Истерия.Hysteria.

клиническая картина. Картина этого общего невроза на­столько сложна и разнообразна, что дать ее краткое определение очень трудно. Поэтому и здесь лучше всего описать один-два типичных случая. Я начну с так называемой «малой: истерии».

К вам придет молодя женщина лет 26с массой жалоб. У неё всегда была нервность, но последнее время нервность усилилась до очень больших размеров: всякий пустяк ее волнует, все раздражает, у нее всегда тоска, она часто плачет, а кроме того начались припадки, которые она сама назы­вает «истериками».

Когда больные высказывают массу разнообразных и сбивчивых жалоб, то лучший способ разобраться в них, распутать весь клубок, — это начать методическое изучение с подробного анализа. Так сделаете вы и в данной случае, и картина получится приблизительно следующая.

Очень часто, чтобы не сказать — всегда, вы найдете ту или другую сте­пень невропатической наследственности, органические нервные болезни в роду, алкоголизм или сифилис у родителей, истерию у матери и т. п. Следовательно первый вывод, который вы сделаете сейчас же, — тот, что известные прирожденные изъяны нервной системы: у вашей больной налицо. Подтвердится это изучением детства больной, если только у вас будут по­дробные сведения: чаще всего это те черты детской нервности, которые я бегло перечислял, когда говорил о неврастении. Затем вы обратите внима­ние на воспитание больной и, как правило, увидите здесь много грубых ошибок.

Типов этих ошибок так много, что описать и перечислить их все нет возможности. Но несколько типов, самых частых, — по крайней мере в русском быту, — отметить можно и стоит. Это — прежде всего бестолковые, бесхарактерные и неумные матери, которые нередко приходят с дочерью на прием. Их очень легко сразу узнать — этих покорных, кротких ста­рушек, которых дочери постоянно обрывают грубыми и резкими замеча­ниями вроде «Ах, мама, оставь говорить глупости», «Не слушайте ее, док­тор» и т. д. Старушки покорно затихают после таких реплик, и добиться от них чего-нибудь путного не удается. Но в отсутствии дочери они делаются разговорчивыми — даже больше, чем нужно, и из всей их болтовни выри­совывается всегда одна и та же стереотипная картина. Дочь была первым или даже единственным ребенком, и мать ее баловала без меры, — вернее, даже слепо подчинялась во всем ребенку. И в результате уродливой системы домашнего воспитания у дочери развился какой-то своеобраз­ный безудерж, который вы, хорошо изучивши больную, заметите во всей ее психике.

Другой тип тоже очень част на приемах. Приходят собственно две истерички — мать и дочь, — но фигурирует в качестве пациентки дочь, хотя мать начинает свой энергичный рассказ всегда стереотипной фразой:

«Я собственно сама очень нервная, много слышала о вас и сама давно соби­ралась к вам на прием; но теперь такие обстоятельства, что никак не удается. заняться собой. А сегодня я привела к вам дочь». Дальше весь шумный и.оживленный рассказ поведет полная, упитанная мать, а худая, анемичная и молчаливая дочь будет застенчиво отделываться односложными отве­тами, несмотря но энергичные подбадривания матери: «Ну, говори, чего ты стесняешься: доктору надо все говорить». Без особого труда удается втя­нуть мать в подробный рассказ о себе, и тогда выясняется прежде всего, что дело идет о тяжелой истеричке. А если ваш расспрос в этом направле­нии будет подробным, то перед вами развернется картина того воспитания, которое может дать истеричка: бурные ласки и непомерное баловство, а рядом с этим раздраженные истерические крики, брань и шлепки; тяже­лые истерики в присутствии дочери, дикие семейные сцены, во время кото­рых дочь узнает много такого, чего ей знать не надо, и вообще все те бесконечные, шумные истории, на которые так изобретательны истерички. В этой аффективной атмосфере дочь.росла слабым, впечатлительным и зам­кнутым ребенком, внешне вялым и молчаливым — в полную противопо­ложность своей упитанной, шумной и непомерно разговорчивой матери.

Здесь ошибкой воспитания была необычайно аффективная атмосфера всей жизни в доме и то, что ребенок был постоянным свидетелем и даже страдательным лицом аффективности матери.

И наконец третий, тоже очень частый тип воспитания в анамнезе истеричных — это полная заброшенность ребенка родителями.

Сейчас в связи с ломкой старого быта создается какая-то свое­образная воспитательная атмосфера в семьях. Ее пока трудно охарактери­зовать, так как она еще сама находится в процессе формирования; а об ее влиянии на нервную систему сможет высказаться только следующее поко­ление врачей, когда это влияние определится вполне ясно.

Итак в большинстве случаев у истерички окажется очень важный патогенный фактор — крупные недочеты воспитания. Затем вы имеете много шансов услышать от вашей пациентки рассказ о том, что она много болела в детстве, росла слабым ребенком.

В средней школе она была очень нервна и впечатлительна, а в послед­них классах с нею один раз случился «нервный припадок»: она сильно пла­кала, вся дрожала и дергалась, — и было это внешним образом в связи с какой-нибудь школьной неприятностью или с таким случаем, как, например, кто-нибудь во время шалостей испугал больную. Потом следует полоса до замужества, о которой большинство истеричек упоминает почему-то как о периоде очень хорошего здоровья. И наконец замужество, если ваша пациентка замужем. Большею частью с этого момента начинается крупный перелом в здоровье вашей пациентки: почти неизбежные женские болезни, частые теперь аборты, беременности, кормление, материальные недостатки, семейный разлад — все это надломило ее нервную систему. Она сделалась очень нервной, раздражительной, настроение стало неустойчивым, начало меняться от всякого пустяка, и наконец появились истерические припадки, «истерики».

Картину припадков вы изучите частью со слов пациенток, частью по личным наблюдениям: на истерики вас много раз будут звать глубокой ночью перепуганные и очень агрессивные в этот момент мужья, уверяющие что их жена «умирает». Перед началом припадка больная испытывает такое ощущение, как будто вдоль грудины поднимается кверху какой-то комок,. который останавливается в горле и начинает душить, Это — знаменитыйglobushystericus,

Появляется неудержимая потребность плакать, и больная разражается судорожными рыданиями. Этот приступ через известное время — разное для каждого случая — постепенно стихает, и больная начинает вся дро­жать крупной дрожью, стучит зубами, затем постепенно слабеет и нако­нец впадает в обморочное или полуобморочное состояние.

Из обморока больная приходит в себя через разное время — иногда через несколько минут, иногда через час-два и даже больше, — довольно-долго чувствует разбитость, слабость, головную боль. Реже наблюдается обратное состояние — чувство какой-то особенной бодрости, освеженности, прилива энергии.

Истерические припадки, по словам больной, бывают у нее с разной: частотой — обыкновенно в связи с какой-нибудь неприятностью.

Если вы теперь поисследуете вашу больную, то, как правило, ничего со стороны нервной системы объективно не отметите. Но наблюдение над психикой чаще всего обнаружит особый душевный склад, так называе­мый истерический характер. Нельзя сказать, чтобы это всегда удавалось на первом же приеме, хотя для опытного специалиста часто бывает возможно и так. Но нередко нужно сравнительно долго наблюдать больную лично: многие истерички сами описывают свой собственный душевный склад в таких благодушных чертах, что неопытный человек может усомниться в наличности, чего-нибудь ненормального.

В чем состоит истерический характер? .

Очень трудно его определить. Учение о характерах сейчас находится еще в зародыше, — это, если хотите, пока больше искусство, чем наука. Несмотря на видимость таких научных аксессуаров, как терминология, здесь по существу дело идет больше о житейских описаниях, чем научных. Только такое определение могу дать и я.

На первом плане надо поставить неустойчивость настроения как одну из самых частых черт истерического характера. Истеричка может быть очень оживленной, даже лихорадочно веселой, а затем сразу, от какого-нибудь пустяка, какого-нибудь незначащего слова обидится, сразу станет грустной и даже заплачет. Или, наоборот, она может быть без причины в сильно подавленном настроении, но какая-нибудь забавная выходка кого-нибудь из гостей сразу рассмешит ее чуть не до слез, и затем она сразу-сделается лихорадочно-веселой.

Аффекты при истерии вспыхивают от незначительных поводов и. про­делывают своеобразную кривую, заметно отличную от средней нормы: они быстро нарастают, достигают высоких степеней и затем так же быстро спадают. В переводе на обиходный язык эта особенность создает то, что называется впечатлительностью — «всякий пустяк беспокоит», раздра­жительностью — «все раздражает» и т. д.

Очень ощутительны в общежитии такие черты истеричных, как наклонность к преувеличениям и нередко очень значительная лживость. по-видимому в основе их лежит между прочим слабость критических процессов вообще и в частности слабость самокритики. Кроме того с давних пор заслуженной известностью пользуется эгоизм истеричных.

Вот, следовательно, картина так называемой малой истерии:ее харак­теризуютистерический характер и малые истерические припадки.

Как всегда и везде, наблюдаются варианты этой основной картины. Так, припадки иногда выражаются только обмороками или просто присту­пами плача, а других признаков, только что описанных мною, не бывает.

Или припадки сохраняют типичный вид, но истерический характер получает своеобразный уклон: один из его главных признаков — резко выраженный эгоизм — видимым образом отсутствует и даже заменяется противоположной чертой, так называемым патологическим альтруизмом. Правда, этот альтруизм довольно своеобразный: истеричка может создать себе из кого-нибудь кумир, беззаветно поклоняться этому кумиру, отказывать себе во всем для него, и затем в самый короткий срок разочароваться и превратиться в ожесточенного врага, который не упустит случая сделать какую угодно гадость своему недавнему божеству. И такая перемена может произойти по самому ничтожному поводу

Другие берут на себя обузу в виде попечения о каких-нибудь никчемных родственниках, носятся с ними без конца, позволяют себя эксплуатировать, отказывают себе во всем и приходят в страшное бе­шенство, если кто осмелится скептически отнестись к объектам их альтруизма.

Третьи в качестве такого объекта своего патологического альтруизма выбирают какую-нибудь общественную работу, забрасывают для нее не только свою личную жизнь, но даже самый элементарный уход за собою, за своим здоровьем, своей внешностью и т. д.

Такая черта на первый взгляд резко противоречит основной особенности истерического характера — своеобразно-зоологическому себялюбию. И только близкое знакомство с такими типами, долгое их изучение откры­вает тот мостик, который соединяет эти два как будто противоположных душевные движения: можно заметить, как у этих альтруистов просвечивает желание чувствовать себя жертвой, чувствовать себя обиженными, недо­статочно оцененными, непонятыми и т. д.

Так, несколько меняясь качественно постепенно слабея количественно, истерический характер незаметными переходами сливается с нормой,, И припадки тоже, меняясь и слабея, постепенно сливаются с нормальным проявлением аффекта — вроде простого плача от расстройства.

Так обстоит дело с истерией на одном полюсе — да границе с нормой. Но картина болезни может меняться и по направлению к другому полюсу — к большой истерии.И происходит это также путем постепенных перехо­дов. Все резче и сильнее подчеркиваются особенности истерического харак­тера, а наряду с последним появляются временами уже вполне оформлен­ные душевные расстройства.

Меняется и картина припадков, которые приобретают характер так называемых больших истерических припадков.Описать картину такого при­ладка гораздо труднее, чем эпилептического, так как здесь судорожные движения гораздо разнообразнее и причудливее; можно только подчеркнуть некоторые типы судорог.

Начало припадка чаще всего такое же, как и при малой истерии: сначала globushystericus, затем судорожный смех, а потом плач, — или наоборот, — и наконец довольно долгий период общих судорог. Последние, как я уже сказал, очень разнообразны: здесь могут быть общие тониче­ские спазмы, крупная и мелкая общая дрожь, клонические судороги конеч­ностей, туловища, шеи и лица в самой разнообразной последовательности. Среди всей этой пестроты можно заметить однако же несколько стереотип­ных форм. Так, руки поразительно часто сильно ротируются кнутри — или во всех отделах или преимущественно в периферических. Вся конечность может быть или вытянута вдоль туловища или поднята и согнута в разных направлениях.

Но пальцы и кисть почти всегда утрированно согнуты, и такой стис­нутый кулак тоже непомерно ротируется кнутри. В туловище нередко наблюдается более или менее сильный opisthotonus.

В ногах чаще всего стопа приходит в положение pesequinus— это самый постоянный элемент судорог, — остальные же сегменты проделы­вают движения, напоминающие то езду на велосипеде, то движения ножек у грудных детей, то поразительно часто вскидывание ног кверху — све­денных или разведенных. по-видимому гораздо чаще, чем принято думать, видное место в припадке занимают движения полового акта.

Да и само это закидывание ног кверху тоже производит впечатление известного сексуального жеста — показывания своих гениталий, так назы­ваемого эксгибиционизма: по крайней мере очень часто, наблюдая приступ большой истерии, можно наряду с судорогой подметить какую-то неулови­мую, чисто женскую манипуляцию со своим туалетом, в результате кото­рой платье, рубаха и пр. мгновенно обнажают все тело.

В лице также бывает масса судорог, причем одни из них носят характер утрированных аффективных движений — гнев, страх и т. п., — для других же смысл остается неясным — например сильное вытягивание губ в трубочку, странные интонации голоса и т. п.

Сознание во время припадка всегда более или менее сильно затем­няется, и больные, как правило, ничего не помнят о том, что было в это время. Изредка наблюдаются какие-то островки воспоминаний — отдель­ные, недолгие моменты припадка, о которых больные кое-что помнят.

Однако затемнение сознания не достигает таких глубоких степеней, как при эпилепсии, и последующая амнезия не бывает такой полной. Извест­ная степень восприятия и даже оценки окружающего сохраняется во время припадка, что видно па поведению больных: опыт показывает, что чем больше хлопочут и волнуются окружающие, тем дольше тянется припадок. Любопытную картину представляют те случаи, когда изредка помощь при истерическом припадке подают бывалые истерички же: какой-то непереда­ваемый оттенок иронии, скептицизма и вместе с тем грубоватой бесцеремон­ности их ведет .к тому, что припадок оканчивается быстро, и во всяком случае, как мне кажется, в нем не бывает тех элементов сексуальной разнузданности, как при другом: составе аудитории.

И полного воспоминания о припадке или, точнее, соответствующего рассказа от больных нередко добиваются путем гипноза или психоанализа. Другой вопрос, насколько такие рассказы соответствуют действитель­ности: раньше им верили безоговорочно, сейчас же раздаются скептические голоса о возможности внушенных рассказов или по крайней мере лож­ных воспоминаний — псевдореминисценций.

Весь припадок продолжается разное время, но в общем гораздо дольше эпилептического — 20 — 30 — 40минут и даже гораздо дольше. Последующие явления такие же, как и после малого припадка.

Чтобы покончить с картиной истерических припадков вообще и больше к ним не возвращаться, я хочу коснуться старого вопроса о том, что «чув­ствует», как говорили раньше, больная во время истерического припадка или что она «переживает» в это время, как говорят теперь. Это вопрос старый, как сама истерия, но я бы не считал его совершенно выясненным и сейчас. Новейшее учение об истерии рассматривает припадок как мимическое выражение некоторого тягостного переживания, случившегося: с больной когда-то раньше.

Все физические проявления припадка являются, по этому толкованию у своего рода мимикой, жестами, а самый припадок в целом, — если хотите, пантомимой, некоторой сценой, разыгранной без слов, а с помощью только разных телодвижений.

С этой точки зрения теряют свою остроту те вопросы, которые тревожат не только публику, до и врачей-неспециалистов: что чувствует больная: во время припадка? Испытывает ли она физические мучения, на которые как будто указывают ее рыдания, страдальческая мимика и т.д ?Если приведенное толкование правильно, то больная, хотя и галлюцинаторное вновь переживает какое-то тягостное событие, которое она пережила давно,. и вопрос о ее состоянии приблизительно равносилен вопросу: что испытывает нормальный человек, переживающий какое-нибудь тягостное событие? Испытывает ли он физические мучения, на кототые указывает его страдальческая мимика и его телодвижения?

Серьезнее вопрос о том, какое именно переживание имеет место во время припадка. Сейчас существует тенденция давать такой ответ, что пере­живание это носит характер сексуальный в широком смысле. по-видимому это верно даже для малых припадков, где изменения сознания доведены до минимума и где превращение душевного переживания в припадок-пантомиму совершается без галлюцинаций. Сейчас сформировалось боль­шое число женщин-врачей, среди которых немало страдает истерией. Их рассказы о своих припадках гораздо откровеннее, научнее и потому цен­нее, чем рассказы публики.

И интересно, что уже от целого ряда врачей-истеричек, знакомых с половой жизнью я слышал признания, что в сумме ощущений малого припадка очень явственно чувствуется многое из того, что ощущается во время полового акта.

С этой точки зрения приобретают особый интерес те случаи, где исте­рички, по их собственному признанию, сами вызывают у себя припадок, как-то сами «настраивают» себя. Равным образом этот факт, может быть, проливает некоторый свет на два типа послеприпадочных состояний — в од­них чувство бодрости, жизнерадостности и прилива энергии, в других разбитость, вялость, тяжелое самочувствие, такие точно два типа состоя­ний наблюдаются у женщин после полового акта — в зависимости от пол­ноты его завершения.

Я очень задержался на большом истерическом припадке: позвольте поэтому напомнить вам, с чего зашел этот разговор. Итак для большой истерии я отметил пока два характерных симптома: 1)резко выраженныйистерический характери 2)большие истерические припадки.

Третья черта — это появление массысимптомов со стороны сомати­ческой и симпатической системы.Их я разберу по группам.

1)Параличи.По распределению дело может идти о гемиплегии, пара­плегии, моноплегии, общей слабости. Внимательное изучение чаще всего открывает разницу в картине по сравнению с органическими про­цессами.

Так, гемиплегия обыкновенно остается все время вялой, без патологических рефлексов. Походка при истерической гемиплегии заметно отличается от органической: больные не «косят» ногою, а тянут ее за собой, слегка согнутую в колене, как мертвое тело. Симптом этот известен под названием «походки Тодта» — по имени автора, отметившего ее.

Параплегия тоже бывает вялой, без патологических рефлек­сов, без расстройств тазовых органов. Курьезно часто встречается такое явление: больная лежит на спине и не может поднять ноги кверху по вашей просьбе, т. е. дает картину паралича подвздошно-поясничной мышцы. А затем вы прижмете ее ноги к постели и попросите ее без рук перейти в сидячее положение. т.е. опять-таки сократить каждый m.ileopsoas. И боль­ная хороню выполняет это движение, так как в ее представлении у нее парализованы ноги и она их не может поднимать; а переход в сидячее поло­жение — это не ноги, а туловище, которое у неё не парализовано.

Моноплегии. Они не совпадают с районом нерва или. корешка, а дело идет о массовом поражении всей конечности. Распределение здесь соответствует анатомо-физиологическим представлениям публики, которая знает движения всей кисти с пальцами или просто всей руки вообще, всей ноги и т. п.

Общая слабость — тип расстройства в двигательной сфере, напоминающий то, что бывает после тяжелых инфекций вроде брюшного тифа, пневмонии и т. п.

Я коснулся вопроса о тонусе. Он, говоря вообще, остается нормаль­ным, но его повышение может симулировать следующая группа рас­стройств.

2)Контрактуры.Они заметно отличаются от органических — преж­де всего по распределению, которое не совпадает с анатомическими взаимоотношениями. Поэтому наряду с такими банальными контрактурами, какpesequinus, встречаются самые причудливые установки. Затем, сопро­тивление при попытке преодолеть контрактуру, как правило, огромное И, как правило же, больные при таких попытках жалуются на «нестерпи­мую» боль, чего обыкновенно не бывает при органических контрактурах. Контрактуры наблюдаются не только в конечностях, но и в мышцах позво­ночника, шеи, лица, языка и даже глаз.

3)Расстройства чувствительности.Расстраиваться может как специальная чувствительность, так и общая. Поражаться может каждый орган чувств, и в результате этого наблюдается амблиопия или амавроз, сужение поля зрения, микропсия, макропсия, глухота, аносмия и т. д.

В сфере общей чувствительности может расстраиваться каждый вид ее порознь или в разных сочетаниях. Поэтому прежде всего могут быть ане­стезии с распределением по типу гемиплегическому, параплегическому и моноплегическому. Очень распространен ампутационный тип границ,, а также распределение в виде самых причудливых бляшек. Степень анесте­зии колеблется в самых широких пределах, начиная от незначительного-понижения и кончая полной утратой чувствительности, позволяющей без­наказанно переносить любую боль.

Очень характерны для истерии колебания в степени анестезий и измен­чивость их границ, причем все перемены могут происходить иногда в самый короткий срок.

Очень обычны также явления раздражения — гиперестезии, паресте­зии и самые разнообразные боли. Болям этим, говоря вообще, нет числа — у истерички всегда что-нибудь болит и притом, по ее словам, невыносимо, — и поэтому выделить здесь типичные болевые синдромы очень трудно. В преж­нее время был в большой модеclavushystericus — «истерический гвоздь» — тип головной боли с таким ощущением, как будто в темя вбит гвоздь;. но сейчас и эту картину постигла судьба всех старинных вещей — их почти никогда не приходится видеть.

4)Врефлекторной сфере,как правило, ничего ненормального не наблюдается, если только не считать бесконечного спора о возможности здесь иногда патологических рефлексов.

5) Зато в симпатической сферерасстройств необыкновенно много, — может быть, больше, чем где бы то ни было: перечислить их — это значит перечислить все функцииsympathici.

Так, иногда наблюдается монокулярная диплопия или даже по­лиопия, которая по ходячим представлениям, объясняется спазмом аккомодации.

Изредка встречается спазм мышц зрачка, симулирующий рефлектор­ную неподвижность зрачков. Очень нередки расстройства аппетита — чаще анорексия, изредка булимия. Очень обычны рвоты, запоры, поно­сы — часто в явной связи с душевными волнениями. То же можно сказать относительно полиурии и поллакурии. Кажется, ни один случай не обхо­дится без сердечных расстройств самых разных типов: здесь и сердцебие­ния, и боли в сердце, и одышка, и аритмия, и то, что больные называют «сердечными припадками», и т. д. и т. д. Довольно обычны и вазомоторные расстройства — отеки, местные анемии, гиперемии и т. п.

Иногда наблюдаются и секреторные расстройства, — чаще в форме разных аномалий потоотделения. Много споров вызвала и до сих. пор вызывает возможность трофических расстройств в виде разных кожных язв, некрозов и т. п. по-видимому они или так редки, что можно прожить всю жизнь и их не видеть, или являются продуктами симуляции.

Все эти симптомы — то порознь, то в разных сочетаниях — вспыхи­вают на долгое или короткое время в разные периоды болезни, исчезают,. опять рецидивируют и т. д.

6)Особое место занимаютдушевные расстройствав форме психозов при истерии. Они подробно разбираются в психиатрии, и здесь можно дать. только короткий перечень их. Самым обычным типом их являются сумереч­ные состояния — с бредом или без него. Затем идут депрессивные состоя­ния, реже — .экзальтированные. Наконец не особенно редки сноподобные состояния разных типов: летаргия — длительный сон в течение недель,. месяцев и даже лет, нарколепсии — короткие приступы сна, сомнамбулизм». сны наяву д т. п.

УСЛОВИЯ возникновения болезни. Большую часть их я уже указал, когда описывал вам типичный случай истерии. Пере­числю их еще раз в том порядке, в каком они хронологически сказываются на больных.

Громадное значение играют наследственные факторы, по-видимому наследственное отягощение вообще и в частности невропатическая наслед­ственность являются первым и безусловно необходимым условием для со­здания особой конституции. Ее так и называют «истерической конститу­цией»; психоанализ ввел еще особый термин — «психосексуальная кон­ституция».

Дальше следуют все истощающие моменты — много детских болезней, плохие гигиенические условия жизни в детстве и т. п.

Воспитание, которое в конечном счете сводится к дрессировке услов­ных рефлексов разного порядка, является, по-видимому, фактором громад­ной важности в процессе окончательной формировки истерического типа реакций на жизненные условия. По крайней мере все истеричные, у кото­рых можно получить соответствующие сведения, обнаруживают большие или меньшие ошибки воспитания. Правда, у многих людей, не страдаю­щих истерией, в анамнезе отмечаются те же изъяны; но здесь именно и ска­зывается совместное действие двух основных факторов — особой консти­туции и воспитания, понимаемого в том смысле, как я только что указал. В чем состоят те воспитательные ошибки, о которых я говорю, лучше всего определить отрицательным путем: дело идет о таком воспитании, которое не дает физической и моральной закалки.

О физической стороне вопроса нечего особенно распространяться — это понятно само собою. Под моральной же закалкой я подразумеваю такой результат воспитания, когда аффективные процессы в максимальной сте­пени подчинены интеллектуальной сфере, а не являются хозяином личности.

Не так давно громадное значение приписывалось так называемым половым травмам в. детстве. Под этим расплывчатым названием подразумевались разные сексуальные переживания, носящие характер ненормального инцидента — физического или психического — с сильной аффективной окраской. Сейчас это увлечение остыло, так как выяснилось, что подавляющее большинство,людей в детстве переживает инциденты, подходящие под понятие «половой травмы».

В .позднейшем у истеричных большое значение имеют нелады в. семейной жизни, половые нелады, тяжелые жизненные условия, различные тяжелые переживания и т. п.

В мирное время болеют преимущественно женщины, мужчины же — редко. Во время европейской и гражданской .войн мужчины с избытком наверстали свое, и дали большое число истериков. По-видимому в боль­шинстве случаев дело идет о выявлении скрытой истерической конститу­ции под влиянием физических и психических травм, а также вообще тягостей военной жизни..На исключена, хотя и не доказана возможность создания соответствующей, уже, стало быть, приобретенной конституции в зависимости от тех же условий. Не очень редко болеют и дети, давая чаще всего моносимптоматическую истерию. патогенез. Приступая к трудному, запутанному и мало раз­работанному вопросу о патогенезе истерии, я, как это делалось уже не раз, буду рассматривать отдельно патогенез клинических симптомов и патогенез общий.

Начну с первого. Этот вопрос, к сожалению, далеко еще нельзя счи­тать окончательно выясненным: он решался и перерешался в разное время по-разному. Говорить можно только о господствующих сейчас взглядах. А сейчас господствует взгляд, который, если его несколько упростить, можно формулировать так: по своему механизму истерические симптомы представляют известные психологические состояния, известные душевные переживания, принявшие форму какого-нибудь физиологического явления.

В этом построении есть два пункта, требующие подробного разбора. Один — это принципиальное положение, что психические переживания могут превращаться в физические симптомы. Другой — вопрос о том, как именно происходит это превращение для каждого отдельного симптома.

По поводу первого пункта нужно напомнить, что вообще душевные процессы могут, как принято говорить, влиять на процессы физиологи­ческие. Приведу несколько самых элементарных примеров.

Горе, т. е. душевное переживание, заставляет человека плакать, т. е. вызывает усиленную работу слезных желез, выбывает их гиперфункцию. А секреция слез зависит от работы симпатических секреторных волокон. В конечном счете психологический процесс здесь влияет на секреторный отдел симпатического нерва.

Страх вызывает побледнение лица, а такие аффекты, как стыд, ро­бость и т. п., — покраснение. Здесь разные психологические процессы вызы­вают работу разных отделов симпатической системы.

Тот же страх может вызвать бурную перистальтику кишечника и сокра­щения детрузора пузыря и в результате — опорожнение того и другого органа. Здесь душевное переживание вызывает работу двигательного отдела симпатической системы.

Отвращение может вызвать рвоту — тоже известный тип работы мышц желудка, диафрагмы, брюшного пресса и т. д. Опять психический про­цесс вызывает совместную работу и симпатической и соматической си­стем — работа брюшного пресса.

Все это — сложные психические процессы уже высшего порядка, и дают они работу частью симпатической, частью соматической системы А вот пример более элементарных психических процессов — несложных восприятии с последующим участием симпатической системы; вы видите, как человек ест что-нибудь кислое и морщится, и у вас начинает накопляться слюна во рту.

Или вот пример влияния интеллектуальных процессов: напряжение внимания дает пертурбации кровенаполнения — кровь из конечностей отливает во внутренние органы и к мозгу.

До сих пор я говорил о действии психики преимущественно на симпа­тическую систему. Но и соматическая сфера также может реагировать на душевные переживания, например тот же страх может вызвать общую дрожь, т е. ритмические сокращения поперечно-полосатых мышц.

Все это были примеры из области двигательных и секреторных про­цессов. Но можно подметить тот же тип явлений и в чувствующей сфере Каждому случается, что называется, «заложить» какую-нибудь вещь так, что ее потом долго не найдешь. Вот только что, сию минуту, здесь лежал нужный карандаш или ключ, а теперь его нет. На самом деле он, конечно, в конце концов находится. И лежал он перед глазами, на самом видном месте, которое вы десять раз осмотрели. Он просто не входил в поле со­знания, хотя восприятие его как психо-физический процесс все время происходило. О известным правом можно сказать, что у человека на корот­кое время была частичная слепота по отношению к карандашу или ключу, наподобие того как бывает стойкая частичная слепота к известному цвету — ахроматопсия

Можно еще построить и такую модель разбираемого явления: у чело­века на короткое время произошло расщепление сознания на две части, его раздвоение, причем одна часть хорошо воспринимала все, для чего она была назначена, а другая, предназначенная для злополучного ключа или карандаша, ничего не воспринимала. Этот пример может служить моделью расстройств органов чувств, которые могут наблюдаться при истерии. Он же может служить и моделью расщепления или раздвоения сознания, которому приписывают такую важную роль при истерии.

Можно подобрать аналогию и для расстройств поверхностной чувстви­тельности. Увлекшись и отвлекшись каким-нибудь интересным разговором, вы можете «забыть» о зубной боли, не замечать ее некоторое время. А потом. вы опять ее почувствуете. С известным правом можно сказать, что на неко­торое время развилась анестезия тройничного нерва, из-за которой до со­знания не доходили ирритативные процессы в районе этого нерва. Или опять можно построить другую модель — расщепление сознания на две части, из которых одна воспринимает все, а другая не воспринимает про­цессов в той области тройничного нерва, для которой она предназначена.

Я все время говорил, что душевные движения вызывают работу таких-то-и таких-то аппаратов: секреторного отдела симпатического нерва, двига­тельного, работу соматического двигательного прибора и т. п.

Но если не знать механизма физиологических процессов, возникающих в результате душевных движений, а смотреть на те и другие просто как на два последовательных явления, то можно с известным правом сказать, что душевные процессы здесь превращаютсяв физические симптомы и что эти физические симптомы — слезы, побледнение, рвота, дрожь и т. п. — явля­ются психогенными.

Так же можно рассуждать и относительно чувствующей области: можно говорить, что частичная слепота или частичная анестезия в приве­денных примерах зависели от душевных процессов, что психические пере­живания превратилисьв анестезии и что эти анестезии являютсяпсихо­генными .

Я брал по возможности элементарные и изолированные психические процессы, и результатом их были элементарные физические симптомы. Но можно брать более сложные душевные движения, и результатом их будут более сложные симптомы. Можно наконец брать сумму большого числа пси­хических процессов, целый аккорд их, и тогда, рассуждая теоретически, соответствующие физические симптомы могут быть очень сложными, и за­путанными.

Итак в сущности «превращение» душевных движений в физические-симптомы происходит у здоровых людей чуть не каждую минуту, и оно таким образом относится к так называемым «физиологическим» явлениям, т. е. к нормальным. Чем жеотличается этот процесс у истеричных, если он дает болезнь?

Полного ответа на этот вопрос мы в настоящее время еще не знаем. Все, что можно сделать, это указать несколько отличительных пунктов.

1)фиксация. Это — самое важное отличие. У здорового тот физический симптом, в который превращается душевное движение, держится, говоря вообще, недолго и скоро пропадает. Например здоровый, уравнове­шенный человек еле успел отскочить в сторону от мчавшегося автомобиля. Испуг, вызванный опасностью, заставит у него на несколько минут задро­жать, например, руки; а затем он скоро успокоится, и все пройдет. Болезнен­ный симптом — дрожь — здесь не зафиксировался надолго, а скоро прошел вместе с аффектом, вызвавшим его. Но уже нервная женщина, нервность которой стоит да границе истерии, будет реагировать иначе: она потом будет рассказывать, что она целый час вся дрожала. Здесь симптом — дрожь — уже несколько затянулся, обнаружил стремление несколькозафиксироваться.Еще дальше дело заходит при истерии. Там симптом, вы­званный душевным движением, надолго фиксируется: он держится много времени спустя после того, как душевное движение закончилось. Например под ураганным огнем в окопах солдат испытывал панический ужас, который достиг максимума в момент разрыва поблизости большого снаряда. От этого взрыва он потерял сознание и очнулся с травматической истерией. В кар­тине истерии в таком случае одно из видных мест занимаетдрожь — физио­логический эквивалент психологического переживания. Но, в противополож­ность тому, что бывает у здоровых людей, этот эквивалент не исчез вскоре, а надолго зафиксировался; и тысячи таких травматиков во время европей­ской войны тряслись, как осиновый лист, по многу недель и месяцев после травмы.

2)Облегченное возникновение психогенных симптомов. У здорового человека душевные переживания, чтобы вызвать заметные физические симптомы, должны быть достаточно сильными. Например для того, чтобы здоровый человек сильно задрожал от испуга» самый испуг должен быть сильным; у истеричных дрожь может быть резуль­татом незначительного страха.

У здорового человека вызвать бурную перистальтику кишок могут только исключительно сильные эффекты, а у некоторых истеричек неудер­жимый понос появляется уже от таких переживаний, как сборы в театр, ожидание прихода жениха и т. п.

3)Иррадиация. У здорового человека душевные движения, го­воря вообще, затрагивают сравнительно ограниченную область физиоло­гических процессов и не имеют тенденции выходить далеко, за пределы сво­его физического эквивалента. При истерии дело обстоит как раз наоборот: пользуясь, вероятно, бесчисленными анатомическими связями, в норме мало проторенными, влияние психических процессов широко разбегается по всем непроходимым и непроезжим дорогам и вызывает наряду с основ­ным физическим эквивалентом массу других. Например может быть так, что известному психическому переживанию должна соответствовать боль где-нибудь в районе сердца. Очень обычно у истеричек то, что вслед за этим заболит и левое надплечье, затем левая рука, вся левая половина ту­ловища, девая нога. Это очень типичный случай разговора с истеричкой на приеме: она прямо начинает с жалоб на то, что у нее болит вся левая поло­вина тела. А когда вы, несколько удивившись такому анатомическому распределению боли, начнете подробно разбираться в этом факте, то поду­чится такая картина: собственно говоря, дело начинается с болей в районе-сердца, и эта боль составляет центральный пункт расстройств — она дей­ствительно есть, она здесь сильнее всего выражена, она держится все время, с нее началась вся история. А затем истеричка добавляет: «И когда очень разболится грудь, начинает болеть вся левая сторона».

Вас не удовлетворяет слишком большой скачок от руки и на всю левую сторону, и вы начинаете искать промежуточных пунктов.

Истеричка всегда типично реагирует на ваш ход мыслей заметным не­удовольствием и неохотно указывает какой-нибудь небольшой участок, — скажем, на левом боку, — и сейчас же спешит повторить свое обобщение:

«Вообще вся левая сторона болит».

Это, повторяю, типичный и очень частый пример иррадиации физиче­ских эквивалентов психического процесса.

Если представить себе только что приведенный пример иррадиации схематически, то можно сказать, что причина здесь остается одна, а число следствий с течением времени увеличивается. При истерии очень часто на­блюдается и иррадиация противоположного типа, когда следствие остается одно, а круг причин, вызывающих его, увеличивается. Например истериче­ская параплегия первый раз была вызвана жестокой психической травмой — жена убедилась в измене мужа, который ради этого каждый вечер куда-то ходил — «на заседание», по его словам.

Истерия поставила на этих «заседаниях» точку: перестал он ходить, «перестала ходить» и жена. У последней, следовательно, было душевное переживание с определенным содержанием, и оно тем или другим механиз­мом превратилось в физический симптом — нижнюю параплегию.

А затем все это пройдет, но со временем может повториться уже по другим поводам: семейная перепалка из-за отказа в новой шляпе, из-за ссоры с матерью мужа, из-за очередного скандала с соседями по коллек­тиву и наконец из-за отказа мужа устроить ей поездку на курорт.

Здесь переживание, вызывающее параплегию, остается не строго одно­родным — оно несколько меняется в своем содержании, хотя, может быть, все эти варианты имеют отдаленного общего прародителя в лице злосчаст­ного мужа — этого вечного козла отпущения истеричек. Но можно все-таки сказать, что круг переживаний, вызывающих истерическую параплегию, здесь постепенно расширяется, что здесь происходит также своеобразная иррадиация, но только не следствий, а причин.

Я привел вам несколько главных особенностей, которыми отличается так называемое превращение душевных движений в физические симптомы у истеричных по сравнению со здоровым.

Разумеется, этот перечень не исчерпывает вопроса: без сомнения, существуют еще и другие отличия, — может быть, даже много отличий, — но мы их еще не знаем точно. Зато в самой психике истеричных есть ряд осо­бенностей, которые в связи с особой манерой ее создавать физические симп­томы также играют важную роль в клинике истерии.

Об особенностях истерической психики я уже бегло говорил: сумма их составляет так называемый истерический характер.Но тогда же я указал, что определение истерического характера очень трудно и делается оно пре­имущественно в понятиях общежитейских, а не научных:учение о характе­рах еще слишком мало разработано, чтобы полностью разложить каждый тип на составные психологические элементы.

Но в истерическом характере есть некоторые элементы, так сильно бьющие в глаза, что выделить их можно без труда, и такое выделение сде­лано давно.

Это прежде всего так называемая аффективностъилиэмотивность.

Здоровый человек воспринимает и оценивает все то, что он видит, слы­шит или вообще ощущает каким-нибудь образом, не с абсолютным равно­душием, а с некоторой чувственной окраской, которая дается эмоциями или аффектами. Прошел мимо вас по улице продавец цветов со своим това­ром, и вы на минуту испытали чувство приятного от вида и запаха цветов; обдал вас гарью промчавшийся автомобиль, и вам стало на минуту досадно; увидели вы, как трамвай чуть не наехал на извозчика, и вы на минуту испу­гались и т. д. У здорового человека сила аффектов и эмоций стоит в извест­ном соответствии с характером, вызвавшего их впечатления: автомобиль со своим дымом не приведет вас в бешенство, а только создаст минутное чув­ство неудовольствия; несостоявшееся столкновение извозчика с трамваем испугает вас на минуту, но не потрясет до глубины души, и т. д.

Иначе обстоит дело с истерической психикой: аффективная или эмо­циональная окраска всех восприятии здесь непропорционально силы а. Та несостоявшаяся трамвайная катастрофа, о которой я говорил, может привести истеричку в сильнейший страх; повседневная встреча с чадящим автомобилем может довести ее до-бешенства; встреча с цветочником может вызвать очень живой восторг и т. п.

Здесь, следовательно, как я уже сказал, аффекты непропорционально сильны, нелогично сильны, если можно так выразиться.

Это одна особенность эмоционально-аффективной сферы истеричных. Другая черта из той же области заключается в нестойкости эмоций и аф­фектов.

У здорового человека большой силе эмоции или аффекта соответствует и большая продолжительность этих душевных движений: сильное раздра­жение по основательному поводу не может мгновенно пройти, а большая радость не исчезнет в одну минуту. А для истеричек это не только возможно, но даже очень характерно: забавная шутка или удачная острота моментально заставляет взбешенную истеричку расхохотаться, после чего все ее раздра­жение испаряется; а с другой стороны, бурная, лихорадочная веселость быстро может перейти в скучное и даже подавленное настроение.

Есть еще одна черта в аффективной области истеричных. Дело в том что у всех людей, если они пережили какое-нибудь событие в известной об­становке и если это переживание было окрашено сильным аффектом, новая встреча с похожей обстановкой и похожим событием вызывает некоторое время тот же аффект, хотя и более слабый. Например человек хоронил сво­его близкого и, идя в похоронной процессии, пережил аффект тоски. Неко­торое время вид похоронной процессии будет, как говорят, напоминать ему его потерю и вызывать чувство тоски Но постепенно это душевное движе­ние будет ослабевать и наконец совсем исчезнет. И вы можете нередко на­блюдать, как здоровые женщины с каким-то радостным азартом мчатся по­смотреть на пышные похороны, хотя не особенно давно они хоронили своих детей и потом некоторое время сильно расстраивались при виде похорон.

Истерички, у которых аффекты хотя и сильны, но нестойки, странным образом часто необыкновенно прочно удерживают ассоциативную связь между аффектом и событием, вызвавшим его. И нередко приходится ви­деть истеричек, которые всю жизнь не выносят похорон после того, как им пришлось в состоянии сильного аффекта хоронить кого-нибудь из близких

Одна из моих пациенток пережила молодой девушкой очень сильный аффект отвращения с тошнотой по поводу одного события, в этом состоянии увидела coitusдвух собак, и ее тут же вырвало. О тех пор прошло много лет, она стала матерью двух взрослых сыновей, но каждый раз, когда она видит на улицеcoitusсобак, у нее тут же появляется очень сильное чувство отвращения, и начинается рвота.

Итак ват каким образом надо, по-видимому, представлять себе меха­низм происхождения физических симптомов при истерии. Его часто назы­вают механизмов психогенных симптомов вообще, но это неправильно если вы уяснили себе все предыдущее, то вы понимаете, что здесь дело идет о механизме истерическихпсихогений, которые заметно отличаются от тою, что бывает у здорового человека.

Чтобы покончить с ними, нужно разобрать еще два вопроса: 1)какие именно душевные процессы создают психические симптомы и 2)путем каких механизмов совершается или по крайней мере облегчается этот переход психического в физическое.

1)Из душевных движений, дающих у истеричных физические симптомы, особенно дурною славою пользуются аффекты и эмоции. по-видимому аффективная деятельность неразрывно связана с участием симпа­тической системы, и аффекты приводят в движение большие участки этого отдела нервной системы. Особенно сильное патогенное влияние оказывают аффекты отрицательного характера — тоска, гнев, испуг и т. п, — но и про­тивоположного типа аффекты, если они сильны и неожиданны, тоже иногда могут вызвать проявление истерии. Например иногда можно видеть, как большая радость, приятное известие и т. п. вызывают истерический припа­док. Между прочим за последнее время много внимания уделяют всем тем эмоциям и аффектам, которые связаны с половыми переживаниями.

Патогенная роль эмоционально-аффективных процессов так велика и очевидна, что им с давних пор отводилось важное место среди истерических механизмов. Даже возникало не раз стремление считать этот фактор единственным — обычное преувеличение, которое наблюдается полосами в исто­рии почти каждого вопроса.

Все это невольно заставляет спросить, откуда берется такой универ­сальный характер действия эмоционально-эффективной сферы?

Секрет, по-видимому, заключается в том, что эмоции и аффекты пред­ставляют самый распространенный элемент в психической жизни здорового человека: как некоторая примесь, если можно так выразиться, они входят в состав почти всех, — а, может быть, и всех, — душевных движений. Трудно представить себе, чтобы вхождение это было чем-то вроде простого пози­рования наподобие тех людей, которые везде бывают, везде чем-то числятся, везде чем-то записаны и в то же время нигде ничего не делают: эмоции, а особенно, аффекты, слишком активны, чтобы заниматься только «представительством». Они везде вносят свою долю участия в пси­хические, а, стало быть, и в физиологические процессы, и вопрос только в том, как велика эта доля в разных случаях. Так, по-видимому, обстоит дело у здоровых людей.

У истеричек же с их аффективностью, с подчеркнутым преобладанием работы аффектов в их психике, роль этого фактора настолько велика, что вполне естественно временами может казаться чуть не единственной.

2)Процессы типа волевых, например желания, являются следующей, очень частой категорией патогенных душевных движений.

Сильное желание чего-нибудь может путем разных трансформаций, — а иногда и без них, — превратиться в соответствующий симптом. Самым элементарным и очевидным типом такого механизма может служить мнимая беременность у истерички.

Больная долго и безуспешно желала беременности, теряла всякую на­дежду и опять начинала надеяться, и наконец заветное желание сбылось прекратились менструации, стал расти живот, и даже появилось молозиво. А затем с течением времени выяснилось, что никакой беременности нет и не было.

Или другой тип, уже более сложный: привезенные с фронта солдаты-истерики до тех пор страдали разными истерическими расстройствами, пока их не увольняли в запас. Тогда они уезжали в деревню и, как показывали справки, делались здоровыми.

Нужно при этом добавить, что самый факт желания в силу разных пси­хологических механизмов больными часто не сознается, — желание коре­нится в подсознательной области.

За последнее время особенно вредное влияние приписывают таким слу­чаям, когда желание вступает в конфликт с нравственным воззрением боль­ных, с другим желанием и т. п., — это случаи так называемых внутренних конфликтов.

Из интеллектуальных процессов известную роль играют 3)представления. По-видимому, однако, этот тип процессов является патогенным не сам по себе, а только в сочетании с более или менее живым аффектом. Очень яркое, аффективно окрашенное представление о каком-нибудь. явлении может превратить это представление в истерический симптом,. если такое превращение физиологически возможно. Здесь аффективно окрашенное представление действует не изолированно, а в качестве состав­ной части сложного психологического процесса, который называетсявну­шениемилисамовнушением.

4)Внушение и самовнушение представляют необыкно­венно частый механизм истерических симптомов, — настолько частый, что одна из концепций истерии считает его единственным. Это очень обыкно­венный рассказ истеричек о своей так называемой мнительности: как только она услышит о каком-нибудь болезненном симптоме у кого-нибудь из окру­жающих, она начинает с большим волнением представлять его у себя, и кончается дело тем, что последствия этого симптома ощущаются ею вполне реально.

Я рассмотрел те типы душевных процессов, которые чаще всего дают истерические симптомы, которые, как еще говорят, обладают наибольшей патогенной силой.

Вы не должны, разумеется, забывать, что в действительности изоли­рованные, элементарные психические процессы встречаются реже всего и притом только в той мере, в какой вообще возможна такая изолирован­ность. В громадном же большинстве душевных переживаний дело идет о-комбинациях большого числа психологических элементов, — так сказать» о смеси их в самой пестрой пропорции. Поэтому вся наша оценка патоген­ной роли отдельных элементарных психологических процессов является: в значительной части схематизацией жизненных явлений: на самом же деле в каждом отдельном случае психические симптомы вызываются чаще всего душевными переживаниями более или менее сложного состава.

Второй пункт,на котором нужно немного задержаться, — это вопрос о том, как, собственно, душевные движения превращаются в болезненные симптомы, путем каких механизмов они из области текущей психической деятельности проецируются — часто в искаженном виде — в область болезни.

Таких механизмов уже сейчас известно довольно мною, а еще больше,, несомненно, ждет своего изучения. Поэтому дальше я, не претендуя на исчерпывающую полноту, перечислю только самое частое из того, что встре­чается в клинике и что сравнительно лучше выяснено. Нужно только сде­лать небольшую оговорку относительно того, что я назвал «механизмом», чтобы у вас не возникло чувство вполне законного разочарования.

Выяснить вполне механизм какого-нибудь истерического симптома — этозначило бы постепенно, шаг за шагом, проследить от настоящего к прош­лому все превращения его наподобие того, как эмбриолог прослеживает все стадии развития известного организма. При этом нужно было бы выяс­нить и причины, вызвавшие переход одной стадии процесса в другую.

В результате такого идеального изучения должен был бы получиться длинный ряд причин и следствий, упирающихся где-то в далеком прошлом в основную первопричину. Вряд ли надо добавлять, что от такого знания истерии мы сейчас стоим еще очень далеко. И то, что будет дальше фигуриро­вать под громким названием «механизмов», в действительности представляет не весь тот длинный путь, о котором я сейчас говорил, а каких-нибудь один два шага по этому пути. И, что особенно печально, здесь дело обстоит пока, приблизительно так же, как в эмбриологии: в лучшем случае известна последовательность разных стадий развития симптома, известна внешняя сторона, морфология каждой стадии; ко внутренние механизмы, причины, формирующие каждую стадию, почти совсем не выяснены. Эта оговорка особенно своевременна сейчас, когда изучение истерии действительно сильно-подвинулось вперед, и потому, вероятно, в связи с этим наблюдается наклон­ность к переоценке достигнутых успехов.

Я говорил о патогенной роли аффектов вообще; вернусь теперь еще раз к этой области. Известный тип аффектов может носить затяжной характер и может быть так или иначе связан с каким-нибудь органом. Например у истеричного субъекта есть чувство своей недостаточности, своей мало-ценности в каком-нибудь отношении: у него, скажем, имеется органический паралич руки. Этот паралич его угнетает и создает затяжной аффект, при­уроченный к руке горькое чувство инвалидности, — он калека из-за. своей руки.

И клинический опыт показывает, что при таких обстоятельствах у истерика может развиться функциональная анестезия в той руке, где имеется органический паралич. Здесь хронический аффект сыграл между прочим ту роль, что определил локализацию симптома.

И при острых аффектах наблюдается такое явление, что орган, связан­ный с аффективным переживанием, становится местом развития симптома. В европейскую войну очень часто применялся так называемый ураган­ный огонь, во время которого участники боя переживали сильный аффект страха, а главным органом чувств, связанным с аффектом, был, разу­меется, слух. Разрыв большого снаряда обыкновенно кроме воздушной контузии давал и максимум аффекта и максимум слухового раздражения. В результате этого самым частым симптомом травматической истерии у контуженных была глухота.

Процессы внимания также могут при известных условиях определять-локализацию симптома. Если внимание во время какого-нибудь аффектив­ного переживания было направлено на известную функцию, то последняя может так или иначе расстроиться, т. е. стать ареной истерического симп­тома. Например истеричка чинила мужу платье и в это время подняла. супружескую перепалку. В результате — истерический паралич правой руки. Или истерику неожиданный звонок помешал осуществитьcoitus; от­сюда — функциональная импотенция.

Самым отдаленным указанием на механизм таких связей может, по-видимому, служить тот установленный психологией факт, что энергичное со­средоточение внимания на какой-нибудь части тела изменяет в ней условия кровообращения.

Содержание аффективно окрашенного переживания нередко делается содержанием симптома. Особенно это относится к чисто психическим симп­томам истерии или к симптомам, стоящим на границе между психическими и физическими. Например, в первое время европейской войны солдаты-истерики во сне видели постоянно батальные сцены, вскакивали с постели, кричали «ура» и т. п.

Очень обычен механизм так называемой «символизации», когда извест­ное душевное переживание символически обозначается каким-нибудь рас­стройством. Так, одна моя пациентка пришла сжалобой, что она не может одна ходить по улицам; если же с нею идет ее маленький сын, то она может ходить. Что собственно мешает ей идти одной по улице, она объяснить не может: что-то вроде головокружения, какая-то неустойчивость в ногах. Подробное изучение случая выяснило следующее.

Мать больной рассказала, что в начале болезни ее дочь знала,что ей мешает ходить: она испытывала страх упасть, ей казалось, что она непре­менно упадет. Сама дочь этого не помнила. Здесь характерно для истерических механизмов забывание того, что дает ключ к пониманию симптома.

Та же мать на основании своих наблюдений рассказала, что сначала дочь боялась ходить, т. е. боялась упасть только на одной определенной улице, потом, очевидно, произошла иррадиация симптома — страх перешел на ходьбу по всем улицам. Сама дочь не только не помнила этого, но энер­гично отрицала этот факт.

Здесь кроме забывания тягостного события характерно сопротивление при попытке перевести это событие в сознательную сферу.

Выяснение того, что это за загадочная улица, на которой прежде всего больная стала бояться упасть, показало, что на этой улице жил некий моло­дой человек из категории так называемых друзей детства. Простодушная мать в отсутствие дочери рассказала, как этот молодой человек рос вместе с ее дочерью, как их долго намечали к помолвке, считали, что они будут женихом и невестой. А потом все как-то расстроилось, и дочери пришлось выйти за почтенного и солидного мужчину на много старше ее. У нее уже был сын, и казалось, что вся эта молодая история давно забылась. Но вот откуда-то появился опять этот друг детства и поселился на той злосчастной улице, с которой началась болезнь. Он возобновил знакомство, стал бывать у больной и даже подружился с ее мужем, — тоже какая-то роковая черта подобных историй.

Я не привожу подробного описания расшифровки этого случая и пере­хожу прямо к окончательному объяснению его. В психике больной остался тяжелый затяжной аффект — затаенная любовь к другу детства. Один из истерических механизмов — вытеснение тяжелого аффекта в подсознатель­ную сферу с кажущимся забыванием его — создал то, что больная искренне считала все это забытым.

Новая встреча, уже при других обстоятельствах, создала у больной вну­тренний конфликт между затаенной любовью и нравственными принципами. Такие конфликты, как я уже бегло упоминал, являются одним из самых патогенных психологических процессов для истеричных.

Вы видите таким образом, что в психике больного накопилось больше чем достаточно патогенного материала, которому надо было только принять осязательную форму физического симптома. Это оформление произошло путем грамматической символизации. Вольная, по-видимому, боялась, что если она одна пройдет по той улице, где жил ее друг детства, она не удер­жится, зайдет к нему и там произойдет ее падение — в том специфическом смысле, какой вкладывает в это слово женская психология. Переносный смысл этого слова превратился в буквальный, и больная стала боятьсяупастьна этой улице. Характерна эта спасающая роль мальчика-сына: французские беллетристы, знатоки эротики, не раз с большим юмором отме­чали эту манеру женщины, идущей на свидание, спасаться от решающего шага, беря с собой на прогулку ребенка.

По этому рецепту действовала и больная, и это ее спасало, во-первых, от решающего шага, а во-вторых, от буквального падения, которое являлось реализацией символа падения нравственного. Но это не спасло ее от других исторических механизмов — иррадиации, которая сделала невозможной ходьбу, одной по всем вообще улицам, вытеснения в подсознательное, со­противления и т. п.

А что все это построение, очень странное и курьезное для новичка, было верно, показывает исход случая. В процессе распутывания всей этой истории больная поняла весь ее механизм. Как показывает опыт психо­анализа, если больные переживают такой процесс, то это часто ведет к выздоровлению от истерического симптома. Так было и с этой больной, и она выздоровела.

Я перечислил вам несколько механизмов физических симптомов, срав­нительно лучше изученных. Остается бегло упомянуть еще о патогенезе психических расстройств.

Одни из них остаются все время, пока у больных держится истерия: это истерический характер, о котором уже несколько раз поднималась речь. Другие вспыхивают эпизодически, держатся некоторое время и затем про­ходят. О генезе отдельных элементов истерического характера я уже мель­ком говорил несколько раз; в смысле же конечного механизма, о котором я еще буду говорить, его надо считать явлением прирожденным.

Что же касается эпизодических симптомов со стороны психики — изо­лированных или в виде истерических психозов, — то здесь, по-видимому, действуют главным образом те же механизмы, что и для симптомов физических.Фиксацияпсихических симптомов так же часта, как фиксация и фи­зических. Точно так жеоблегченоих возникновение, и так же обычна ихиррадиация.Точно так же главную роль в их происхождении играютаф­фекты.Особенно патогенную роль приписывают таким аффектам, на которые в свое время больные не реагировали соответствующим образом, а затаили их в себе. Затем они вытесняются из сознания, уходят в подсознательную» область и там превращаются в своего рода патогенный очаг. Внешним обра­зом переход в подсознательную область соответствует забыванию и самого аффекта и того события, которое его вызвало.

Процессы волевого типа — желания — также участвуют в формиро­вании психических симптомов содержанием галлюцинаций бывает очень нередко осуществление желаний.

По-видимому, такую же роль могут играть ярко окрашенные представления и процессы внушения. Содержание аффективно окрашенных пережи­ваний может стать содержанием психических симптомов, например галлю­цинаций: истеричка, потерявшая жениха накануне свадьбы, видит в своих галлюцинациях его, сцену венчания и т. п. Очень распространены процессы символизациив психических симптомах.

На этом я покончу с генезом психических симптомов, отсылая тех, кто интересуется болыпими подробностями, к руководствам по психиатрии и к работам по психоанализу.

Подведу теперь итоги всему сказанному, для того чтобы сделать еще один, уже последний итог — подойти к вопросу о конечном механизме истерии. По-видимому основой всякого истерического симптома — и физического и психического — является душевное движение. Оно превращается путем разных механизмов в известный физиологический процесс — симп­том физический, — или же в психический, но болезненного характера, — психический симптом.

Механизмы эти, по-видимому, заимствованы из области нормальных психо-физических процессов, и-последние являются их прародителями, если можно так выразиться. Но только, как и в соматической патологии, нормаль­ная пропорция частей здесь более или менее резко искажена.

С другой стороны, искажена и та психика, которая дает осно­ву для симптомов, составляет их скелет, остов. Откуда берется и это искажение психики и искажения тех механизмов, которыми она вы­является?

Чтобы составить об этом самое отдаленное представление, нужно исхо­дить из следующих фактов.

1)Подавляющее большинство случаев истерии начинается около воз­раста полового созревания; с другой стороны, после половой инволюции истерия стихает. Можно поэтому сказать, что существование истерии — хронологически по крайней мере — совпадает с работой половых желез. Немногочисленные отступления от этого плана в ту и другую сторону не противоречат ему. мы знаем, что половые железы могут начинать и кон­чать свою функцию и раньше и позже средних сроков.

2)Затем истерия — болезнь преимущественно женщин. Всякие по­пытки сгладить этот факт являются несомненным преувеличением, в мирное время истерики-мужчины редки, и только в военное время числоих резко увеличивается. Но тогда дело идет преимущественно о травматической истерии, которая здесь в расчет не принимается и будет рассматриваться особо.

3)Многие черты истерической психики, которая является главным и основным двигателем болезни, клинически представляют большое сходство с психикой полового созревания или вообще ранней молодости, т. е. таких периодов, когда характер душевной жизни явно зависит от состояния половых желез. Этот факт с давних пор обращал на себя внимание, но фор­мулировка его была почти всегда разной, и это несколько затемняло его значение. Между прочим очень часто для его обозначения пользуются сло­вом «инфантилизм» и говорят, что истеричные иногда на всю жизнь сохра­няют в своей психике что-то детское, что они часто производят впечатление взрослых детей.

4)Общеизвестен тот факт, что громадное количество интоксикаций так или иначе меняет средне-нормальный тип психической деятельности. Стоит только вспомнить для примера действие алкоголя: повышенную аффективность, облегченное течение ассоциаций, ослабление критических процессов, задерживающих процессов вообще и т. д. Этот закон применим и к эндогенным интоксикациям и осуществляется в патологии на каждом шагу: припомните такие явления, как психика базедовичек или, наоборот, микседематозных, психика климактерического периода, депрессия и вместе с тем раздражительность при желтухе, при диабете и т п. Истерическая психика невольно наводит на мысль о какой-то интоксикации истеричка вообще всегда как будто находится под хмельком, всегда слегка опьянена каким-то ядом; а иногда на фоне хронического опьянения происходит еще острая интоксикация, лежащая, вероятно, в основе таких вспышек, как истерические припадки, появление физических или психических симптомов и т п. Если допустить, что этот хмель вызывается какой-то эндогенной аутоинтоксикацией, то такое допущение давало бы довольно удовлетворительную модель истерии: эндогенные отравления очень нередко текут хронически и в то же время на фоне постоянной картины дают острые вспышки.

Где можно искать источник самоотравления? Самое древнее воззре­ние видело его в половой сфере, и название «истерия» происходит от гре­ческого слова Hyster— «матка». Новейшая медицина отбросила этот взгляд как наивное заблуждение. Но уже на наших глазах происходит незаметный возврат к прежнему взгляду, — незаметный потому, что он идет из со­вершенно другой области, из области психоанализа, оперирующего все время с чистой психологией.

Психоанализ путем психологических наблюдений настойчиво выдвигает то положение, что источником всякого истерического симптома является тот или другой тип половых переживаний. А так как для последних в свою очередь источником является половой аппарат, то в конечном счете причиной истерии являются какие-то процессы в половой сфере. Так незаметно за­мыкается на наших глазах тот громадный круг, который описала на своем пути многовековая история вопроса.

И эти данные психоанализа, в которых, несмотря на отдельные ошибки,. содержится громадный процент правды; и этот отпечаток инфантилизма или, лучше сказать, ювенильности — исходного пункта половой жизни; и это преобладание истерии среди женщин, у которых половая жизнь играет преобладающую роль, — все это в конце концов приводит мысль к половой области как первоисточнику истерии.

Если это так, то следующим наиболее правдоподобным выводом будет предположение о какой-то дисфункции половых желез как действующего начала половой сферы. Но понятие «половых желез» на наших глазах переживает в свою очередь любопытное превращение, Так как сведения о нем необходимы для понимания всего последующего, то позвольте мне сделать. Небольшое отступление и познакомить вас с относящимися сюда данными.

Последние годы под влиянием работ Штейнаханад омоложением уве­личился интерес к операциям в половой области для устранения здесь раз­ных ненормальностей. Между прочим обратили внимание на один из видов половых извращений — гомосексуализм, половое влечение к своему полу, — мужчины к мужчинам и женщины к женщинам. Теми или другими путями пришли к мысли делать больным пересадку половых желез от здоровых людей, — пересадку яичек мужчинам и яичников женщинам. Такие слу­чаи еще не выходят за пределы казуистики, однако несомненный успех уже наблюдался не раз. Для его объяснения эндокринология создала следующую рабочую гипотезу.

В половых железах каждого человека заложены при рождении половые зачатки обоих полов. Принятая здесь терминология говорит о двух «на­чалах» — мужском и женском. Гистология еще не нашла этих зачатков,. этих «начал»; но, если только верно все это построение, они должны быть,. так как представить функцию без своего анатомического субстрата, — как будто висящую в воздухе, — очень трудно.

Каждому началу свойственна между прочим прирожденная функция создавать влечение к противоположному полу: мужское начало рождает влечение к женщине, и наоборот.

Следовательно ребенок, — поскольку у детей есть сексуальность, — безразличен в смысле выбора объектов для своих половых влечений: он, как это называется, бисексуален. По мере роста, по мере превращения ре­бенка во взрослого между этими двумя началами возникает война, исход которой может быть разный.

Во-первых, начало своего пола — мужское у мужчин и женское у женщин — может совершенно заглушить рост своего конкурента. Это зна­чит, что у мужчины останется только мужское начало, вызывающее влечение к женщине. А женское начало атрофируется. У женщины, разумеется, раз­растется женское начало, дающее влечение к мужчине, а мужское атрофи­руется. Так бывает у громадного большинства людей, и в результате этого процесса нормальному человеку свойственно влечение к противополож­ному полу.

Мыслима и другая возможность: в силу каких-то условий оба начала-окажутся одинаково сильными, оба будут расти рядом и оба будут развивать свою функцию — давать влечение к противоположному полу. Тогда у такого взрослого организма будет, возможно, одинаковое влечение и к своему и к противоположному полу. Вы знаете, что такиебисексуальныелюди дей­ствительно существуют и среди мужчин и среди женщин.

Наконец третья и последняя возможность такая: взяло перевес и раз­рослось начало противоположного пола, а начало своего — атрофировалось. Это значит, что у мужчины к моменту зрелости разрослось женское начало, которое дает влечение к мужчине; а мужское начало осталось недоразви­тым. Такой мужчина будет чувствовать влечение к своему полу, он будет гомосексуалистом. У женщины же развивается мужское начало, дающее-влечение к женщине, и она будет чувствовать влечение к женщине же, т. е_ будет тоже гомосексуалисткой.

Вы знаете, что такой вид полового извращения, гомосексуализм,дей­ствительно существует и среди мужчин и среди женщин. Каким же образом пересадка половых желез устраняет гомосексуализм?

Представьте себе, что мужчине-гомосексуалисту пересаживается яичко-здорового человека. В таком яичке будет содержаться развитое мужское-начало, а женское будет атрофировано.

Организм гомосексуалиста после пересадки будет представлять си­стему, где имеется нормально развитое мужское начало и кроме,того извест­ное количество начала женского. Если пропорция этих двух начал будет благоприятна для больного, т. е. мужского начала в общем окажется больше, то наступит выздоровление: преобладание мужского начала создаст преобладание влечения к женщине, т. е. нормальный тип сексуальности. То же рассуждение можно применить и для случая пересадки яичников у женщины-гомосексуалистки.

Разумеется, такая пропорция может быть не всегда, она может изме­няться в зависимости от количественной пропорции мужского и женского начал после пересадки. Например мужское и женское начала могут ока­заться равными, и гомосексуалист превратится в бисексуалиста — такие слу­чаи были; противоположного начала будет все-таки больше, несмотря на пересадку, и субъект останется гомосексуалистом даже после операции — такие «неудачные» случаи тоже были; мужского начала окажется первое время больше, а затем трансплантат рассосется, и у больного сначала исчез­нет гомосексуализм, а потом вернется — и такие случаи были.

Практическая сторона всех этих наблюдений незначительна из-за их редкости, но теоретическая очень велика: они обнаруживают первоисточник установкиполовых влечений. До сих пор все концепции, включая и психоанализ, объясняли механизм превратных половых влечений путем чисто психологических построений, и все это казалось одинаково правдоподобным или неправдоподобным. Теперь ясно, что основа сексуальности — установка полового влечения — является функцией по­ловых желез, и доказывается это не теоретическими рассуждениями, а в сущности опытами на людях.

Еще одна частность. Когда я говорил о том, что у здорового человека созревание характеризуется энергичным ростом одноименного начала — мужского у мужчин и женского у женщин, — то выходило так, как будто противоположное начало совсем гибнет, атрофируется до конца. Так ли это на самом деле?

Можно думать, что это не совсем так. Некоторые мелкие факты дают основание строить другую модель разбираемого явления. Начало противо­положного пола — мужское у женщин и женское у мужчин — не гибнет совсем и не исчезает бесследно, а только сокращает свою жизнедеятельность .до минимума под тяжелым напором более сильного противника.

Но когда этот противник в свою очередь слабеет под напором старости, то противоположное начало поднимает голову: теперь, хоть на закате жизни организма, оно может заявить свои права, — между прочим скромное право сообщать организму-хозяину вторичные половые признаки, — разумеется, признаки пола тоже противоположного. И у женщин под старость, когда женское половое начало слабеет и угасает, противоположное — мужское — начало оживает и дарит своей квартирной хозяйке свои половые при­знаки — усы, бороду, грубоватый мужской голос и некоторый душевный склад, в котором исчезла женственность, но появились мужские черты,

У мужчины этот процесс не так ясен, но тоже, по-видимому, происходит: не даром тысячелетия народной наблюдательности выработали для старого мужчины такие характеристики, как «бабье» лицо, «бабий» голос и т. п.; сюда же, вероятно, надо относить общеизвестную потерю упругости мужской психики и замену ее чертами более мягкой психики женской.

Таким образом современная эндокринология на основании изучения гомосексуализма дает решение проблемы пола, очень отличное от того, кото­рым пользуются широкие массы врачей, не говоря уже о публике. Человек по своим анатомическим задаткам — существо бисексуальное. А если он в большинстве случаев функционально сходит за моносексуального, так это зависит только от перевеса в силе на стороне одного полового начала — чаще всего одноименного. Перевес этот велик, но не настолько, чтобы совершенно убить противоположное начало: последнее все-таки кое-как живет, влачит незаметное существование и только ждет подходящего момента, чтобы под­нять голову и начать снова борьбу, когда соотношение сил изменится. Да кроме того и такой исход борьбы бывает не всегда, а только чаще всего. Оба начала могут на всю жизнь оказаться одинаково сильными — бисек­суализм, или даже противоположное окажется сильнее — гомосек­суализм.

Как сказывается на самом организме-хозяине эта пожизненная борьба двух начал, заключенных в нем, мы не знаем. Может быть, никак не ска­зывается. А, может быть, сущность старости, прогрессивного одряхления организма и сводится к этой борьбе. Может быть, половая старость и тесно связанная с ней общая старость тем и вызываются, что основное, одноимен­ное половое начало гибнет оттого, что его постепенно подтачивает его сла­бый, но упорный противник — противоположное половое начало. Если бы это было так, то, может быть, извечная мечта человечества — победить старость — оказалась бы не такой недостижимой, как это кажется; только искать разрешения этой грандиозной биологической проблемы надо было бы в другой плоскости. Может быть, надо было бы избирательными ядами убивать противоположное половое начало и таким образом создать условия для небывало пышного расцвета начала одноименного, которое даст чело­веку максимум жизненности не только половой, но и общей.

После этого длинного отступления позвольте мне вернуться опять к истерии.

Психоанализ еще задолго до того, как создалась только что изложенная концепция, своими собственными, чисто психологическими методами работал над вопросом о том, какие именно процессы в половой области создают истерию.

Недостаток времени не позволяет мне подробно описать процесс этих исканий, интересный сам по себе, и я могу только вкратце изложить конечные выводы, несколько упрощая и схематизируя их: в целях популярности.

Деятельность половой сферы начинается от рождения человека и продолжается всю его жизнь, подвергаясь только известной эволюции в зависимости от возраста. Сексуальность ребенка не имеет определенной установки — она может быть направлена на такие цели, которые в переводе на язык взрослых людей должны называться половыми извращениями: ее может удовлетворить и испражнение, и мочеиспускание, и такие особен­ности чисто детского жизненного обихода, как качание в люльке, и многое другое. В том числе она может быть направленна и на лиц своего пола и на лиц пола противоположного. Другими словами, ребенку среди прочих «извращений» свойственна в норме и бисексуальность.

Затем по мере роста такая полиморфность в половой области проде­лывает сложную эволюцию, — она, если хотите, упорядочивается. В основе этой эволюции лежит борьба разных составных элементов психики: однииз них подавляются, другие берут верх. А конечный результат будет зависеть от того, какие влечения окажутся побежденными и какие — победи­телями.

Если вы сравните эту концепцию психоаналитиков с той, которую дает эндокринология, то вы невольно поразитесь их сходством: отделенные де­сятками лет, работавшие независимо друг от друга представители разных специальностей пришли в сущности к одному и тому же построению. Вы согласитесь, что в таком знаменательном совпадении, когда оно есть, всегда кроется неотразимая убедительность. Разницу можно отметить только в частностях да еще в терминологии.

Эндокринология приписывает детской сексуальности то, что в переводе на язык патологии составляет один вид извращения, — бисексуальность; психоанализ добавляет еще ряд других извращений и называет ребенка «полиморфно-извращенным».

И та и другая дисциплины допускают эволюцию сексуальности с воз­растом. И та и другая говорят о преобладании одних элементов и пода­влении других. Только это «подавление» психоанализ называет «вытесне­нием» и видит его сущность в переходе вытесненного элемента в подсозна­тельную область.

Переход в подсознательную область означает, что вытесненное не по­гибло совершенно, а остается жить и так или иначе заявляет о своем суще­ствовании. С другой стороны, и эндокринологическая концепция дает осно­вание думать, что подавленное начало противоположного пола все-таки живет и тоже, может быть, заявляет о своем существовании.

Конечный исход борьбы эндокринология видит: или в 1)формировании нормальной сексуальности или в 2)образовании одного из двух извраще­ний — бисексуальности или гомосексуальности.

А как смотрит на тот же вопрос психоанализ? Он видит конечный исход. борьбы, или 1) в формировании нормальной сексуальности, или 2)в образо­ваниивсехвидов извращений, или 3)в развитии истерии.

Таким образом в понятиях психоанализа истерия есть один из резуль­татов борьбы разных психологических элементов в той части нашей психики, которая ведает сексуальностью.

Я думаю, теперь вам будет нетрудно сделать последний шаг и перевести это положение на язык эндокринологии: истерия есть результат извест­ного соотношения функций двух половых начал, заложенных в организме каждого человека.Это можно еще выразить в форме более привычной, но зато и более бесцветной:истерия есть один из типов дисфункции половых желез.

Истерия и половая извращенность, теоретически, должны быть поэтому в самом близком родстве.

И замечательно, что психоанализ этот теоретический вывод подтвер­ждает фактами: некоторые психоаналитики утверждают, что в каждом случае истерии можно открыть следы половых извращений, и формулируют это таким положением: «невроз — это негатив извращенности».

Этиология. Причин дисфункции, лежащей в основе истерии, мы не знаем: для огромного большинства случаев она, по-видимому, кроется в прирожденных особенностях больного организма. Но существует еще кате­гория случаев, где принято говорить о приобретенной истерии, — приобре­тенной, разумеется, во взрослом возрасте под влиянием разных вредных условий и между прочим под влиянием травмы. Как понимать такие случаи?

Внимательное изучение такого типа больных показывает, что прежде всего в известном проценте случаев дело идет о кажущемся развитии исте­рии у здорового человека. Фактически же были и раньше слабо выражен­ные черты истерической психики, были особенности отношения между ду­шевными движениями и физиологическими процессами,-были в зародыше те механизмы, которыми регулируется у истеричных переход явлений одного из этих порядков в другой, — коротко, была рудиментарная истерия. Только она сходила за простую «нервность», так как условия жизни были хорошие, вредных моментов-не было, больная или больной были во всех остальных отношениях здоровы. Вредный момент — физический или пси­хический — только дал толчок к усилению дисфункции и создал иллюзию развития истерии среди полного здоровья.

А как именно действует этот вредный момент — это вопрос, который я затрагивал уже не раз. Психические моменты — разные тяжелые пережи­вания — надо только приравнять к химическим процессам в организме, к своего рода само отравлениям, действующим на разные звенья той цепи функций, которая создает истерию. А действие физических моментов — вроде инфекций, разных истощающих влияний и т. п. — понятно само собой. Особняком стоит механизм травмы, дающей травматическую истерию.

По поводу психического элемента, имеющего место во всякой травме, я могу сослаться на только что сказанное относительно влияния психиче­ских моментов вообще. А по поводу физической травмы такого типа, как у например, повреждение руки, ноги. и т. п., я только напомню основное положение травматологии, которое я приводил в лекции об эпилепсии: радиус действия травмы может быть чрезвычайно велик, и видимая, грубая травма, например, руки, может сопровождаться невидимым и очень тонким повреждением, например, половой сферы.

А что касается возможности развития истерии у лиц, до этого несо­мненно здоровых, то она представляется для меня спорной: теоретически это вполне возможно, а фактически доказать такую возможность очень трудно, так как всегда остается подозрение на просмотренную рудиментарную истерию. лечение. О той точки зрения на конечный механизм истерии, которую я развивал, все существующие методы лечения являются паллиа­тивами: радикальной терапии мы сейчас еще не знаем. Однако практика показывает, что истерия представляет благодарное поле для лечения, хотя бы и паллиативного. Поэтому нужно познакомиться и с последним, — если не в подробностях, что невозможно, то хотя в основных чертах.

Основных принципов лечения здесь два: 1)нужно установить все фи­зические изъяны и их лечить и 2)нужно тщательно выяснить механизм тех симптомов, на которые больная жалуется Последнее сводится к изучению быта пациентки, и без изучения истеричных в бытовом аспекте не может быть речи о правильном плаце терапии. После такого изучения надо истеричке по возможности просто и популярно передать те выводы, к которым пришли вы сами, т.е. разъяснить, какие особенности ее бытового и физиологического уклада «портят ее нервы».

Если бы это всегда удавалось, мы бы видели при истерии громадный процент терапевтических успехов — полных или частичных, — так как пе­реведение всех этих недочетов в сознательную область само по себе есть крупная терапевтическая мера. Дело в том, что громадное большинство нашей клиентуры составляют случаи малой истерии, где даже такое эле­ментарное расшифрование влечет со стороны больных соответствующие вы­воды и соответствующие мероприятия.

Оставалась бы только большая истерия, с которой так легко справиться нельзя.

К сожалению, этот план, как он ни прост, наталкивается в наших условиях на громадные препятствия, борьба с которыми составляет задачу бли­жайшего поколения невропатологов — и, может быть, даже не одного поко­ления. Препятствия эти коренятся в бытовых особенностях как врачебной среды, так и той среды, в которой живет больной, и эти особенности вы дол­жны осознать еще на школьной скамье

Для того чтобы больная могла проделать весь этот процесс расшифро­вания, выяснить причины своих жалоб и принять меры к устранению этих причин, необходима известная и довольно высокая степень ее умственного развития, большая дисциплинированность и большое доверие к врачу А от врача требуется или хорошее знание этой области или достаточно смелости, чтобы сказать больной, что он не разбирается в ее жалобах, и отправить ее к специалисту. И наконец последнее — это реальная воз­можность для неосведомленного врача направить неясный для него случай к невропатологу, т. е достаточно густая сеть неврологических учреждений. К сожалению, ни одно из указанных трех условий сейчас не осуществлено в полной мере. Правильно выполнить задачу специалиста-невропатолога — привлечь больного к совместной работе по выяснению условий болезни и к самостоятельности в борьбе с ними — бывает очень трудно и редко удается в полной мере.

О другой стороны, и главная масса врачей всегда — и раньше и теперь — отличалась малой осведомленностью в вопросах невропатологии и в то же время смело бралась разрешать эти вопросы. Приведу два-три образчика таких решений.

Если истеричка страдает каким-нибудь хроническим процессом со стороны желудочно-кишечного тракта, терапевт, как правило, объясняет ей, что ее «нервы» зависят от желудка. В дальнейшем больная будет всю жизнь лечить свой желудок, дойдет до истощения от бесконечной «диэты», и невозможно никакими силами разубедить ее в ее концепции.

Такую же причинную роль приписывают верхушечному катару, — благо он наблюдается у громадного числа людей.

Гинеколог, как правило, уверяет свою пациентку, что у ней все — «от женских болезней». А если таковых нет, советует ей беременность:

«тогда все пройдет».

Наставлениям такого типа нет числами все они имеют одну общую черту: они фиксируют внимание больных на том, что фактически не является при­чиной их невроза и мешают правильному лечению.

Такие ошибки врача часто заслуживают самого сурового осуждения, так как их легко можно было бы избежать. Но в громадном большинстве случаев невропатолог по справедливости не имеет права даже да последнее утешение, — «отреагировать» соответствующим образом на эти ошибки: большинство врачей вынуждено вести себя так и не может поступить иначе. Сеть неврологических учреждений за пределами немногих центров так редка, что большая часть врачей не может направить неясный случай к специалисту последнего надо искать за многие сотни верст. И общему врачу приходится невольно решать все вопросы, — в том числе и такие, в которых он сам не осведомлен.

Вернусь теперь к некоторым подробностям плана лечения истеричных. Я сказал, что главное здесь — это проделать совместно с больным работу по выяснению условий, создавших вспышку болезни, и вызвать активное стремление к борьбе с ними. Это и будет та психотерапия, которую надо класть во главу угла при лечении истерии. Многие — лаже специалисты — склонны вести дело так, что центр тяжести полагают в назначении лекар­ственных или физикальных процедур, а психотерапию обращают в прида­ток. И придаток этот по необходимости, выходит очень коротким, так как времени уже больше не хватает.

Это ошибка. При правильном подходе у больной должно остаться ясное впечатление, что ее нервное расстройство создается ошибками ее собственного жизненного уклада и что исправлением этих ошибок должна заняться она сама.

Все же остальное лечение имеет целью исправить побочные изъяны ее здоровья и таким образом только помочь ей. При таком уклоне широкое назначение разных электризации и других физических процедур является нерациональным.

Эти назначения не следует превращать в особый вид внушения, — вну­шения «инструментального», — а нужно делать только в такой мере, в какой они могут оказать реальное физиологическое действие.

Насколько важен этот уклон, станет видным, если я сообщу, что существуют неврологические и психиатрические школы, которые настойчиво советуют вообще отбросить всякие лечебные методы кроме пси­хотерапии.

По отношению к малой истерии здесь есть некоторое преувеличение, но для тяжелых случаев большой истерии такое положение я бы охотно под­держал. Но зато и психотерапия этих случаев уже не может ограничиться такими элементарными формами, она требует более утонченных методов. Подробное изложение техники этих методов не может входить в задачу описания истерии, и их я могу только перечислить, это психоанализ, гипноз, методы разубеждения и разъяснения

Часто все это связывают с помещением в специальные лечебные заведения, где больные, подвергаются изоляции. Нужно отчетливо понимать, что применение всех этих методов допустимо только для врачей, хорошо владеющих соответствующей техникой, любительское пользование гипно­зом, психоанализом и т. д. может нередко принести вред вместо пользы.

ПРЕДСКАЗАНИЕ. Какое предсказание и, стало быть, течение дает истерия при современном состоянии ее терапии?

Если вы усвоили все, что я сказал, то вы должны прийти к выводу, что единого типа течения и единого исхода истерии нет, — нет и не будет до тех пор, пока мы не найдем радикального метода, лечения. Истерия в этом отно­шении глубоко индивидуальна: течение и исход ее зависят от того, насколько внешние условия жизни и лечения будут достаточно благоприятны, чтобы погасить те или другие симптомы В самых общих чертах можно сказать, что, поскольку дело идет об отдельных симптомах, предсказание большей частью бывает хорошее. Случаи же большой истерии, связанные с глубо­кими изменениями душевного склада, большей частью дают тяжелое пред­сказание: вся жизнь таких больных за исключением мимолетных просве­тов превращается в бесконечные болезни и бесконечное лечение.