Перемежающаяся хромота. Dysваs1а anigosclerotica intermittens.

клиническая картина. Это сосудистое страдание выра­жается приступами болей в ноге во время ходьбы.

Болезнь наблюдается преимущественно у мужчин; женщины соста­вляют меньше 10% всех случаев. Возраст — пожилой или старческий: на случаи после 40лет падает около 90%всех заболеваний. Общий харак­тер больных — пожилые артериосклеротики с сильно изношенным орга­низмом, раздражительные, легко возбудимые невропаты. Рассказ больного бывает такой. О некоторых пор он стал замечать у себя боли в ноге. Этой боли нет, пока он находится в покое — сидит, или лежит, или даже немного пройдется. Но если только ходьба немного затянется, через известное время появляется судорожная боль в икре, которая распространяется кверху и книзу, затем такое чувство, как будто кто-то внезапно ударил под коленкой; и все эти ощущения достигают такой силы, что больной не может идти. Он останавливается и некоторое время отдыхает. И посте­пенно все это отходит. Тогда он трогается в путь дальше. И опять в пер­вое время все идет благополучно, а затем через известное число шагов повторяется та же история.

Если вы осмотрите вашего больного, когда он находится в покое, то вы найдете только один крупный симптом: нет пульса на a.dorsalis pedis иa.tibialisposticaбольной ноги. Его нет совсем или он заметно слабее, чем на здоровой стороне. Напомню кстати те места, где прощупываются эти артерии:a.tibialisposticaлежит ближе всего к коже между внутренним краем ахиллова сухожилия и внутренним мыщелком; ходa.dorsalispedisвы получите, если продолжите линию первого межкостного проме­жутка (рядом с большим пальцем) до верхней границы голеностопного сустава. Верхнюю половину этой линии и занимаетa.dorsalispedis.

Если вы попросите пациента, лежа в постели, делать энергичные движения больной ногой, то вы можете заметить иногда, как стопа бледнеет и холодеет на ощупь. Если вы надавите пальцем где-нибудь на тыле стопы, то пятно после этого не проходит: расстройства кровообращения, следо­вательно, выравниваются медленнее, чем в норме.

Этим исчерпывается несложная картина болезни. течение. Дело начинается с разных парестезий в ноге — чув­ства холода или, наоборот, жара, онемения, мурашек и т. п. Они появ­ляются то в покое, то при ходьбе. С течением времени постепенно появляются те приступы, которые я только что вам описал: сначала слабо выражен­ные, а потом все сильнее и сильнее. Изредка болезнь развивается остро: вся картина формируется в короткий срок. Дальше явления прогресси­руют и усиливаются, если только соответствующие меры этому не поме­шают. В тяжелых случаях дело оканчивается гангреной стопы, а в легких — довольно часто бывают ремиссии. Иногда наблюдается переход и на дру­гую ногу, или в разное время больной бывает то одна нога, то другая. патологическая анатомия. Часто наблюдается одна конституциональная аномалия: сосуды голени и стопы слабо развиты и тонкостенны. На этом фоне, как правило, можно видеть изменения артерий и вен, ближе всего подходящие к типу эндартериита и эндофлебита. Утол­щаетсяintimaсосудов за счет разрастания эндотелия, разрастается и ин­фильтрируется круглоклеточными элементамиadventitia.Mediaи membranaelasticaбывают то атрофированы, то, наоборот, гипертрофированы. патогенез. Самое первое объяснение механизма клинической картины было такое: у больного сосуды изменены, их просвет сужен и количество протекающей крови меньше нормы. Однако ее хватает для питания конечности в покое; и, когда больной сидит или лежит, эта анемия конечности ничем не сказывается. Но во время ходьбы запрос со стороны тканей на кровь увеличивается, и наличного количества ее оказывается недостаточно. Отсюда — острое голодание тканей, относительная анемия конечности. Это выражается болями, парестезиями и пр. Отдых опять вы­равнивает соотношение между спросом на кровь и ее предложением, отчего-все расстройства проходят.

Как вы видите, здесь центр тяжести полагается в анатомической сто­роне дела, в изменениях сосудов. Однако в течение времени выяснилось, что один этот фактор не объясняет дела. Можно видеть случаи, где артерии конечностей очень тяжело изменены, а перемежающейся хромоты все-таки нет. А с другой стороны, есть случаи тяжелой перемежающейся хромоты в молодом возрасте, когда нет особенно тяжелого поражения сосудов, даже при раннем артериосклерозе. Сопоставляя эти два ряда случаев, надо заключить, что изменения сосудов составляют не единственный фактор, а кроме него есть еще какой-то другой. Они, как принято говорить в мате­матике, составляют условие необходимое, но недостаточное: нужен, по­вторяю, еще другой фактор.

Что же это за фактор? По-видимому — это правильная согласован­ность работы сосудов во всем теле с работой мышц, своего рода увязка, координация в этой области. У здорового человека она есть; законы ее очень сложны, мало еще понятны для нас и мало изучены. Из большого числа фактов приведу для примера один, ближе всего относящийся к раз­бираемому вопросу. Установлено, что когда человек начинает работать ногой, то у него происходит сложное перераспределение всей массы крови тела, — по-видимому в связи с работою сосудов. Объем органов брюшной полости уменьшается, что предполагает сужение сосудов здесь. Объем рук увеличивается, что указывает на расширение сосудов здесь. Я остановлюсь только на этих фактах, чтобы не запутывать изложения.

Такие исследования — они называются плетизмографическими — про­делывались и над субъектами с перемежающейся хромотой, причем выясни­лось, что такой автоматической правильности, свойственной здоровому у здесь нет: например увеличения объема рук при работе ног не происходит. Следовательно у таких больных есть неправильность в игре вазомоторов, т. е. именно наличность этого второго, функционального момента, кроме момента анатомического — в виде изменения сосудов.

В связи с этими данными одно время поднимался интересный вопрос :может лиодин этот функциональный момент,если он налицо, вызвать перемежающуюся хромоту? Некоторые склонны отвечать на этот вопрос утвердительно: за это, по их мнению, говорят случаи болезни у очень молодых субъектов, а также аналогия с болезнью Рено, где возможность спазма сосудов сомнению не подлежит.

Однако в таком мнении, по-видимому, есть преувеличение: спазмы со­судов при болезни Рено дают картину, совсем не похожую на перемежаю­щуюся хромоту, а молодость не исключает артериосклероза. Вероятно, правильнее думать, что оба фактора одинаково важны: и анатомические изменения сосудов и наличность функционального момента — невроза их. И в конечном счете правильнее всего смотреть на перемежающуюся хромоту как наневроз органически-больных сосудов.

Чем вызываются изменения сосудов? Это — вопрос настолько старый и общеизвестный, что его подробно не стоит поднимать. Между прочим здесь многие почему-то с особенной энергией обвиняют табак; старое возражение приводит тот факт из ветеринарии, что перемежающейся хромотой страдают лошади, которые, как известно, не злоупотребляют курением.

Чем вызывается второй момент, неизвестно. Очень возможно, что он является результатом отравления симпатического нерва какими-нибудь ядами, которые появляются вследствие дисфункции эндокринных желез, может быть, пораженных тем же артериосклерозом. лечение. Большую роль играют меры, направленные на борьбу со склерозом сосудов. Больной должен оставить курение, спиртные напитки» крепкий чай, кофе и т. п. Ему следует назначить иод и молочно-вегетерианскую диэту, и при малейшем подозрении наlues— специфическое лечение. Хорошо действуют все тепловые процедуры — суховоздушные, световые и паровые ванны, а также ванны с гальваническим током.

Во время лечения нужен абсолютный покой — физический и мораль­ный, строгий постельный режим. предсказание для легких случаев хорошее, в случаях же тяжелых не исключена возможность гангрены конечностей, которая тре­бует хирургического лечения.

После всего сказанного у вас, вероятно, возникает вопрос, могут ля быть явления, аналогичные перемежающейся хромоте в ногах, где-ни­будь в других органах, например в руках? В руках изредка наблюдается нечто похожее, и бывает это при тромбозе сосудов руки. Когда такой человек начинает работать, у него появляются слабость в руке и различ­ные парестезии — чувство тяжести, онемение, мурашки и т. п. После от­дыха все это проходит .Следовательно в руке картины, если и не абсолют­но одинаковые, то во всяком случае очень похожие могут быть.

Отсюда только один шаг по пути, — правда, очень скользкому, — к тому, чтобы допустить такой же процесс в любом органе, в частности и в нервной системе. Так и делали, и выделяли особые картины под названием «перемежающейся хромоты спинного мозга». Допускали, что где-нибудь в спинном мозгу под влиянием мышечной работы происходит то же, что и в конечности: возникает своего рода отрицательный баланс кровоснабже­ния, — несоответствие между спросом на кровь и предложением. В резуль­тате развивается как будто временный перерыв спинного мозга, временный поперечный миэлит. При покое несоответствие сглаживается, и все должно прийти к норме. Насколько правильны такие теоретические предпосылки, это еще вопрос. Но факт тот, что изредка наблюдались следующие картины: у человека при ходьбе развиваются слабость в ногах, патологические рефлексы и позыв на мочеиспускание, но чувствительность остается в порядке. После отдыха все проходит. Обращает на себя внимание еще то, что отсутствия пульса и вазомоторных расстройств на ногах в таких случаях не бывает.

Делались попытки доказать возможность аналогичного процесса и в головном мозгу, в результате чего выделяли «перемежающуюся хромоту языка» и т. п. Отрицать все эти возможности нельзя, но и считать их за нечто установленное тоже трудно: здесь нужно еще собрать фактический материал.