лишении препаратов с коротким периодом полуэлиминации (триазолам) возникают тремор, судороги, галлюцинации.
Наркомания, при которой предметом злоупотребления служат барбитураты, называется барбитуратизм. Различают симптоматический вторичный барбитуратизм, когда снотворные средства назначают для лечения бессонницы, и первичный барбитуратизм — прием для сознательного получения эйфории.
Вторичный барбитуратизм развивается через 2 — 6 мес. от начала ежедневного приема препаратов в терапевтических дозах. Длительное употребление барбитуратов вызывает индукцию ферментов биотрансформации в печени, что приводит к привыканию. Последующий прием в больших дозах сопровождается не только утратой седативного и снотворного эффектов, но и появлением эйфории.
Первичный барбитуратизм возникает при применении некоторых барбитуратов (барбамил, секобарбитал) в дозах, в три — пять раз больших, чем терапевтические дозы. Для барбитуратизма характерны психическая, физическая зависимости и привыкание (в результате индукции ферментов). Симптомы наркомании — брадипсихия (замедленные мышление, речь), фрагментарное восприятие, снижение рефлексов и мышечного тонуса. Абстинентный синдром в легких случаях проявляется бессонницей, возбуждением, тремором. В тяжелых случаях возникают острый психоз и судороги.
Лекция 23 противоэпилептические средства
Противоэпилептические средства предупреждают и снижают по частоте и интенсивности судорожные припадки и соответствующие им эквиваленты при эпилепсии. Это заболевание характеризуется не спровоцированными определенной причиной, повторяющимися (два и более) приступами судорог или прогрессирующими неврологическими нарушениями, которые коррелируют со стойкой фокальной или вторично генерализованной эпилептической активностью на ЭЭГ. Эпилепсией страдает 0,5 — 1 % взрослого населения и 1 — 2 % детей (100 млн человек). Дебют эпилепсии в 70 % случаев приходится на возраст до 12 лет. Количество новых случаев за 1 год достигает 100 на 100 000 населения.
Патогенез эпилепсии обусловлен функционированием в головном мозге эпилептогенного очага. Он состоит из 103 — 105 нейронов с патологически измененными мембранами, имеющими повышенную проницаемость для ионов натрия и кальция. Эти нейроны, спонтанно генерируя высокочастотные потенциалы действия, образуют гиперсинхронный разряд. В центре эпилептогенного очага находятся постоянно «эпилептично» функционирующие нейроны, по периферии локализованы «дремлющие» нейроны. Их включение в импульсную активность повышает мощность гиперсинхронного разряда. Чаще всего эпилептогенный очаг формируется в структурах с низким порогом возбуждения — медиобазальных отделах коры больших полушарий, гиппокампе, амигдале, таламусе, ретикулярной формации среднего мозга.
Дальнейшим этапом в прогрессировании эпилептогенеза становится формирование эпилептической системы — возбуждение проводящих систем и центров головного мозга. При правополушарных очагах эпилептическая активность распространяется сначала на субкортикальные структуры левого полушария, при левополушарных очагах возбуждаются в первую очередь центры своего полушария. При прогрессирующем течении эпилепсии развивается тотальная эпилептизация нейронов («эпилептический мозг»).
Систему противоэпилептической защиты составляют структуры с хорошо функционирующей системой ГАМК-ергического торможения — фронтоорбитальная кора, полосатое тело, мозжечок, ретикулярная формация моста. Они генерируют медленные волны, подавляющие эпилептические разряды.
Причинами высокой заболеваемости эпилепсией в детском возрасте являются морфологические и функциональные особенности головного мозга детей — значительная гидратация, неполная миелинизация, большая длительность потенциалов действия, медленная активация калиевых каналов во время реполяризации, преобладание возбуждающих глутаматергических синапсов, возбуждающий эффект ГАМК. Эпилептические разряды вызывают задержку психомоторного и психоречевого развития ребенка.
Различают генерализованную и парциальную (фокальную) формы эпилепсии (табл. 32). Надолго генерализованной эпилепсии приходится 5 — 6 % случаев, парциальной эпилепсии — 83 %.
Генерализованные тонико-клонические эпилептические припадки возникают как следствие частых потенциалов действия, вызванных входом в нейроны ионов натрия. Во время потенциала покоя натриевые каналы закрыты (закрыты наружные активационные и внутриклеточные инактивационные ворота); при деполяризации каналы открываются (открыты оба типа ворот); в период реполяризации натриевые каналы находятся в инактивированном состоянии (активационные ворота открыты, инактивационные — закрыты).
Противоэпилептические средства, оказывающие лечебное действие при тонико-клонических припадках (дифенин, карбамазепин, вальпроаты, ламотриджин, топирамат), пролонгируют инактивированное состояние натриевых каналов и замедляют реполяризацию. Это отодвигает наступление следующего потенциала действия и приводит к более редкой генерации разрядов в нейронах.
При абсансах очаг судорожной активности локализован в таламусе. Нейроны таламуса генерируют потенциалы действия с частотой три за 1 с в результате входа ионов кальция по каналам T-типа (англ. transient — преходящий, кратковременный). Таламические импульсы возбуждают кору больших полушарий. Ионы кальция, оказывая нейротоксическое действие, создают опасность прогрессирующего нарушения психики.
Препараты, эффективные при абсансах (этосуксимид, вальпроаты), блокируют T-каналы, подавляют потенциалы действия кальциевого типа в таламусе, устраняют их возбуждающее воздействие на кору, обладают нейропротективным влиянием.
При эпилепсии нарушается функция тормозящих ГАМК-ергических синапсов, возрастает функция синапсов, выделяющих возбуждающие аминокислоты — глутаминовую и аспарагиновую. Уменьшение работы тормозящих синапсов всего на 20 % сопровождается развитием судорожныx припадков.
Таблица 32. Формы эпилепсии и средства для их терапии
Формы эпилепсии |
Клиника |
Противоэпилептические средства* |
Генерализованные припадки | ||
Тонико-клонический припадок (большой припадок, Grand таl) |
Потеря сознания, аура (сенсорная, моторная, вегетативная, психическая в зависимости от локализации эпилептогенного очага), тонические судороги с остановкой дыхания, клонические судороги; продолжительность — 1 — 2 мин |
Вальпроаты Дифенин Фенобарбитал Ламотриджин Карбамазепин Гексамидин Бензонал |
Абсанс (малый припадок, petit таl) |
Внезапная потеря сознания, иногда с кратковременными судорогами (кивки, клевки); продолжительность — около 30 с |
Этосуксимид Клоназепам Вальпроаты Ламотриджин |
Миоклонус-эпилепсия |
Кратковременные (иногда в течение 1 с) внезапные сокращения мышц одной конечности или генерализованные сокращения мышц без потери сознания |
Вальпроаты Клоназепам Нитразепам Пирацетам (8 — 24 г в сутки) |
Парциальные припадки | ||
Простые припадки |
Различные симптомы в зависимости от локализации эпилептогенного очага, например, при судорожной активности в моторной коре — клонические подергивания мышц, при возбуждении соматосенсорной коры — парестезия; сознание сохранено; продолжительность — 20 — 60 с |
Карбамазепин Вальпроаты Дифенин Фенобарбитал Гексамидин Габапентин Ламотриджин |
Психомоторные припадки |
Сумеречное сознание с автоматизмами и неосознанными, немотивированными поступками, о которых больной не помнит |
Карбамазепин Дифенин Вальпроаты Фенобарбитал Гексамидин Клоназепам Габапентин Ламотриджин |
Примечание. * — средства указаны в порядке уменьшения терапевтической эффективности.
Фенобарбитал, гексамидин, бензонал, клоназепам и топирамат потенцируют ГАМК-ергическое торможение, вызываемое ГАМКА-рецепторами. Эти рецепторы, открывая хлорные каналы нейронов, увеличивают вход ионов хлора, что сопровождается гиперполяризацией.
Вальпроаты активируют фермент, катализирующий образование ГАМК из глутаминовой кислоты, — глутаматдекарбоксилазу, а также ингибируют фермент инактивации ГАМК — ГАМК-трансаминазу. Вигабатрин необратимо блокирует ГАМК-трансаминазу. Габапентин втрое повышает освобождение ГАМК из пресинаптических терминалей. В итоге вальпроаты, вигабатрин и габапентин вызывают значительное накопление ГАМК в головном мозге. Ламотриджин, блокируя натриевые каналы пресинаптической мембраны, уменьшает выделение глутаминовой кислоты. Топирамат является антагонистом возбуждающих каинатных рецепторов глутаминовой кислоты.
Препараты с преимущественным воздействием на ГАМК-ергическое торможение обладают выраженным седативным эффектом. Напротив, антагонисты глутамата характеризуются активирующим влиянием.
Противоэпилептические средства подавляют энергопродукцию в эпилептогенном очаге, снижают содержание фолиевой кислоты, необходимой для развития судорожного припадка. Дифенин и фенобарбитал, ингибируя фермент кишечника фолатдеконъюгазу, нарушают всасывание фолиевой кислоты; как индукторы биотрансформации ускоряют инактивацию фолиевой кислоты в печени.
Таким образом, терапевтическое действие противоэпилептических средств имеет патогенетический характер (табл. 33).
Наиболее тяжелую форму эпилепсии составляет эпилептический статус. Это однократный клинический припадок продолжительностью 30 мин или повторяющиеся в течение 30 мин и длительнее припадки, когда между приступами сознание полностью не восстанавливается и сохраняются неврологические нарушения. Частота эпилептического статуса достигает 0,02% населения в год, он чаще встречается и более опасен у детей и пожилых людей. Клиническими формами эпилептического статуса являются тонико-клонические, миоклони-ческие судороги, абсансы и парциальные припадки. При судорожных формах статус в 6 — 20% случаев заканчивается смертью от паралича дыхательного центра, отека легких, гипертермии, острой сердечной и почечной недостаточности, коллапса, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Для купирования эпилептического статуса лекарственные средства вливают в вену. При статусе тонико-клонических и парциальных припадков используют в первую очередь дифенин-натрий или фенобарбитал-натрий, альтернативой является инфузия препаратов группы бензодиазепина (сибазон, лоразепам, клоназепам) или вальпроата натрия (депакин). При продолжающемся эпилептическом статусе необходим неингаляционный наркоз с помощью тиопентала-натрия, гексенала или натрия оксибутирата, в крайнем случае проводят ингаляционный наркоз азота закисью на фоне миорелаксантов и искусственной вентиляции легких. Эпилептический статус абсансов купируют инъекциями сибазона или вальпроата натрия. При эпилептическом статусе миоклонических припадков применяют вальпроат натрия, клоназепам и пирацетам в высокой дозе. Больных госпитализируют в нейрореанимационные отделения.
Таблица 33. Механизмы действия противоэпилептических средств
Механизм действия |
Традиционные |
Новые |
противоэпилептические средства | ||
Блокада натриевых каналов |
Дифенин, карбамазепин, вальпроаты |
Фелбамат, габапентин, ламотриджин, топирамат, окскарбамазепин, зонисамид |
Блокада потенциалозависимых кальциевых каналов |
Этосуксимид, вальпроаты |
Фелбамат, габапентин, ламотриджин, топирамат, окскарбамазепин, зонисамид |
Усиление ГАМК-ергического торможения |
Фенобарбитал, гексамидин, бензонал, клоназепам,вальпроаты |
Вигабатрин, тиагабин, фелбамат, габапентин, топирамат, зонисамид |
Уменьшение глутаматергического возбуждения |
— |
Ламотриджин, фелбамат, топирамат |
Уменьшение образования тетрагидрофолата |
Дифенин, фенобарбитал, гексамидин |
— |
В последнее время в классификации эпилепсии выделяют эпилептическую энцефалопатию. Она объединяет те формы эпилептических синдромов, при которых эпилептическая активность в межприступный пеериод вызывает выраженную мозговую дисфункцию в виде прогрессирующей неврологической, нейропсихологической и психиатрической симптоматики. Большое значение в формировании психических нарушений имеет дегенерация нейронов, несущих рецепторы для возбуждающих аминокислот. Изменения психики у больных эпилепсией и нляются неспецифическими и зависят от локализации эпилептогенного очага и направления распространения его разрядов. Для левополушарных очагов характерны нарушения вербальной памяти, когнитивная дисфункция в речевой сфере, игнорирование деталей, депрессия и тревога, правополушарные очаги вызывают нарушения зрительной памяти, выраженные вербальные и пространственные расстройства, эмоциональную нестабильность, эйфоричность. Только у хронических больных, годами находящихся в психиатрических стационарах, наблюдаются классические симптомы эпилептического характера — конкретность мышления, психическая вязкость, излишний педантизм, аффективная взрывчатость, обидчивость, мелочность, упрямство. Многае противоэпилептические средства улучшают психику больных.
В ХIХв. основными средствами терапии эпилепсии были бромиды в больших дозах. В 1912 г. для лечения эпилепсии был применен фенобарбитал. Его снотворное влияние побуждало к поиску средства с избирательным противосудорожным эффектом. Таким препаратом стал дифенин, открытый в 1938 г. в процессе скрининга многих соединений на модели тонико-клонического эпилептического припадка (максимальный электрошок). До 1965 г. в медицинскую практику вошли средства терапии абсансов триметин и этосуксимид, после 1965 г. были созданы карбамазепин, вальпроаты, ламотриджин, габапентин.