Рефлексы со слизистых оболочек.

Здесь на первый план следует поставить глоточный рефлекс,так как ему по старой памяти приписывается большое значение при диагностике истерии.

Вызывается он таким образом: шпателем слегка дотрагиваются до задней стенки зева, в результате чего происходит сокращение всех мышц глотки и гортани с подниманием кверху мягкого неба.При более энергич­ном раздражении весь этот рефлекс сближается с началом рвотного движе­ния и в отдельных случаях .переходит прямо в рвотный акт.

В прежней литературе делались попытки расчленить этот рефлекс па ряд отдельных рефлексов — небный, глоточный, рвотный и т. д.; ни практического, ни теоретического значения все эти попытки не имеют.

Вопрос о постоянстве этого рефлекса неясен и до сих пор. Прежде его считали абсолютно постоянным, и отсутствию его приписывали серьезное диагностическое значение. Теперь диагностическая ценность этого рефлекса понизилась, и соответственно этому легче допускают его непостоянство. Невидимому влияние местных процессов особенно сильно сказывается на факте существования этого рефлекса; а так как в зеве патологические про­цессы особенно часты (катары, влияние курения и т. п.), то в результате решение поднятого вопроса очень трудно.

Рефлекторная дуга глоточного рефлекса проходит через продолговатый мозг, причем обе ее половины составляются волокнами 9 — 10-й пары череп­ных нервов.

Другой рефлекс, — или, если угодно, два рефлекса, — относится к глазному яблоку. Здесь говорят: 1)ороговичном,иликорнеальном ре­флексеи 2)оконъюнктивальном.

Исследуются они так: больного заставляют скосить глаза в сторону, отчего большой участок конъюнктивы на том глазу, который отойдет к средней линии, становится достаточным для прикосновения. К этому участку осторожно прикасаются маленькой полоской бумаги, вследствие чего на­ступает смыкание глазной щели. Это будет конъюнктивальный рефлекс.

Тот же результат получается при дотрагивании до роговицы, и это называется корнеальным,илироговичным рефлексом.

По-видимому оба эти рефлекса принадлежат к постоянным. Рефлекторная их дуга проходит через мозговой ствол. Приводящую ее половину составляют волокна тройничного нерва, а отводящую — ли­цевого.

Патологические рефлексы.

Все те рефлексы, которые мы разбирали до сих пор, представляют нормальное явление, так как они наблюдаются у здоровых людей. Но при патологических изменениях в нервной системе появляются при известных условиях особые рефлексы, не существующие в норме; они называются «патологическими».

Рис. 80. Патологический рефлекс Бабинского.

Условия, при которых возникают эти рефлексы, будут в свое время мною разобраны подробнее, сейчас же я только опишу их и способы их вызывания.

На первом месте следует поставить очень важный и частый рефлекс, называемый рефлексом Бабинскогоили простоБабинским.

Он вызывается так же, как подошвенный, — легким раздражением кожи подошвы. Но получается не обычный рефлекс, а нечто другое. Именно, большой палец медленно поднимается кверху, делает тыльное сгибание. Что касается остальных пальцев, то участие их в рефлексе бывает различно.

В одних случаях они совершают движение в противоположную сто­рону — подошвенное сгибание,в других — так же, как и большой, тыльное сгибание, в третьих — остаются совершенно неподвижными (рис. 30).

Рефлекс Бабинского, если отвлечься от бесконечных споров о нем, в общем должен считаться очень частым признаком поражения пирамидного пути.У несомненно здоровых взрослых людей он никогда не встречается.

Но у детей первое время после рождения он составляет правило; к концу первого года жизни он еще наблюдается в значительном большинстве слу­чаев (70 — 80%), к концу вто­рого года— изредка (5%) и только в течение третьего года окончательно исчезает, сме­няясь нормальным подошвен­ным рефлексом.

Другой патологический ре­флекс называется рефлексом Оппенгейма.Это есть извра­щение нормального рефлекса того же автора, который я уже вам описывал.

Вы помните, что при про­ведении молоточком по внутренней поверхности голени у здо­рового человека пальцы, а ино­гда и стопа совершают подош­венное сгибание (рис. 31). В патологических случаях и имен­но приповрежденияхпирамидного пути довольно частовсе пальцы или один большой совершают тыль­ное сгибание(рис. 32).

Рис.31. Нормальный рефлекс Оппенгейма

Рис.32. Патологический рефлекс Оппенгейма.

Обыкновенно это движение имеют ввиду, когда говорят, о том, что «Оппенгейм налицо» «рефлекс Оппенгейма вызывает­ся», «Оппенгейм положительный» и т. п.

Так же обстоит дело еще с одним патологическим рефле­ксом, известным под названием рефлекса Мендель-Бехтерева. Здесь тоже идет дело об извра­щении нормального рефлекса, уже описанного мною: вместотыльного сгибанияпальцев при поколачивании тыла стопы получаетсяподошвенноесгибание, Чтобы избежать той пута­ницы в терминологии, которая существует около этого рефлекса, вы должны знать, что когда говорят о «положительном Мендель-Бехтереве» или о том, что «Мендель-Бехтерев налицо», то имеют в виду именно этуизвращенную форму нормального рефлекса.

Эта извращенная форма рефлекса наблюдается, хотя и далеко непо­стоянно, при повреждениях пирамидного пути.

Важное значение приобрел за последние годы рефлекс Россолимо или просто«Россолимо»,получивший от самого автора названиепальце­вого рефлекса.

Вызывается он таким образом, что исследующий указательным пальцем быстро и отрывисто дергает большой палец ноги пациента в дорзальном направлении так, как например дергают струну гитары во время игры. В результате такого раздражения происходит подошвенное сгибание 1)или всех пяти пальцев, 2)или сгибание 2 — 5пальцев, или наконец, 3) сгибание одного большого паль­ца. Другой формой того же ре­флекса является отведение боль­шого пальца или всех пальцев.

Все эти разновидности одного рефлекса наблюдаются при пора­жении пирамидного пути.

Громадное диагностическое зна­чение имеют два патологических ре­флекса, называемые клонусами: клонус стопы и клонус коленной чашки.

Клонус стопывызывается так у больного, лежащего на спине, исследующий берет левой рукой голень сейчас выше голеностопного сустава и приподнимает ее над постелью. Правой же рукой он захваты­вает стопу, дает ей резкий толчок в направлении дорзального сгибания и удерживает в этом положении. Тогда стопа начинает «дрожать» — совер­шать ритмические подошвенные сгибания. Эти ритмические сокращения икроножной мышцы продолжаются до тех пор, пока исследующий будет силой удерживать стопу в положении дорзальной флексии. Как только прекратить это растяжение икроножной мышцы, а особенно если сделать подошвенное сгибание стопы, клонус прекращается (рис. 33).

Елонус чашкивызывается так: больной лежит на спине с вытянутыми ногами и по возможности с расслабленной мускулатурой. Исследующий захватывает пальцами с боков коленную чашечку, резким и отрывистым движением толкает ее книзу — по направлению к стопе — и удерживает ее в этом смещенном положении.

Тогда чашка также начинает «дрожать» — совершать ритмические дви­жения вдоль своего ложа вследствие ритмических сокращений четырех­павой мышцы бедра.

Рис. 34. Метод вызывания клонуса чашки.

Как только вы прекратите насильственное растяжение этой мышцы и отпустите чашку, клонус ее сейчас же прекратится (рис. 34).

Клонусы стоп и чашек, если они выражены вполне ясно и несомненно, являются патологическими рефлексами, указывающими на поражение пирамидного пути,хотя и не абсолютно постоянными при этих условиях.

До сих пор еще время от времени поднимается спор, могут ли быть кло­ну сы без пирамидных изменений, — например при общих неврозах — истерии, неврастении. Решить этот вопрос в такой его постановке очень трудно, так как между несомненно органическим, долго продолжающимся клонусом и полным отсутствием его существует целый ряд переходных форм — переходных в количественном и качественном отношениях.

Уже на глаз можно видеть иногда эти не­сколько необычные толч­ки — не строго ритмич­ные, непродолжитель­ные, колеблющиеся в своей интенсивности. По­пытки изучения с за­писывающими. прибора­ми также в общем до­казывают возможность существования разных типов клонуса, откуда создалось понятие о «ложном» и «истинном» клонусе.

Мне такое разделение кажется ошибочным. Пример других патологи­ческих рефлексов показывает, что они могут иметь разные клинические формы, и никому не приходит в голову одни из них называть «истинными», а другие «ложными».

Кроме того возможно, что в самой постановке вопроса заключается ошибка — ошибка определенного противопоставления случаев органи­ческого поражения пирамид случаям общих неврозов.

Нельзя отрицать той возможности, что неврозы представляют собой сложную аутоинтоксикацию, которая может оказывать между прочим преходящее токсическое воздействие на пирамидный путь.

Если бы это оказалось со временем так, то вопрос о том, наблюдаются ли клонусы только при повреждении пирамидного пути или они могут иметь место и при неврозах, отпал бы сам собой.