Паралич большеберцового нерва (n.Tibialis)

Гораздо реме прихо­дится иметь дело с параличом большеберцового нерва.

Напомню вам прежде всего область его двигательной иннервации.

N.tibialisснабжает: 1)m.tricepssurae, 2)m.plantaris, 3)m.popliteus, 4)m.tibialisposticus, 5) сгибатели пальцев и 6)все мышцы подошвы.

Соответственно этому при неврите большеберцового нерва будет пре­жде всего несколько ослаблено сгибание в коленном суставе вследствие пара­лича трехглавой, подошвенной и подколенной мышц.

Затем станет совершенно невозможным подошвенное сгибание стопы потому что будут парализованы и мышцы, непосредственно сгибающие стопу, как m.tricepssuraeиm.plantaris, и мышцы, косвенно действующие па сгибание стопы, как сгибатели пальцев.

Дальше вы увидите паралич сгибания пальцев, так как все сгибатели снабжаются от большеберцового нерва.

При ходьбе особенно заметно скажется паралич подошвенного сгиба­ния стопы. В противоположность параличу малоберцового нерва, при кото­ром стопа отвисает книзу, здесь она будет все время подтянута кверху, будет находиться в состоянии тыльного сгибания. Вследствие этого больной будет ступать не на всю подошву, а главным образом на пятку.

Если вы хотите приблизительно представить себе, какой вид имеет ходьба таких больных, вы вспомните, как иногда переходит через грязь на одних каблуках экономный человек, не желающий испачкать свою обувь.

Такой больной не сможет кроме того стать на носки, для чего нужно энергичное подошвенное сгибание стопы и пальцев.

Резюмирую все это. При параличе большеберцового нерва будут па­рализованы сгибательные движения пальцев, стопы и отчасти голени. Какие здесь будут контрактуры? Вы можете легко, так сказать, «вычис­лить» их заранее. Во-первых, вся малоберцовая группа мышц своей тягой возьмет верх. над сгибателями стопы. В результате для последней создается поза, противоположная тому, что называется pesequinus: стопа будет со­гнута в тыльном направлении. Это положение называетсяpescalcaneus. Кроме того вследствие паралича задней большеберцовой мышцы его анта­гонистами (mm.peroneilongusetbrevis) подтянут кверху наружный край стопы. Такое положение называетсяpesvalgus; отсюда еще одно, общее название для такой контрактуры — pescalcaneo-valgus. Наконец, пальцы ноги окажутся в смысле соотношения тяги мышц в положении, аналогичном тому, что наблюдается на руке при параличе межкостных мышц, т. е. при параличе локтевого нерва. На стопе разгибатели также возьмут верх над сгибателями и создадут положение пальцев, похожее на «птичью лапу».

Очевидно, что будет наблюдаться исхудание икры и мышц подошвы, а также западение межкостных промежутков.

Что касается чувствительности, то она будет расстроена на задней по­верхности голени и на всей подошве.

В рефлекторной сфере будут отсутствовать ахиллов и подошвенный-рефлексы

Причиной паралича большеберцового нерва могут быть травмы, а также изредка различные инфекции. Относительно течения и прогноза можно только повторить все то, что говорилось по поводу паралича малоберцового нерва.

Паралич седалищного нерва

N.peronensиn.tibialisпредставляют две ветви одного крупного ствола — седалищного нерва (n.ischiadicus). Этот ствол может также поражаться болезненным процессом, и тогда будет наблюдаться паралич седалищного нерва. Эта картина бывает выражена наиболее полно в случаях травматического неврита седалищного нерва — при огнестрельных ранениях. Такие случаи встречались необыкновенно часто за годы минувшей войны, и поэтому в дальнейшем описании я буду руководствоваться наблюдениями этого рода.

Седалищный нерв снабжает двигательными ветвями на бедре три мышцы: 1)m.bicepslemons, 2)m.semitendinosusи 3) m..semimembranosus. Дальше он делится на две ветви — n.peroneusиn.tibialis, область иннервации которых я только что разобрал.

Поэтому при высоком поражении седалищного нерва развивается слабость сгибания в колене, а также паралич всех мышц голени и стопы, т.е. как бы сумма параличей малоберцового и большеберцового нервов.

Фактически нередко волокна для этих нервов бывают поражены не­одинаково сильно, и в отдельных случаях преобладают то явления пара­лича малоберцового нерва, что бывает чаще, то явления паралича боль­шеберцового, что наблюдается реже. Поэтому в конечном счете самый ча­стый тип этого страдания даст следующую картину.

При осмотре больного вы видите исхудание всей ноги, а в перифери­ческих ее отделах, кроме того вазомоторные секреторные и трофические расстройства.

Осмотр же обнаруживает и контрактуры — чаще всего того типа. который свойствен параличу малоберцового нерва, т. е.pesequmo-varus.

На ходу у больного наблюдается stepage: исследование в постели пока­зывает слабость сгибания в колене, полный паралич всех разгибателей стопы и пальцев, а также более или менее сильный парез сгибателей. Реже наблю­дается обратное соотношение.

Чувствительность обыкновенно в чистых случаях расстроена на всей стопе и на голени, за исключением ее внутренней поверхности.

Из рефлексов отсутствуют ахиллов и подошвенный.

Как правило, наблюдаются сильные боли и разнообразные парестезии. Такая типичная картина наблюдается, как правило, при травматических невритах седалищного нерва. Эти травмы, очень редкие в мирное время, в годы войны были чрезвычайно часты. Дело шло о ранениях Седалищного нерва на бедре ружейными пулями или осколками. И, вероятно, еще много лег, пока не вымрут инвалиды войны, вы будете встречаться с описанной картиной.

Из другого типа травм, носящих больше характер печальных курье­зов, следует упомянуть о повреждении седалищного нерва неумелыми инъекциями разных лекарственных веществ в нижний сегмент ягодицы.

Это — инъекции ртути у сифилитиков, а в Туркестане инъекции хинина малярикам. Раньше, в период увлечения так называемой инъекцион­ной терапией довольно часто впрыскивали в область седалищного нерва при его невралгии разные прижигающие вещества — карболовую кислоту, осмиевую кислоту, спирт и т. п.

В результате этого иногда получались тяжелые параличи седалищного нерва.

Токсические и инфекционные невриты представляют сравнительно редкое явление, хотя все-таки могут встречаться.

Предсказание при невритах седалищного нерва очень серьезное. После многих месяцев, иногда даже нескольких лет самого настойчивого лечения только в ничтожном меньшинстве случаев удается добиться полного выздоровления. Как правило же, больные на всю жизнь остаются с более или менее крупным изъяном.

Другой большой нервный ствол на ноге — n.femoralissivecruralis, — странным образом, страдает поразительно редко, даже среди колоссального травматического материала минувшей войны такие случаи были еди­ничным исключением.

Поэтому на клинике паралича его, а также паралича мелких нервных стволов я останавливаться не буду. Равным образом я не буду касаться паралича пояснично-крестцового сплетения Хотя, подобно параличу пле­чевого сплетения, такое заболевание встречается, но оно наблюдается очень редко, и клиника его, к сожалению, мало изучена.

Поэтому мне остается перейти к множественным поражениям нервных стволов, множественным невритам, или полиневритам.