Синдром зрительного бугра.

На границе между стволовыми и церебральными картинами можно по­ставить еще одну, именно так называемый «синдром зрительного бугра»,

Он возникает в тех случаях, когда очаг разрушит задне-наружную треть зрительного бугра, и складывается из следующих симптомов на сто­роне, противоположной очагу:

1)гемианестезия;

2)гемиатаксия;

3)гемиальгия — боли во всей половине тела;

4)гемипарез;

5)гемихорея или гемиатетоз.

Разберу теперь подробнее каждый из этих признаков.

Гемианестезия — понижение кожной чувствительности — занимает всю половину тела, включая лицо, туловище и конечности. Она переходит немного — на 1 — 2см — за среднюю линию. По общему правилу, оьа силь­нее выражена на периферических отделах конечностей, чем на центральных и на туловище, но разница эта не такая сильная, как при церебральной гемианестезии.

Общая степень понижения не слишком велика и во всяком случае меньше, чем для глубокой чувствительности. Из отдельных частностей за­служивают упоминания следующее: кроме понижения тактильной чувстви­тельности расстроено чувство места, а также чувство пространства, т. е. так называемые круги Вебера расширены.

Понижение болевого чувства связано со своеобразной иррадиацией ощу­щений: чувство боли как бы разливается в разные стороны от места укола.

Понижение термического чувства связано с одновременной гипере­стезией к холоду. Глубокая чувствительность расстроена заметно больше поверхностной, и поражены бывают все ее подвиды: чувство положения и пассивных движений, чувство силы, стереогностическое и вибрационное. Все это, а также некоторые элементы расстройств мозжечкового типа и дают гемиатаксию.

Громадную роль в картине страдания играет гемиальгия.Это централь­ные боли во всей половине тела в конечностях, туловище, лице, в глазу и даже в половине языка. Они почти постоянны, не прекращаются и ночью, но иногда дают ремиссии и приступы обострения. Факторы, вызывающие обострения, довольно разнообразны. На первом месте стоит холод, и здесь явления термической гиперестезии сливаются с областью болей. Из-за этого обстоятельства больные вынуждены умываться теплою водою, кутаться летом, носить в жару перчатки и т. д.

Затем следуют факторы психические. Странным образом, хотя эти боли несомненно органические, они связаны с душевным переживанием больного не меньше, чем боли у истериков: есть рассказы о том, как боли делаются сильнее от грустной музыки, а от веселой — нет; не только печальное настроение, но даже радостное обостряет боль и т. д. Характер боли очень разнообразен, и у больных для всяких описаний и сравнений вырабаты­вается богатый и часто странный лексикон. Но элементы жжения, уколов и чувства сжимания, по-видимому, являются самыми частыми. Сила боли колеблется в довольно широких пределах: в абортивных случаях она так .невелика, что ее надо дифференцировать от обыкновенных суставных болей у гемиплегиков, в тяжелых — она доводит иногда до покушения на само­убийство. Во время болей, а особенно в периоды ремиссий наблюдаются самые разнообразные парестезии.

Продолжаются гемиальгии всю жизнь и в отдельных случаях дер­жатся десятки лет. Любопытная и злосчастная их черта между прочим состоит в том, что они не уступают никаким из известных болеутоляю­щих средств.

Гемипарезбывает большею частью только вначале у не достигает сколь­ко-нибудь сильных степеней и быстро проходит. Обращает на себя внима­ние отсутствие симптома Бабинского и вообще слабая степень пирамид­ных симптомов. В атипичных случаях, когда очаг выходит за пределы зрительного бугра в соседнюю внутреннюю капсулу, может быть уже тя­желая и стойкая гемиплегия церебрального типа.

К расстройствам движения можно отнести и необычные для церебраль­ных процессов деформации кисти и пальцев, что также наблюдается у таких больных. Деформации бывают, по-видимому, нескольких типов: бывает и боковое отклонение кисти и пальцев в какую-нибудь сторону, и сгибание основных и средних фаланг, и экстензия ногтевых.

Наконец последний симптом — этогиперкинезыв руке. Они бывают чаще всего не очень сильные и притом двух типов: или напоминаютхореюили — атетоз.В отдельных случаях они выражены очень сильно и приобретают тогда значение крупного.симптома. Если прибавить еще вазомоторные и легкие трофические расстройства, то вопрос о клинике синдрома зритель­ного бугра будет исчерпан.

Создают его главным образом очаги кровоизлияния и размягчения, реже другие процессы, как опухоли, старческие изменения мозга и т. д. течение обыкновенно такое, что болезнь начинается о легкого ин­сульта без потери сознания. После инсульта первое время остается впечатление, что дело идет о банальном мозговом очаге. Только гемианопсия, которая иногда осложняет картину, да необычно сильная гемианестезия могут дать основание заподозрить очаг в зрительном бугре. Затем гемиплегия сравни­тельно быстро проходит, но зато через несколько недель или месяцев на­чинают появляться уже специфические признаки: гиперкинезы, деформации кисти и самый жуткий симптом — центральные боли. Когда картина вполне сформируется, она остается неизменной на всю жизнь.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ данного синдрома не пред­ставляет ничего специфического для него: это все уже известные вам мозго­вые процессы, только со специальной локализацией.

ПАТОГЕНЕЗ— речь может идти только о клиническом патогенезе — для некоторых симптомов легко понятен. Так, гемианестезия — поверхно­стная и глубокая — зависит от разрушения зрительного бугра, в котором, как известно, оканчиваются вторые нейроны всех чувствительных путей и начинаются третьи. В том же смысле может действовать и довольно частый выход очага за пределы бугра во внутреннюю капсулу. Мозжечковые ком­поненты могут зависеть от разрыва связей мозжечка со зрительным бугром, т. е. от повреждения переднего конца верхней мозжечковой ножки. Прехо­дящий гемипарез может быть результатом реактивного отека внутренней капсулы: нестойкость анатомического процесса объясняла бы и клиническую нестойкость гемиплегии. В тех же случаях, где очаг разрушал внутрен­нюю сумку, гемиплегия естественно должна быть стойкой. Неясен меха­низм насильственных движений, но он неясен вообще для всех гиперкинезов. Раньше их связывали с повреждением верхней мозжечковой ножки; теперь на этот счет в большой моде стриарные системы. И так как они лежат в близком соседстве со зрительным бугром, то уже раздаются голоса, сво­дящие механизм разбираемого синдрома на поражение именно этих систем.

Вазомоторные расстройства сравнительно понятны, так как перерыв симпатических волокон в зрительном бугре очень правдоподобен. Но ме­ханизм самого крупного симптома — центральных болей — остается со­вершенно необъяснимым. Есть предположение, что зрительный бугор — это не простая пересадочная станция для чувствующих импульсов с перифе­рии, а своего рода этап для сортировки и переработки их: он сортирует все ощущения, окрашивает каждое из них в соответствующий цвет и в таком виде доставляет мозговой коре. Если такой сортировочный механизм разрушен, все импульсы с периферии будут достигать коры по уцелевшим остаткам путей в не­переработанном, сыром виде. Такое «сырье» в области чувствительности — это самое древнее и биологически самое важное чувство боли. Самые невинные ощущения от окружающей температуры, от соприко­сновения с платьем, окружающей атмосфе­рой и т. д. — всё это может дойти в грубо искаженном, преувеличенном виде. А пре­увеличение всякого вообще ощущения — синоним боли: например непомерно высо­кая или низкая температура, непомерно сильное давление и т. д. И вот в то время, как боль, имеющая реальную подкладку, является полезным биологическим процессом, предупреждением о грозящей организму опасности, ощущение,. превратно оцененное как болевое, искаженное, как в непроверенной сплетне, превращается в постоянное и бесполезное мучение.

Есть и более упрощенное объяснение, которое сводит все дело на, раздражение чувствующих аппаратов бугра процессов рубцевания после очага.

Ответ на вопросы о прогнозе и терапии вытекает из всего уже сказан­ного .

Особую группу стволовых заболеваний составляют случаи врожден­ного отсутствия некоторых двигательных черепных нервов, аплазии их ядер. Чаще всего дело идет о глазных мышцах, реже — о лицевом нерве.

Рис. 144.Врожденный птоз.