Контрактуры.

Нам предстоит рассмотреть еще одну группу симптомов, в происхож­дении которых участвуют и двигательная и чувствующая сфера разом, — этоконтрактуры,

Контрактурой называется неправильная установка какой-нибудь части тела в зависимости от ненормальной работы окружающих мышц.

Контрактуры, зависящие от органических заболеваний нервной систе­мы, принято делить на пассивные,илипаралитические,иактивные,илиспастические.

Пассивные контрактуры.

Нормальное пассивное положение каждого участка тела — руки, ноги — зависит от соотношения тех сил, с которой каждая мышца тянет в свою сторону различные отделы конечности. А эта сила для каждой мышцы определяется состоянием ее тонуса.

Если тонус извест­ной мышечной группы ослабевает, здоровые мышцы возьмут верх и выведут конечность из ее нормальной уста­новки. Так бывает при пе­риферических парали­чах, которые, как вы уже знаете, сопровож­даются понижением то­нуса в парализованных мышцах. Так как каждый нерв или корешок снабжает всегда определенную группу мышц а каждая мышца имеет определенную функцию, — повреждение известного нерва создает всегда одни и те же типичные контрактуры. Внешний вид таких контрактур бывает настолько характерен, что они делаются уже симптомами и служат немаловажным подспорьем при постановке диагноза.

Рис. 35. Контрактура при поражении локтевого нерва (п. ulnans).

Опишу вам наиболее частые контрактуры.

При параличе локтевого нерва парализуются между прочим меж­костные мышцы. Функция их, как вы знаете, — сгибание основных фаланг и разгибание остальных. Эта функция утратится, и тонус межкостных мышц резко понизится.

Тогда антагонисты возьмут верх и перетянут каждую фалангу в про­тивоположном направлении. Основные фаланги придут в положение гиперэкстензии, а остальные — в положе­ние флексии. Есливы придадите своей руке соответствующую позу, вы увидите, что она будет напоми­нать птичью лапу. отсюда название для этой контрактуры — «птичья лапа» (рис. 35).

При параличе срединного нер­ва выпадает тоническая тяга сги­бателей пальцев, а также оппозиция большого пальца. В результате этого вся ладонь и пальцы приобре­тают своеобразно плоский вид, и образующаяся контрактура полу­чила по внешнему сходству назва­ние «обезьяньей лапы» (рис. 36).

Рис. 36. Комбинированный паралич сре­динного и локтевого нервов.

При параличе перонеальной группы перетягивают своим тонусом икроножные мышцы, и создается контрактура, известная под названием «конской стопы» (pesequinus).

Помимо перевеса в тонусе на стороне здоровых мышц, контрактуры поддерживаются еще тем обстоятельством, что с течением времени в этих мышцах развивается ряд изменений: они вследствие сближения своих точек прикрепления подвергаются стойкому укорочению, ретракции.

Активные контрактуры.

При центральных параличах тонус повышается во всех мышцах, но вследствие причин, о которых я буду говорить дальше, одни мышцы с боль­шим постоянством перетягивают другие, в результате чего возникает ряд типичных контрактур. Такие контрактуры изучены главным образом на случаях церебральных гемиплегий и получили поэтому название «гемиплегических контрактур», хотя они могут быть и при спинальных про­цессах.

Об этих контрактурах я уже, в сущности, сказал самое главное, когда говорил о церебральном распределении паралича, и теперь мне остается только вкратце повторить сказанное.

В руке гемиплегика контрактуры имеют такой вид: 1)плечо отведено ют грудной клетки и повернуто кнутри; 2) предплечье согнуто в локте и пронировано, 3)кисть и пальцы согнуты.

В ноге контрактура имеет такой вид: 1)нога разогнута в тазобедреном и коленном суставах, 2)стопа согнута в голеностопном суставе и несколько подвернута кнутри.

Механизм происхождения гемиплегических контрактур есть один из тех вопросов, над которыми невропатологи работают уже много лет и до сих пор не могут добиться правильного решения.

Одна из наиболее распространенных теорий представляет дело в таком виде. С перерывом центральных приводов, мышцы оказываются в значи­тельной степени изолированными от волевых влияний и предоставлен­ными, так сказать, самим себе. Вследствие этого их взаимные отношения начинают регулироваться «правом сильного», и поза конечности определяется соотношением сил отдельных мышечных групп. Но различные мышечные группы имеют разную силу — как результат особенностей образа жизни данного вида. Так, например, человек отличается от других видов животных между прочим вертикальным положением своего тела. Для того чтобы оно осу­ществилось, необходима усиленная тяга: 1)разгибателей бедра — ягодич­ных мышц и 2)разгибателей колена.

Такое превосходство в силе указанных мышечных групп должно было подготовляться длительной филогенетической тренировкой, если можно так выразиться. И с того момента, когда наш четвероногий прародитель окончательно стал на задние лапы, преобладание в силе разгибательных групп конечности — «удлинителей ноги» — сделалось на много вре­мени — до какой нибудь новой перемены позы — фактором, определяющим как норму статики и динамики, так и их патологию. Как у здорового человека «удлинители ноги»произвольноработают больше других, так и у гемиплегика онитоническиработают больше своих антагонистов, а в ре­зультате этого получается типичная гемиплегическая контрактура в ноге.

В руке играет роль другой фактор. Передние лапы громадного большин­ства четвероногих выполняют главным образом хватательные функции, в основе которых лежит работа сгибательных мышечных групп.Движения разгибательные, имеющие в своей биологической основе отталкивание как защитный акт, играют уже меньшую роль; а для человека созданные им культурные условия жизни еще больше ослабили нужду в повседневном применении защитных отталкивательных движений. Современная культура сама защищает человека, и под такой защитой ему остается только одно — производить как можно больше хватательных движений, развивать сгибательные группы мышц. Он это и делает, в результате чего эти группы оказываются на руке сильнее и в норме и в патологии. В последнем случае они создают типичную гемиплегическую контрактуру руки, где перетяги­вают «укоротители» конечности.

Эта теория, несмотря на все свои изъяны, наиболее удовлетворительно объясняет клинические факты; ряд других теорий содержит еще больше противоречий, и потому от разбора их я воздержусь.

Но прежде чем перейти к дальнейшему изложению, я хочу подчерк­нуть основную мысль только что приведенной мною концепции. Она полагает центр тяжести вопроса в соотношении сил мышц, и притом действующих без участия пирамидного пути, т. е. действующих по типу рефлекса. Если вы вспомните, что самый тонус мы рассматривали как явление по преимуществу рефлекторное, то вы согласитесь, что в гемиплегической контрактуре реф­лекторные моменты играют преобладающую роль.

С этой точки зрения приобретает особый интерес вопрос о том, не влияют ли каким-нибудь образом на гемиплегическую контрактуру чувствую­щие раздражения, сенсорные факторы, которым принадлежит основная роль во всех рефлекторных процессах.

Клиника уже давно ответила на этот вопрос утвердительно.

Тепло, т. е. термические впечатления известного вида, расслабляет контрактуры, а холод их усиливает. Пассивные движения, производимые медленно и осторожно, т.е. импульсы из области глубокой чувствительности, также расслабляют контрактуры. На этих фактах между прочим основано применение теплых ванн и пассивной гимнастики у гемиплегиков.

Делались опыты со впрыскиванием в полость позвоночника анестези­рующих веществ, которые, прерывая проводимость задних корешков, по­нижают деятельность рефлекторных дуг; в результате таких опытов кон­трактуры на некоторое время ослабевают.

Наконец, хирурги, основываясь на всех этих данных, производят пе­ререзку задних корешков для ноги и руки при спастических параличах. В результате этой так называемой операции Ферстера (Porster) контрактуры исчезают.

Такое вмешательство может быть приравнено к эксперименту, имею­щему целью проверку этой теории на человеке.

На основании всего сказанного следует заключить, что в происхожде­нии всех вообще контрактур механизмы типа рефлексов играют наиболее важную роль, являются если и не единственными, то самыми существен­ными. .

Кроме органических контрактур существуют еще функциональные, наблюдающиеся преимущественно при истерии. Клиника их очень разно­образна и не укладывается сейчас в какие-нибудь строго определенные рамки. С этими контрактурами вам легче будет ознакомиться в курсе клиники нервных болезней. Что касается их патогенеза, то он остается со­вершенно неизвестным до настоящего времени. Можно только сказать, что, по-видимому, психологические моменты играют очень важную роль как в возникновении самой контрактуры, так и в определении ее формы.

На очереди у нас стоит разбор так называемых тазовых расстройств. Он невозможен без предварительного знакомства с анатомией и физиоло­гией симпатической системы. Вот почему я должен сделать отступление и сообщить вам хотя бы только самые главные сведения в этой области.