III.Атрофия второго порядка, или непрямое перерождение.

Если какой-нибудь нейрон, находящийся в функциональной связи с другим, повреждается, то в этом другом нейроне также развиваются изме­нения, носящий название атрофиивторогопорядкаилинепрямого перерождения.Это изменение носит гораздо более легкий характер. При нем не про­исходит распада клетки или ее отростка, а только значительное уменьшение их объема и некоторые изменения в отношений к краскам. Миелиновая оболочка волокна сильно истончается, клетка уменьшается в своих размерах. Нисслевские тельца слабо красятся, в ядре оказывается мало хроматина. Такие изменения наблюдаются, например, в двигательных клетках перед­них рогов при экспериментальной перерезке задних корешков, а у человека — при спинной сухотке.

Задние корешки связаны с клетками передних рогов в одну рефлектор­ную дугу и все время проводят возбуждающие импульсы с периферии. Когда эти импульсы перестают доходить до двигательных клеток, последние на­чинают постепенно атрофироваться.

Возможно, что таково происхождение и атрофических изменений в тех же клетках передних рогов при перерождении пирамидного пути, — например у гемиплегиков.

Трофическое влияние нервной системы на другие органы и ткани.

Влияние периферического двигательного нейрона на поперечно-полосатые мышцы.

Периферический двигательный нейрон, как вы знаете, оканчивается в произвольных мышцах. Морфологически отношение нервного волокна и мышечной клетки обычно определяют как контакт, чем подчеркивается анатомическая самостоятельность этих двух видов клеток. Однако же фактически в их взаимном отношении имеется нечто большее, чем простое соприкосновение, простой контакт в тесном смысле этого слова, — наподобие например, контакта, в котором находятся соединительнотканные волокна сухожилия, эпителиальные клетки слизистой оболочки и т.n. Двигательное нервное волокно проникает под сарколемму мышечной клетки, т. е., дру­гими словами, как бы пробуравливает клеточную оболочку и входит внутрь. клеточного тела.

Оболочки, окружающие осевой цилиндр, — оболочка Шванна и обо­лочка Генле — сливаются с сарколеммой, т. е. мышечное и нервное волокна оказываются как бы заключенными в одну общую оболочку. Таким обра­зом нерв и мышца, если и не составляют единого клеточного организма, то, с другой стороны, не являются и двумя совершенно самостоятельными клетками, только соприкасающимися между собой. Их взаимоотношения представляют собой нечто среднее между этими двумя типами клеточных отношений.

Сообразно с этой морфологической близостью и функциональные-отношения между периферическим двигательным нейроном и мышечным волокном очень напоминают отношения между различными частями од­ного клеточного организма. Особенно ярко это сказывается на явлениях трофизма: стоит перерезать нервное волокно, и тотчас же наряду с валлеровским перерождением его начнет развиваться и перерождение мышечного волокна. Отсюда формула: клетка периферического двигательного нейрона является трофическим центром для мышечного волокна.

Когда будет перерезан целый пучок таких осевоцилиндрических отро­стков, т. е. то, что в анатомии называется периферическим нервом, то под­вергается перерождению и целый пучок соответствующих мышечных воло­кон, т. е. то, что в анатомии называется «мышцей».

Такое перерождение мышцы связано с уменьшением ее объема, так как-отдельные мышечные волокна: 1)в известной стадии перерождения более или менее сильно истончаются и 2)в конечных стадиях могут подвергнуться: полному распаду и совершенно рассосаться.

Клиническая картина этого процесса, называемого мышечной атро­фией,вам уже отчасти известна: дряблая на ощупь, атрофичная мышца более или менее истончается, а иногда даже вовсе исчезает, оставляя углуб­ление на том месте, где у здорового человека было возвышение.

После всего сказанного, я думаю, для вас станет гораздо яснее та формула, с которой вы познакомились при изучении семиотики параличей: периферические параличи сопровождаются мышечными атрофиями.

Итак при нарушении связи между двигательной клеткой переднего рога и мышцей — в последней начинают развиваться трофические изменения г она перерождается, худеет, «атрофируется».

Степень этого нарушения связи может быть очень различна, — начиная от полного анатомического перерыва, например перерезка нерва, — и кончая только динамическими изменениями, может быть, не всегда до­казуемыми анатомически. В зависимости от степени этого разобщения тро­фические расстройства в мышцах также могут быть разной степени, начиная просто от незначительного уменьшения объема, так называемой «простой атрофии», и кончая полным распадом мышечного волокна с последующим рассасыванием — так называемойдегенеративнойатрофии. Для клиники часто бывает нужно знать, какая степень дегенеративных изменений имеется в мышцах и имеется ли она вообще. Это бывает важно в диагно­стическом отношении. Представьте, что картина паралича возбуждает в вас сомнения, идет ли дело о параличе центральном или периферическом.

В отдельных случаях такое сомнение действительно возникает. Все те дифференциально-диагностические признаки, с которыми вы познакомились при изучении параличей, появляются не сразу, а иногда спустя несколько недель после начала болезни, и поэтому в течение известного времени могут быть выражены очень слабо, могут быть сомнительными, спорными. Если бы кто-нибудь в этот сомнительный период сказал и доказал вам, что у вашего больного имеется перерождение мышц, то диагноз был бы сразу решен в пользу периферического паралича, так как центральные параличи не дают мышечной дегенерации.

О другой стороны, решение этого вопроса может быть важным и в про­гностическом отношении.

Клинический опыт, например, показывает, что периферические параличи с дегенерацией мышц дают худшее предсказание, чем без нее. Поэтому если бы вы, встретившись с периферическим параличом, могли узнать, дегенерировались ли мышцы у больного, вы могли бы сделать и более точ­ную прогностику.

Знает ли клиника такие приемы исследования, с помощью которых можно решать эти вопросы?

Да, такие приемы есть, и совокупность их называется электродиагно­стикой .

Сущность того принципа, на котором она построена, сводится, в двух словах, к следующему.

Здоровая мышца под влиянием разных видов электрического тока со­кращается. Характер этих сокращений зависит от многих факторов: и от вида тока, применяющегося для исследования (гальванический, фаради­ческий), и от полюса, которым вызывают сокращение (анод, катод), и от характера колебания тока (замыкание, размыкание), и от его силы. Но влия­ние всех этих факторов не случайно, оно укладывается в известные рамки закономерности. Эта закономерность изучена, и в общем мы знаем тип реакции здоровой мышцы.

Если мышца разобщается со своим трофическим центром — клеткой переднего рога, — то параллельно с анатомическими изменениями в ней. появляется и другое отношение к электрическому току.

Рис. 41. Схема двигательных точек на туловище и конечностях.

1 — m. pectoralis, 2 — m. deltoideus, 3 — m. biceps, 4 — m. obliquus abdominis externus, 5 — m. supinator longus, 6 — m. extensor carpi ulnaris, 7 — m. flexor carpi radialis, 8 — m. extensor digitorum communis, 9 — m. extensor indicis, 10 — m. extensor polllcis Iongus, 11 — n. femoralis,12 — m. tensor fasciae latae, 13 — m. sartorius, 14 — n. obtutatorius, 15 — m. adductor Iongus, 16 — m. vastus lateralis, 17 — m. peronaeus longus, 18 — m. gastrocnemius lateralis, 19 — m. tibialis anterior et extensor dig. comm. Iongus, 20 — m. extensor hallucis Iongus, 21 — m. extensor digitorum comm. brevis, 21 — m. interosseus dorsalis I,22 — m. sartorius, 23 — n. obturatorius, 24 — n. tibialis, 25 — m. soleus, 26 — m. flexor digitorum communis longus, 27 — mm. gastrocnemii, 28 — m. adductor Iongus, 29 — m. vastus medialis, 30 — m. rectus femoris,31. m. rectusabdominis, 32 — n. ulnaris, 33 — n. medianus, 31 — m. flexor digitorum profundus, 35 — m. ilexor digitorum sublimis, 36 — n. ulnaris, 37 — m. flexor digiti minimi, 38 — m. abductor pollicis brevis, 39 —т. adductor pollicis brevis, 40 — m. opponens pollicis, 41 — n. medianus, 42 — m. flexor carpi radialis.

Перерождающаяся мышца реагирует на электрическое раздражение не так, как здоровая.

Я уже сказал вам, что степень трофических изменений в мышцах бы­вает различна в зависимости от степени разобщения их с клетками перед­них рогов. Соответственно с этим и изменения электрической реакции в них бывают различны. Число таких типов реакции больной мышцы некоторыми исследователями доводится до 13,но на практике принято обыкновенно различать три злектродиагностических типа:

1.Полная реакция пе­рерождениясоответствует самым тяжелым изменениям в мышце.

2.Частичная реакция перерожденияСоответ­ствует изменениям средней тяжести.

3.Количественное изменение электровозбудимостисоответствует самым легким мышечным измене­ниям.

Рассмотрим теперь под­робно, каковы реакции на электрический ток нор­мальной и трофически из­мененной мышцы.

Прежде всего несколь­ко самых необходимых предварительных сведений. Для целей электродиагностики пользуются двумя видами тока: гальваниче­ским, или постоянным, и фарадическим, или преры­вистым. Другие виды электричества хотя в тео­ретических исследованиях и применяются, но-в практический обиход пока не вошли.

Раздражению подвергается или сама мышца или ее двигательный нерв. В первом случае говорят о прямом, или непосредственном раздражении, во втором — о раздражении не прямом, посредственном, или косвенном. Чаще же всего говорят о сокращении «с мышцы» или «с нерва». Места, ко­торые надо раздражать, чтобы получить сокращение, — так называемые «двигательные точки», — изучены эмпирически и нанесены на соответст­вующие схемы. Точкой для раздражения самой мышцы является обыкно­венно место вхождения в нее двигательного нерва. Точкой же для нерва является то место, где он лежит ближе всего к коже и потому легче доступен для раздражения (рис. 41, 42, 43, 44, 45, 46).

Рис. 42. Схема двигательных точек на голове и шее.

1 — n.facialis (вepxняя ветвь), 2 — m.temporalis, 3 — m.orbicularis oculi, 4 — n. facialis (средняя ветвь), б — m. masseter, 6 — п. facialis (общий ствол), 7 — п. facialis (нижняя ветвь), 8 — n. accessorius, 9 — m. sternocleidomastoideus, 10 — п. thoracalis longus, 11 и 12 — plexus brachialis, 13 и 14 — мышцы подъязычной кости, 15 — platysma myoides, 16 — n. hypoglossus, 17 — m. levator menti, 18 — m. depressor labii inferloris, 19 — m. depressor anguli oris, 20 и 21 — m. orbicularis oris, 22 — m. zygomaticus, 23 — mm. nasales, 24 — m. corrugator supercilii, 25 — m. frontalls.

Описания самих приборов я здесь давать не буду — с ними вы познакомитесь на практических занятиях, — а коснусь только одной технической детали, без которой нельзя обойтись. В электродиагностике большую роль играетсилатока. Для гальванического тока она определяется в точных, абсолютных единицах измерения — тысячных долях ампера, миллиам­перах (mА). Количество миллиампер показывается на измерительном приборе — гальванометре — стрелкой.

Рис. 43 Схема двигательных точек руки (сзади).

Для фарадического тока пользуются уже условной единицей изме­рения — расстоянием между первичной и вторичной катушками, выражен­ным в сантиметрах.

Итак, раздражая самое мышцу разными токами, разной силы, то ано­дом, то катодом, — вы получите ряд сокращений.

Каковы законы этих сокращений для нормальной мышцы? Они легче всего выясняются, если за основной фактор принять силу постоянного тока и условно наметить три типа этого фактора: 1)раздражениеслабымтоком, 2)токомсреднейсилы и 3)сильнымтоком.

Раздражая мышцу слабым гальваническим током, вы можете получить при известных условиях ее сокращение и здесь же выяснить первые две закономерности.

Рис. 44.Схема двигательных точек руки (спереди).

Именно, вы заметите, что мышца сокращается только в один определен­ный момент: когда происходит замыкание тока катодом.В момент жеразмыканиякатода никакого сокращения не происходит, и мышца остается в покое. Равным образом не происходит никакого сокращения под дей­ствием анода — ни от замыкания, ни от размыкания. С другой стороны, со­кратившись на мгновенье в момент катодного замыкания, мышца в даль­нейшем все время остается в покое, — сколько бы времени ни проходил через нее гальванический ток.

Таким образом вы имеете право сделать следующие выводы:

1)Мышца дает короткое сокращение при прохождении слабого постоянного тока только в момент катодного замыкания. Три основных слова, входящих в эту формулу, — катод, замыкание, сокращение, — символиче­ски обозначаются их первыми буквами, и все положение принято в речи. и печати формулировать так:при слабом токе получаетсяКЗС.2)Во все время прохождения тока мышца остается в покое. Из дальнейшего вы увидите, что второй вывод имеет более широкое значение, что он верен для любой силы тока.

Рис. 45.Схема двигательных точек ноги (спереди).

Если вы возьмете ток средней силы и будете раздражать им мышцу, вы получите результаты несколько иные.

Останется по-прежнему в силе тот закон, что во все время прохождения гальванического тока мышца находится в покое. Она будет давать отры­вистые, короткие сокращения только при замыкании или размыка­нии тока.

Останется попрежнему также и КЗС, т. е. сокращение при замыкании катода.

Но зато анод, который при слабых токах был бессилен возбудить мышцу, теперь вдруг получает способность делать это и притом в полном объеме: мышца сокращается и при замыкании и при размыкании анода.

Первые буквы слов: анод — замыкание — сокращение и анод — отмыкание — сокращение дают символические обозначения: АЗС и АОС.

Следовательно, при токе средней силы прибавляются АЗС и АОС.. А так как КЗС попрежнему остается, то окончательная формула будет такая: при средних токах получаетсяКЗС, АЗСиАОС

Так как, судя по всему предыдущему, каждое новое усиление тока дает и все прежние реакции и какую-нибудь новую комбинацию, то, приступая к исследованию сильным током, вы, теоретически, должны получить все реакции от среднего тока и креме того последнюю возможную реакцию — сокращение от отмыкания катода — КОС (катод — отмыкание — сокращение).

Рис. 46.Схема двигательных точек ноги (сзади).

Так в действительности и происходит, с одной только маленькой вариацией: основная реакция, которую вы встретили с самого начала, — сокращение от замыкания катодом — КЗО, — настолько усиливается, что отрывистое сокращение превращается уже в тетанус. От этого символическое-обозначение первой части формулы изменится вместо КЗС придется писать КЗТ (катод — замыкание — тетанус).

В окончательном виде поэтому вся эта последняя формула примет такой вид: при сильных токах получаетсяКЗТ, АЗС, АОС, КОС.

Само собою разумеется, что и самые сильные токи не дают сокращения во все время их прохождения, если не считать недолгого тетануса от замы­кания катодом (КЗТ).

На первый взгляд вам может показаться, что получилось слишком много формул. Но это опасение будет напрасно: то, что практически важно,вы легко усвоите, если постараетесь понять следующее:

Вы видели, что уже при самых слабых токах получается КЗС; возбуди­мость мышцы на катодное замыкание, стало быть, больше всего. А для того чтобы вызвать АЗС, нужен ток уже большей силы. Возбудимость мышцы на замыкание анода, следовательно, меньше. Пользуясь алгебраическим знаками, это соотношени& можно выразить так: КЗС >АЗС.

Это есть нормальная формуласокращения здоровой мышцы, и то, что скрывается за ней, составляет самое главное из всех указанных мною за­конов. Эту формулу надо твердо помнить, потому что, как вы увидите дальше, в патологических случаях она меняется, получается так называемоеиз­вращениеее, составляющее важный электродиагностический симптом.

Чтобы покончить с гальванической возбудимостью мышц, укажу еще на одно важное обстоятельство: все сокращения здоровой мышцы носят очень быстрый, отрывистый характер.

На нашем языке такое сокращение называется молниеносным.Этот «молниеносный» характер сокращения составляет также очень важный электродиагностический симптом. Когда такой характер сокращения исчез­нет и они станут вялыми, это указывает на тяжелое перерождение мышц.

Все, что было сказано относительно прямой возбудимости у здорового, относительно «сокращения с мышцы», — применимо и к «сокращению с нерва».

До сих пор речь шла о реакции мышцы и нерва на гальванический ток.

Какая реакция получается на фарадический ток?

Она одинакова и при раздражении нерва и при раздражении мышцы: в обоих случаях получается тетаническое сокращение.

В этом заключается существенная разница по сравнению с постоянным током, от которого получаются только короткие, отрывистые сокращения в моменты замыкания и отмыкания тока.

Второе различие состоит в том, что при фарадическом раздражении не играет роли тот или другой полюс.

Всем изложенным исчерпывается почти все то, что можно сказать о реакциях па электрические токи здоровой, неперерожденной мышцы.

Остается ли та же электродиагностическая картина и в трофически измененной мышце?

Я уже говорил вам, что перерождающиеся мышцы реагируют иначе, и таких реакций в клинической практике считают три.

Рассмотрим их по порядку:

1. Полная реакция перерождения.Она наблюдается при самых тяже­лых изменениях мышц, и симптоматология ее следующая:

1.Непрямая возбудимость исчезает на оба вида тока. Это означает, что в такой мышце нельзя уже вызвать сокращения с нерва ни гальваническим, ни фарадическим токами.

2.Прямая фарадическая возбудимость исчезает. Это означает, что вызвать сокращение с мышцы фарадическим током уже невозможно.

3.Прямая гальваническая возбудимость сохранена, но понижена. Это значит, что гальваническим током можно вызвать сокращение с мышцы, но для этого нужна сила тока большая, чем в норме.