Лекция 20 неингаляционные наркозные средства

Неингаляционные наркозные средства вводят в вену, в мышцы и внутрикостно. В 1909 г. неингаляционный наркоз гедоналом был проведен хирургом С. П. Федоровым в госпитальной хирургической клинике Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга при ампутации голени. Операция прошла с полным клиническим эффектом и без осложнений. Снотворное средство группы уретанов гедонал предложил основоположник отечественной фармакологии Н. П. Кравков. Гедонал не угнетает дыхательный центр и лишь умеренно снижает АД (в настоящее время этот препарат не используют из-за слабого наркозного эффекта). Наркоз гедоналом вскоре стал известен за рубежом, где получил название «русский наркоз».

Н. П. Кравков предложил также комбинированный наркоз гедоналом и хлороформом. Тиопентал-натрий применяют с 1935 г.

Неингаляционные наркозные средства подразделяют на три группы: Препараты короткого действия (3 — 5мин)

• ПРОПАНИДИД (СОМБРЕВИН)

• ПРОПОФОЛ (ДИПРИВАН, РЕКОФОЛ)

Препараты средней продолжительности действия (20 — 30мин)

• КЕТАМИН (КАЛИПСОЛ, КЕТАЛАР, КЕТАНЕСТ)

• МИДАЗОЛАМ (ДОРМИКУМ, ФЛОРМИДАЛ)

• ГЕКСЕНАЛ (ГЕКСОБАРБИТАЛ-НАТРИЙ)

• ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ (ПЕНТОТАЛ) Препараты длительного действия (0,5 — 2 ч)

• НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ

ПРОПАНИДИД — сложный эфир, по химическому строению близок новокаину. При введении в вену оказывает наркозное действие в течение 3 — 5 мин, так как подвергается быстрому гидролизу псевдохолинэстеразой крови и перераспределяется в жировую ткань. Блокирует натриевые каналы мембран нейронов и нарушает деполяризацию. Выключает сознание, в субнаркотических дозах оказывает лишь слабое анальгетическое влияние.

Пропанидид избирательно стимулирует двигательные зоны коры, поэтому вызывает мышечное напряжение, вздрагивания, повышает спинальные рефлексы. Активирует рвотный и дыхательный центры. При наркозе пропанидидом в первые 20 — 30 с наблюдается гипервентиляция, сменяемая вследствие гипокапнии остановкой дыхания на 10 — 15 с. Ослабляет сердечные сокращения (до остановки сердца) и вызывает артериальную гипотензию, блокируя β-адренорецепторы сердца. При назначении пропанидида возникает риск аллергических реакций, обусловленных освобождением гистамина (анафилактический шок, бронхоспазм). Возможна перекрестная аллергия с новокаином.

Пропанидид противопоказан при шоке, заболеваниях печени, недостаточности почек, с осторожностью применяется при нарушении коронарного кровообращения, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии.

ПРОПОФОЛ(2,6-диизопропилфенол) используют в форме изотонической жировой эмульсии для введения в вену (в 1 мл содержится 100 мг липидов). Он является антагонистомNMDА-рецепторов глутаминовой кислоты, усиливает ГАМК-ергическое торможение, блокирует потенциалозависимые кальциевые каналы нейронов. Оказывает нейропротективное действие и ускоряет восстановление функций головного мозга после гипоксического повреждения. Тормозит перекисное окисление липидов, пролиферациюТ-лимфоцитов, выделение ими цитокинов, нормализует продукцию простагландинов. В метаболизме пропофола значительную роль играет внепеченочный компонент, неактивные метаболиты выводятся почками.

Пропофол вызывает анестезию через 30 с. В месте инъекции возможна сильная боль, но флебит и тромбоз возникают редко. Пропофол применяют для вводной анестезии, поддержания анестезии, обеспечения седативного действия без выключения сознания у больных, которым проводят диагностические процедуры и интенсивную терапию. Комбинируют с наркотическими анальгетиками и азота закисью (или другими ингаляционными наркозными средствами).

Во время индукции наркоза иногда появляются подергивания скелетных мышц и судороги, развивается остановка дыхания в течение 30 с, обусловленная снижением чувствительности дыхательного центра к углекислому газу и ацидозу. Угнетение дыхательного центра потенцируют наркотические анальгетики. Пропофол, расширяя периферические сосуды, кратковременно снижает АД у 30% пациентов. Вызывает брадикардию, уменьшает мозговой кровоток и потребление кислорода мозговой тканью. Для наркоза не характерны аритмия и ишемия миокарда, хотя аритмогенное действие адреналина потенцируется.

Пробуждение после наркоза пропофолом быстрое, изредка возникают судороги, тремор, галлюцинации, астения, тошнота и рвота, повышается внутричерепное давление. Известны случаи послеоперационной лихорадки, сексуального растормаживания, анафилактических реакций. Жировая эмульсия пропофола является хорошей средой для размножения микроорганизмов.

поэтому при его использовании необходимо тщательно соблюдать асептику. Средняя частота бактериального загрязнения раствора пропофола в настоящее время составляет 6,3 %. Безопасная продолжительность инфузии жировой эмульсии пропофола не должна превышать 8 — 12 ч.

Для снижения риска септических осложнений при вливании пропофола предложен его комбинированный препарат с этилендиаминтетраацетатом — ДИПРИВАН-ЭДТА. ЭДТА, добавленный в минимальной концентрации 0,01 — 0,05%, эффективно подавляет размножение патогенных бактерий, но не ускоряет выведение из организма ионов кальция и магния.

Пропофол противопоказан при аллергии, гиперлипидемии, расстройствах мозгового кровообращения, беременности (проникает через плаценту и вызывает неонатальную депрессию), детям в возрасте до одного месяца. Наркоз пропофолом проводят с осторожностью у больных эпилепсией, патологией дыхательной, сердечно-сосудистой систем, печени и почек, гиповолемией.

КЕТАМИН вызывает наркоз при введении в вену в течение 5 — 10 мин, при введении в мышцы — на протяжении 30 мин. Имеется опыт эпидурального применения кетамина, что пролонгирует эффект до 10 — 12 ч. Метаболит кетамина — норкетамин оказывает анальгетическое влияние еще в течение 3 — 4 ч после окончания наркоза.

Наркоз кетамином получил название диссоциативной анестезии: у наркотизируемого отсутствует боль (ощущается где-то в стороне), частично утрачивается сознание, но сохраняются рефлексы, повышается тонус скелетных мышц. Препарат нарушает проведение импульсов по специфическим и неспецифическим путям к ассоциативным зонам коры, в частности прерывает таламо-кортикальные связи.

Синаптические механизмы действия кетамина многообразны. Он является неконкурентным антагонистом возбуждающих медиаторов головного мозга глутаминовой и аспарагиновой кислот в отношении NMDA-рецепторов (NMDA — N-метил-D-аспартат). Эти рецепторы активируют натриевые, калиевые и кальциевые каналы мембран нейронов. При блокаде рецепторов нарушается деполяризация. Кроме того, кетамин стимулирует освобождение энкефалинов и β-эндорфина; тормозит нейрональный захват серотонина и норадреналина. Последний эффект проявляется тахикардией, ростом АД и внутричерепного давления. Кетамин расширяет бронхи.

При выходе из кетаминового наркоза возможны бред, галлюцинации, двигательное возбуждение (эти нежелательные явления предупреждают введением дроперидола или транквилизаторов).

Важным терапевтическим эффектом кетамина является нейропротективный. Как известно, в первые минуты гипоксии мозга происходит выброс возбуждающих медиаторов — глутаминовой и аспарагиновой кислот. Последующая активация NMDA-рецепторов, увеличивая

во внутриклеточной среде концентрацию ионов натрия и кальция и осмотическое давление, вызывает набухание и гибель нейронов. Кетамин как антагонист NMDA-рецепторов устраняет перегрузку нейронов ионами и связанный с этим неврологический дефицит.

Противопоказания к применению кетамина — нарушения мозгового кровообращения, артериальная гипертензия, эклампсия, сердечная недостаточность, эпилепсия и другие судорожные заболевания.

МИДАЗОЛАМ — неингаляционное наркозное средство бензодиазепиновой структуры. При введении в вену вызывает наркоз в течение 15 мин, при введении в мышцы длительность действия составляет 20 мин. Воздействует на бензодиазепиновые рецепторы и аллостерически усиливает кооперацию ГАМК с ГАМК-рецепторами типаА. Подобно транквилизаторам оказывает миорелаксирующий и противосудорожный эффекты.

Наркоз мидазоламом проводят только с искусственной вентиляцией легких, так как он значительно угнетает дыхательный центр. Этот препарат противопоказан при миастении, недостаточности кровообращения, в первые 3 мес. беременности.

Барбитураты ГЕКСЕНАЛ иТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ после введения в вену вызывают наркоз очень быстро — «на конце иглы», наркозный эффект сохраняется 20 — 25 мин. Судьба гексенала и тиопентала разная. Гексенал быстро окисляется цитохромомР-450 печени в метаболиты, лишенные наркозного влияния. Тиопентал депонируется вжировой ткани и окисляется в печени со скоростью 15% дозы в час. Полное окисление однократной дозы тиопентала происходит за 40 ч. Выход тиопентала из жировых депо вызывает посленаркозные сонливость и депрессию.

Седативный, снотворный, противосудорожный и наркозный эффекты барбитуратов обусловлены угнетением ретикулярной формации среднего мозга и ослаблением ее активирующего влияния на кору больших полушарий. Барбитураты как агонисты барбитуратных рецепторов в ГАМК-ергических синапсах аллостерически усиливают действие ГАМК на ГАМК_А-рецепторы.

Во время наркоза рефлексы угнетаются не полностью, повышается тонус скелетных мышц (Н-холиномиметический эффект). Интубация гортани без применения миорелаксантов недопустима из-за опасности ларингоспазма. Барбитураты не обладают самостоятельным анальгетическим влиянием.

Барбитураты угнетают дыхательный центр, снижая его чувствительность к углекислому газу и ацидозу, но не к рефлекторным гипоксическим стимулам с каротидных клубочков. Увеличивают секрецию бронхиальной слизи, независимую от холинорецепторов и не устраняемую атропином. Возбуждают центр блуждающего нерва с развитием брадикардии и бронхоспазма. Вызывают артериальную гипотензию, так как тормозят сосудодвигательный центр и блокируют симпатические ганглии.

Гексенал и тиопентал-натрий противопоказаны при заболеваниях печени, почек, сепсисе, лихорадке, гипоксии, сердечной недостаточности, воспалительных процессах в носоглотке. Гексенал не вводят больным паралитической непроходимостью кишечника (сильно угнетает моторику), тиопентал-натрий не используют при порфирии, шоке, коллапсе, сахарном диабете, бронхиальной астме.

Неингаляционные наркозные средства применяют для вводного, комбинированного наркоза и самостоятельно при кратковременных операциях. В амбулаторной практике особенно удобен пропанидид, не обладающий последействием. Мидазолам используют для премедикации, а также назначают внутрь в качестве снотворного средства и транквилизатора.

НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ (ГОМК) при введении в вену вызывает наркоз через 30 — 40 мин продолжительностью 1,5 — 3 ч.

Этот препарат превращается в медиатор ГАМК, который регулирует торможение во многих отделах ЦНС (кора больших полушарий, мозжечок, хвостатое ядро, паллидум, спинной мозг). ГОМК и ГАМК уменьшают высвобождение возбуждающих медиаторов и усиливают постсинаптическое торможение, влияя на ГАМК_А-рецепторы. При наркозе натрия оксибутиратом рефлексы частично сохраняются, хотя наступает сильная миорелаксация. Расслабление скелетных мышц обусловлено специфическим тормозящим влиянием ГАМК на спинной мозг.

Натрия оксибутират не угнетает дыхательный, сосудодвигательный центры, сердце, умеренно повышает АД, сенсибилизируя -адренорецепторы сосудов к действию катехоламинов. Является сильным антигипоксантом в мозге, сердце, сетчатке глаза.

ГОМК, превращаясь в янтарный полуальдегид, образует систему ГОМК — янтарный полуальдегид. Эта система, участвуя в транспорте ионов водорода в дыхательной цепи митохондрий, улучшает окисление пировиноградной и молочной кислот с ликвидацией внутриклеточного ацидоза. ГОМК через янтарный полуальдегид превращается в янтарную кислоту — важный субстрат окисления. В результате этих метаболических эффектов усиливается синтез макроэргов, легче проникают в клетки ионы калия (ликвидируется гипокалигистия, но может возникать гипокалиемия, что потребует коррекции с помощью калия хлорида).

Натрия оксибутират используют для вводного и базисного наркоза, обезболивания родов, в качестве противошокового средства, в комплексной терапии гипоксии, включая гипоксию головного мозга. Он противопоказан при миастении, гипокалиемии, с осторожностью назначается при токсикозе беременных, сопровождающемся артериальной гипертензией, а также людям, работа которых требует быстрой психической и двигательной реакций.