Отдел седьмой. . Столбняк и бешенство. Столбняк.Tetanus.

Клиническая картина. Это — инфекция, отравляющая клетки периферического двигательного нейрона и дающая клиническую картину, в которой главное место занимают тонические и клонические судороги.

Заболевать могут все возрасты — от новорожденных детей до стари­ков — и оба пола. Но главная масса случаев приходится на молодой и сред­ний возрасты — от 20 до 40лет — и притом чаще на мужчин.

Хотя картина столбняка очерчена сравнительно резко, однако и в ней есть разные варианты, и, чтобы вам легче разобраться в них, я опишу сна­чала один типичный случай.

Мужчина работал где-нибудь в саду; копался в земле, поранил руку и загрязнил ее землей. Он не обратил внимания, скоро забыл об этом и около недели был совершенно здоров. А затем началось чувство легкого недомо­гания и боль в месте пореза. Так прошло 2 — 3дня, и в начале 2-й недели утром появился первый признак чего-то нового: спазм жевательных мышц, тризм. Эти судороги держались по четверти часа, и больше, временами про­ходили и опять появлялись на самое короткое время, потом опять надолго и т. д. Другими словами, дело шло о приступах тонических и клонических судорог, отделенных друг от друга периодами нормального состояния.

Затем очень скора появились такие же судороги в лице.

Здесь преобладал тонический спазм, к тому же неравномерный в раз­личных мышцах. И в результате пестрой игры разных мышечных групп создается своеобразное выражение лица, которое придется вам не раз видеть у таких больных: они как будто саркастически все время слегка-улыбаются. Этот симптом с давних пор носит название risus sardonicus.

К этому времени обыкновенно обращаются за врачебной помощью, и дальше развитие болезни будет идти на ваших глазах. Тонические спазмы и клонические судороги распространяются дальше. Они захватывают заты­лочные мышцы, отчего голова во время приступа запрокидывается назад. Потом они распространяются на глотку, и во время приступа глотание делается невозможным. Итак как иногда такие судороги вызываются видом питья и еды, то получается картина, несколько похожая на бешенство.

Затем приходит очередь мышц туловища, и прежде всего спинных. При судо­рогах здесь туловище выгибается дугой, открытой кзади, — это называетсяopisthotonus.

Если мышцы сокращаются не с обеих сторон, а с одной, то получается искривление туловища вбок — так называемыйpleurothotonus.

Иногда судорога брюшных мышц и сгибателей позвоночника дает изги­бание корпуса кпереди — emprosthotonus.

Коме мышц спины очень обычны судороги мускулатуры грудной клетки, отчего получаются серьезные расстройства дыхания и даже асфиксия.

Потом идут конечности. В руках судороги реже и касаются главным образом сгибателей в локтях; меньше сгибаются кисти и еще меньше пальцы. Зато в ногах почти всегда есть судороги: ноги выпрямлены в тазобедреных и коленных суставах, прижаты плотно одна к другой, стопы находятся в положении pesequino-varus.

Так распределяются судороги при столбняке. Повторяю еще раз, что они носят характер приступов разной частоты и продолжительности: то возникают долгие тонические спазмы на 20 — 30минут, то короткие клони­ческие судороги, то все мышцы расслабляются, и наступает успокоение. Таких припадков может быть очень много в сутки, и возникают они от самых незначительных причин — от внезапного стука, шума, от попыток съесть что-нибудь или выпить, а иногда без всякого видимого повода — в силу каких-то внутренних механизмов.

Все эти приступы или нарастают, делаются чаще и сильнее до самой смерти больного, или постепенно становятся слабее и реже, если больной выздоравливает. Обращу еще ваше внимание на проливные поты, которые часто наблюдаются во время судорожных приступов. В остальном со сто­роны нервной системы никаких отклонений от нормы не наблюдается.

Я описал вам картину общего столбняка. Она может подвергаться разным вариациям в отдельных случаях. Условия заражения могут не­сколько меняться: больной падает где-нибудь на улице, получает ссадину и засоряет ее пылью; некультурные люди, по рецептам домашней меди­цины, прикладывают к порезу паутину или такие мудреные смеси, как сметана пополам с навозом; во время войны раненые вываливались в пыли, и раны их инфицировались клочками грязного белья и платья; у новорожденных загрязняется пупок при перерезке и т. д. и т. д. Общее во всех этих условиях — попадание на рану земли или навоза,в которых живет возбудитель столбняка.

Может варьировать срок между заражением и вспышкою болезни — от суток до 3недель и даже больше. Это неправильно называют инкубацион­ным периодом: дело здесь не в инкубации паразита, для которой большею частью нужно несколько дней, а в задержке ее случайными моментами, которые не дают подходящих условий для развития. Может варьировать. частота, сила и распространенность припадков.

Общая продолжительность болезни может то сокращаться до суток, то затягиваться на 2 — 3месяца и даже больше. Степень распространенности судорог .тоже может быть разная, — начиная от поражения почти всех мышц и кончая сравнительно небольшим участком тела.

Из всех этих вариантов я опишу два, так как они имеют практическое значение.

Один — этостолбняк новорожденных(tetanusneonatoruni). Пуповина при перерезке загрязняется, инфицируется, и в результате у-ребенка на 2-й неделе его жизни развивается картина общего столбняка с тяжелым течением и летальным исходом в 3 — 4дня. Теперь такие картины попадаются, редко, но в доасептическое время бывали в родильных домах целые эпи­демии столбняка новорожденных.

Относительно тропических стран сообщают и сейчас еще совершенно сказочные вещи: например в одной из французских колоний Южной Америки, Кайенне, около одной четвертой части новорожденных-негритенков по­гибает от столбняка.

Другой вариант — так называемыйместный столбняк(tetanuslocalis). Суть дела здесь состоит в том, что столбнячные судороги развиваются в окружности раны и не распространяются далеко в стороны, — столбняк не генерализуется. Так может быть до самого конца болезни, а концом бывает чаще всего выздоровление:tetanuslocalisдает сравнительно хорошее пред­сказание.

Но может быть и так, что дело начинается местным столбняком, а кончается общим. Клинических типов местного столбняка много, так как инфекция может проникнуть в любое место: возможны, стало быть, судо­роги в одной руке, одной ноге, в туловище и т. д.

Перечислять и описывать все такие симптомокомплексы нет смысла, да это и трудно. Но один из них нужно описать отдельно, так как он до­вольно своеобразен и может вызвать затруднения в диагнозе. Это так назы­ваемый столбняк головы(tetanuscapitis); его называют еще иtetanusbulbaris, иtetanuscephalicus, иtetanusfacialis. Развивается он при вхож­дении инфекции где-нибудь на голове или лице.

Дело здесь начинается в области одного или обоих лицевых нервов судорогами, которые довольно быстро сменяются параличом лицевого нерва одной стороны или обеих. Затем присоединяются вместе с судорогами заты­лочных мышц параличи бульбарных и глазных нервов, и на этом распро­странении болезнь оканчивается. Большею частью tetanuscapitisне генерализуется и представляет сравнительно благополучную форму болезни.

Чтобы покончить с клиникой столбняка, мне остается упомянуть еще о трех его осложнениях. Одно из них — пневмония: ее дают застои в лег­ких вследствие частых судорог дыхательных мышц, а также попадание в бронхи слюны и пищевых частиц вследствие судорог глотки. Другое — это контрактуры, которые остаются иногда надолго, после того как болезнь уже прошла. Их механизм неясен; по-видимому долгие, частые и сильные судороги влекут за собою стойкое укорочение мышц, их ретракцию. Третье, сравнительно редкое, — это надрывы мышц с последующими гема­томами они происходят от непомерно сильных и внезапных судорог, как это изредка бывает и у здоровых людей при подходящих условиях. патологическая анатомия. Если исключить случайные осложнения, то главные изменения находятся в клетках перифериче­ского двигательного нейрона. Это все те картины, которые открывает окраска по Нисслю: тигролиз разных видов, т. е. распыление телец Ниссля, эксцент­рическое положение ядра, кариорексис и т. п. патогенез и этиология. Возбудителем болезни является особый паразит — Bacillustetani. Сведения о нем я предполагаю известными вам из курса бактериологии и подробных описаний делать не буду. Напомню только 2 — 3основных факта.

Эта палочка находится главным образом в земле. Отсюда с кормовыми травами она попадает в кишечник лошадей и коров и там живет в качестве сапрофита. Следовательно главные среды ее — земля, пыль и навоз, а также вое то, на что могут попадать эти вещества. Проникнув в рану, споры паразита размножаются; выработанный палочками токсин по осевым цилиндрам двигательных нервов доходит до клеток серого вещества и свя­зывается ими. Действие токсина на двигательную клетку — главным образом возбуждающее, и потому в картине болезни преобладают явления раздра­жения — судороги разных типов. Но, по-видимому, тот же токсин содержит и элементы парализующие: на это указывает возможность параличей череп­ных нервов приtetanuscapitis, а также изредка спинальных нервов.

Судя по некоторым наблюдениям и опытам, паразит иногда может оставаться в латентном состоянии разное время, находясь ц в ране, и в крови, и даже в некоторых внутренних органах. А затем, когда защитные силы орга­низма ослабеют почему-нибудь, он развивается и дает картину болезни.

Так объясняется прежде всего тот непомерно большой срок, который иногда наблюдается между заражением и вспышкою болезни. Если травма была незначительная, после нее прошло много времени и она забылась, а роль ослабляющего момента играла случайная инфекция простудного типа, то создается впечатление, будто столбняк развился после простуды. Отсюда создалось и долго держалось представление, что существует еще особая форма — ревматический столбняк, tetanus rheumaticus..

Возможно, что к этому представлению приводит и другой механизм болезни — попадание возбудителя с пылью в дыхательные пути, откуда он через случайные мелкие повреждения слизистой попадает в кровь.

Остается еще один вопрос: отчего собственно умирают больные столбня­ком? Как связать смерть при этой болезни с механизмом действия токсина? Часть умирает от последствий самой раны, от таких осложнений, как пнев­мония, кровоизлияния в разных органах, от асфиксии и т. п. Но, по-видимому, большинство все-таки умирает от паралича блуждающего нерва, на который токсин действует так же, как, например, на лицевой нерв при столбняке головы. лечение и прогноз. Основной лечебной мерой является при­менение противостолбнячной сыворотки. Ее действие состоит в том, что она нейтрализует свободно циркулирующий токсин. Но против токсина, уже связанного двигательными клетками, она бессильна. Отсюда — очень тяжелое требование к сывороточной терапии столбняка: ее надо начинать как можно раньше, чтобы иметь шансы на успех. А так как диагностировать столбняк можно только тогда, когда уже известная часть токсина связана с нервной системой, то применяется сыворотка в сущности всегда с опозданием. Отсюда — то,что в переводе на язык практической медицины называется сла­бым действием сыворотки она далеко не дает таких блестящих результа­тов, как, например, противодифтерийная сыворотка. Но примененная в каче­стве профилактической меры, т. е. сейчас же после ранения, она оправды­вает свое назначение и резко понижает шансы на заболевание столбняком.

Лучшая техника сывороточного лечения такая.

Надо ежедневно вливать в позвоночный канал 100единиц сыворотки с обычными предосторожностями, т.е. подогрев ее и выпустив такое коли­чество спинномозговой жидкости, сколько вводится сыворотки. Кроме того в первые дни следует вливать еще в вену (раза 2 — 3)по 50единиц.

Если есть рана, через которую прошла инфекция, то следует впрыснуть вокруг нее в мягкие ткани тоже 20 — 30единиц. Если есть сухой антитоксин, можно присыпать им рану.

Общее количество введенной сыворотки может достигать одной, двух и даже трех тысяч единиц. Американскими врачами зарегистрированы слу­чаи, когда вводилось около миллиона единиц, т. е. около 6лсыворотки на сумму около 1000руб.!

Однако даже такая сказочная техника лечения не всегда гарантирует успех, и потому не надо отказываться от применения одновременно с. сывороткой и других средств.

В качестве таких можно рекомендовать впрыскивание — внутримышеч­ное или подкожное — Sol.Magnesiisulfurici (10 — 2б%) в количестве от10,0до 25,0.В легких случаях больные выздоравливают от одной маг­незии, в тяжелых же ее следует применять одновременно с сывороткой.

То же можно сказать и относительно применения карболовой кислоты. Впрыскивают под кожу Sol.Ac.carbolici 3%, 1,0 — 3,0,через каждые три часа.

Применяют хлорал-гидрат в клизмах такого состава:

Chlorali hydrati 2,0

Aq. destillatae

Mucil. amyli tntici aa

q. s. ad 50,0

M. D S. Клизма.

Таких клизм следует делать до трех в сутки.

Можно комбинировать с хлоралом одновременные впрыскивания морфия в обычных дозах.

Необходим очень тщательный уход за раной, если она еще осталась . Какое ПРЕДСКАЗАНИЕ дает столбняк при такой терапии? Очень тяжелое. Общий столбняк без применения сыворотки дает около 85%смертности. Местный чаще всего дает выздоровление. При сыво­роточном лечении общего столбняка смертность равна, если взять среднее арифметическое от разных сводок, 40%.Общая продолжительность тех случаев, которые заканчиваются выздоровлением, 1 — 2месяца.

После тяжелых случаев иногда надолго остаются контрактуры — в ко­нечностях, жевательных мышцах и т. д.