Невралгии

Клиническая картина.

Известную степень близости к невритам представляют так называемые невралгии, причем близость эта касается главным образом клиники, а от­части, может быть, и патогенеза.

Наиболее общее определение невралгий таково: это явления раздраже­ния в периферическом чувствующем нейроне.

Вы знаете, что этот нейрон за пределами центральной нервной системы входит в состав образований двоякого рода: корешков и периферических нервов. Ирритативный процесс может локализоваться как в корешках, так и в нервах. Соответственно этому и невралгии могут быть — в смысле распределения — типа корешкового и типа нервного.

Я сказал, что при невралгиях дело идет о раздражении перифериче­ского чувствующего нейрона. Но, если вы помните, при изложении общей части я указывал вам, что и процессы в центральном чувствующем ней­роне могут давать явления раздражения — в частности, например, централь­ные боли. Будут ли такие явления относиться к невралгиям?

Большинство клиницистов условно решает этот вопрос в отрицатель­ном смысле и не называет их «невралгиями», а «невралгическими явле­ниями» или «невралгическими болями». Пользуясь этой терминологией, вы не должны забывать ее условности: иногда мы бываем не в состоянии решить определенно, где именно локализируется процесс. И, может быть, далеко не редко он в действительности поражает один из центральных ней­ронов, в то время как по клинической картине можно думать о процессе на периферии.

Возвратимся теперь к клинической стороне вопроса.

Явления раздражения при невралгиях состоят в гиперестезии, паре­стезиях и болях.Но в то время как первые два типа расстройств играют второстепенную) роль в картине болезни, последний, т. е. боль, занимает первое место. Поэтому в клиническом обиходе невралгия и боль являются синонимами.

Издавна считалось характерным для невралгий то, что боль возни­кает по типу приступов, а в промежутках между ними боль вовсе отсут­ствует или она очень незначительна. Это формулировалось так: для неврал­гий характерны боли интермидтирующие или ремидтирующие.Дальше считалось, что приступ типичной невралгии начинается чрезвычайно бы­стро, в немного минут, а иногда далее внезапно, и также быстро оканчивается.

Другими словами, в этом представлении подчеркивался резко ограни­ченный и строго припадочный характер боли.

С этой точки зрения, ирритативные процессы, при которых такой при­падочный характер боли не резко выражен, где боль приближается уже к типу постоянной, не хотели относить к невралгиям. Так обстоит дело, например, с «седалищной болью», ишиасом, который поэтому многими не счи­тался и не считается невралгией.

Однако же время показало, что в этой оценке резко очерченного при­падочного характера боли заключается большое преувеличение. Выясни­лось, что такой характер присущ далеко не всем чувствующим нервам: он, например, несомненно яснее всего выражен при невралгиях тройничного нерва, в других же нервах границы отдельных приступов уже более рас­плывчаты.

Выяснилось также, что у разных лиц, а иногда даже у одного и того же лица в различные периоды болезни, припадочный характер бывает выра­жен то очень отчетливо, то едва только намечен.

Сообразно с этим в настоящее время надо считать более приемлемым воззрение, которое в указанном характере боли видит не абсолютно обя­зательное условие для диагноза невралгии, а только приписывает послед­ней тенденцию к колебаниям в степени всех явлений.

В тех случаях, когда эти колебания очень резки, приступ боли дей­ствительно может или начаться внезапно или развиться до наибольшей степени в несколько минут. Затем боль держится разное время — от не­многих минут до многих часов — и проходит. Дальше следует промежуток свободный или почти свободный от боли — также различной продолжитель­ности, — потом новый приступ и т. д.

Длительность приступов и промежутков между приступами, интенсив­ность боли, быстрота ее нарастания и спадения, степень безболезненности свободного промежутка, — все это подвержено очень большим колебаниям. И эти колебания, как я уже сказал, наблюдаются не только у разных боль­ных с разными невралгиями, но даже у одного и того же больного.

Характер боли очень разнообразен, и здесь у пациентов оказывается всегда множество всяких определений и сравнений. Так же разнообразна и.локализация болевых ощущений в смысле глубины, — начиная от кожи и слизистых оболочек и кончая проекцией их куда-то очень глубоко — в мышцы и кости.

Кроме боли во время приступа наблюдаются иногда и другие явле­ния раздражения — чаще всегогиперестезия.Обычно в это время самое легкое прикосновение пли укол в области болящего места бывают невы­носимы для больных. То же иногда наблюдается и по отношению к терми­ческим раздражениям: больные не переносят, например, умывания холодной водой. Могут наблюдаться в это же время и различные парестезии, но обычно они отступают на второй план.

Зато в свободный промежуток они делаются заметными, и характер их бывает довольно разнообразным. В конечностях — это чаще всего чув­ство разбит ости и слабости, как после тяжелой работы. В коже — это чув­ство онемения, холода или, наоборот, жара, покалывание, чувство полза­ния мурашек и т. п.

При объективном исследовании в это время можно констатировать одно из двух противоположных явлений: или гиперестезию или, наобо­рот, гипестезию.

Чтобы покончить с расстройствами чувствительности, мне остается упомянуть еще о болевых точках,так называемыхточках Валле(Valleix) и об иррадиации боли. При невралгиях можно наблюдать в большинстве случаев, что по тракту пораженного нерва есть точки, давление на которые вызывает более или менее живую боль. Такие места называются «боле­выми точками» пли «точками Валле». Они соответствуют тем пунктам, где нерв или проходит через костное отверстие, или прободает фасцию, или просто лежит близко к поверхности кости. Локализация и число этих точек далеко не постоянны и подвержены индивидуальным вариациям.

Иррадиациейназывается такое явление, когда боль первоначально занимает область одного какого-нибудь нерва, но во время сильного при­ступа распространяется на соседние районы. Так, например, ирритативный процесс может гнездиться где-нибудь в пределах верхней ветви тройнич­ного нерва и давать боли в соответствующем районе — во лбу. Но в раз­гаре сильного приступа боль может появиться и в области средней ветви, и тогда, между прочим, заболят верхние зубы. Или, например, первоначально болит область всего тройничного нерва, а во время приступа боль рас­пространится и на затылок — захватит район затылочного нерва.

После чувствительности следующею областью, в которой наблюдается расстройство при невралгиях, является двигательнаясфера.

Непрерывный поток болевых импульсов может доходить не только до мозговой коры, но и передаваться на известные группы клеток перифе­рического двигательного нейрона. Перегрузка такими импульсами может в конце концов вызвать двигательный разряд, т.е. дать то или иное мышеч­ное сокращение рефлекторного типа.

Чаше всего это наблюдается при невралгии тройничного нерва, когда на больной стороне возникают клонические и тонические судороги лицевых мышц.

Аналогичные явления изредка наблюдаются и при других невралгиях. Таким же механизмом объясняется и то повышение сухожильных реф­лексов,которое иногда имеет место в конечностях, пораженных невралгией.

Иногда ирритативный процесс захватывает и симпатические волокна, проходящие вместе с чувствующими, в больном нерве. Тогда можно видеть секреторные, вазомоторные и трофические .расстройства в соответствующих районах. Так, при невралгии тройничного нерва очень нередко наблюдается усиленное слезотечение на больной стороне, а также обильное выделение носовой слизи. При межреберных невралгиях иногда по тракту поражен­ного нерва высыпают герпетические пузырьки. Изредка наблюдается во время приступа потение больного места или его гиперемия.

После этого очерка симптоматологии невралгий вам будет нетрудно усвоить отдельные картины этого страдания. Из довольно большого числа относящихся сюда заболеваний я выберу только самые частые.