Паралич срединного нерва.

Ещё реже приходится встречать кар­тину изолированного паралича срединного нерва Она станет вам понятна, если вы вспомните мышцы, которые снабжает срединный нерв Перечислю вам их

Это: 1) mm. pronator teres и m pronator quadratus, 2) m flexor carpi radialis и m palmaris longus, 3) m flexor digitormn commums sublimis, а также три первых головки m flexor profundi, 4) m. flexor pollicis longus

Рис 84. Паралич локтевого нерва — «птичья лапа»

5) m. abductor pollicis brevis, 6) m. opponens pollicis, 7) поверхностная головка m. flexor pollicis brevis.

Рассмотрим но порядку, какие функциональные расстройства полу­чатся при параличе этих мышц.

1.Паралич обоих пронаторов сделает невозможной пронацию пред­плечья. И если все-таки потребовать от больного это движение, то он будет стараться, так сказать, возместить его другими движениями. Так, например, при разогнутом предплечье, при вытянутой руке, он будет вращать плечо внутрь, т. е. пускать в ход большую круглую и подлопаточную мышцы. При согнутом предплечьи то же движение, хотя и в меньшем объеме, он будет выполнять при помощи длинного супинатора.

2.Паралич лучевого сгибателя кисти и длинной ладонной мышцы даст ослабление сгибания кисти. Это будет именно ослабление, парез, а не полный паралич» так как останется целым другой сгибатель кисти (m.fle­xorcarpiulnaris), снабжаемый от локтевого нерва. Действие же этой послед­ней мышцы создает во время сгибания кисти некоторое перетягивание ее в локтевую сторону.

3.Паралич обоих сгибателей даст слабость сгибания — ногте­вых и средних фаланг по преимуществу; основные фаланги будут сгибаться, так как межкостные мышцы, заведуемые локтевым нервом, будут целы. Можно еще отметить, что в последних двух-трех пальцах паралич сгибания будет неполный, так как соответствующие голов­ки глубокого сгибателя, получающие веточки от локтевого нерва, бу­дут целы.

4.Результат паралича длинного сгибателя большого пальца и поверхностной головки короткого сгибателя большого пальца понятен сам собой; это будет слабость сгибания большого пальца.

5.Паралич мышцы, отводящей большой палец, создает слабость отве­дения большого пальца.

6.Паралич мышцы, противопоставляющей большой палец, делает невозможным его противопоставление.

При разборе картины неврита локтевого нерва вы видели, что при этом страдании кроме параличей наблюдалась контрактура в виде «птичьей лапы».

Наблюдается ли что-нибудь аналогичное при параличе срединного нерва?

Да, неврит срединного нерва также дает особую контрактуру. Правда картина ее не так резко очерчена, как «птичья лапа», не так бросается в гла­за, но все-таки при внимательном изучении всех мелочей в позе руки соот­ветствующих больных ее можно заметить. Она складывается из нескольких факторов. Во-первых, имеет значение соотношение между сгибателями и разгибателями пальцев. Сгибатели ослаблены, а разгибатели целы, они своей тягой берут перевес и держат пальцы более пли менее резко разогну тыми. Такое выпрямленное положение пальцев необычно для нормы, так как у здорового человека пальцы всегда несколько согнуты тягой сгибателей, более сильных, чем разгибатели.

Во-вторых, вследствие паралича мышцы, противопоставляющей боль­шой палец, весь большой палец тягой антагонистов становится в одну плос­кость с остальными пальцами. Исчезает вследствие этого та вогнутая форма ладони, которая свойственна норме и зависит от постоянной позы большого пальца в положении оппозиции. В результате этих двух факторов вся ладонь с пальцами приобретает своеобразно уплощенную форму в виде лопаточки. Такое впечатление уплощенности усиливается еще тем, что вследствие мышечных атрофий eminentiathenarбывает более или менее сглажена.

Такая форма кисти и пальцев напоминает по внешней форме то, что наблюдается у четвероруких, у обезьян, откуда и название этой контрак­туры — «обезьянья лапа».

Итак невриту срединного нерва, кроме описанных мною параличей, свойственна еще контрактура в виде «обезьяньей лапы».

Чтобы покончить с двигательной сферой, отмечу еще одну клиническую подробность.

Когда я разбирал с вами паралич лучевого нерва, я отметил одну внешнюю манеру больного при работе его руки: когда он пытается схва­тить пальцами какой-нибудь предмет пли сжать кулак, то кисть его сильно сгибается.

При параличе срединного нерва наблюдается нечто подобное, но только в противоположном смысле: когда больной пытается сжать пальцы в кулак, то кисть его делает более или менее резкое тыльное разгибание.

После всего того, что уже было сказано, я думаю, вам будет нетрудно объяснить механизм этой ухватки больного.

При сильном сжимании пальцев в кулак происходит энергичное со­кращение не только сгибателей пальцев, по и разгибателей. И, грубо при­близительно, существует некоторая пропорциональность в силе сокраще­ния этих двух мышечных групп: чем сильнее сократительный импульс к сгибателям, тем сильнее он и к разгибателям. А так как при параличе срединного нерва большая часть сгибательных мышц парализована, то разгибатели кисти берут перевес и перетягивают ее во время этих попы­ток в положение тыльного разгибания.

Перейдемте теперь к чувствующей сфере.

Анестезия при параличе срединного нерва, соответственно району снабжения этого нерва, должна быть выражена на лучевой половине ладони и первых 3,5 пальцев, а на тыле — на концах трех средних пальцев. Явления раздражения — боли и парестезии — бывают выражены очень сильно.

Очень обычны также вазомоторные, секреторные и трофические расстройства. Последние, — помимо обычной атрофии парализованных мышц, — наблюдаются еще и в костях трех первых пальцев в виде остеопороза.

Относительно расстройств в рефлекторной сфере говорить не приво­дится, так как сколько-нибудь надежных рефлексов в соответствующем районе нет.

Что касается этиологиипараличей срединного нерва, то она главным образом сводится к различного рода травмам. Большая часть этих травм банальна — колотые, резаные, огнестрельные раны и т. п., и о них распро­страняться нечего. Но зато есть другой любопытный вид этиологии, о ко­тором стоит сказать несколько слов. Это так называемыепрофессиональные невриты,которые, по-видимому, чаще других поражают срединный нерв. Развиваются они при такой работе, которая требует для своего выполне­ния небольшой группы мышц, и поэтому однообразна и утомительна.

Сообразно с этим профессиональные параличи срединного нерва иногда наблюдаются у барабанщиков, у женщин, подолгу доящих коров, у порт­ных, столяров и т. п.

Изредка наблюдаются параличи и инфекционного происхождения. Прогностика приблизительно такая же, как при параличе локтевого нерва.

Я окончил разбор клинических картин, возникающих вследствие па­ралича каждого из трех крупных нервных стволов на руке. Другие более мелкие нервные стволы также могут поражаться разными болезненными процессами. При этом также возникают более или менее резко очерченные симптомокомплексы со своей этиологией, своим течением н своей прогно­стикой. Однако же все они принадлежат к клиническим редкостям, и потому вводить их в курс своих лекций я не буду. Разумеется, если какая-нибудь из таких картин встретится в нашем клиническом материале, то я не пре­мину показать ее вам и разобрать.

Я сказал вам, что изолированное поражение локтевого и срединного нервов наблюдается редко.

Но что встречается не особенно редко, это комбинированное пораже­ние нескольких нервных стволов — в виде так называемогоневрита спле­тенийилипаралича сплетений.

Практически наиболее важным является неврит плечевого сплетения (neuritiss.paralysisplexusbrachialis).