8.Течение опухолей мо­зга.

Чтобы покончить с клиникой моз­говых опухолей, мне остается сказать не­сколько слов об их течении. Оно всегда затяжное, хронически-прогрессивное, бо­лезнь медленно нарастает в течение мно­гих месяцев или даже нескольких лет, и по правилу, общему для всех новообра­зований, при отсутствии врачебного вмешательства неизбежно приводит к смерти. Изредка в течении болезни наблюдаются обострения — в связи с кровоизлияниями в вещество опухоли.

Я дал вам беглый очерк клиники опухолей головного мозга. Вы вероятно, заметили то, о чем а предупреждал с самого начала, а именно неясность и неотчетливость всех этих картин, особенно бросающуюся в глаза, если помнить многие из тех ясных, резко очерченных клинических описаний, которые вам приходилось слышать раньше. Причина такого явления зависит вовсе не от отсутствия доброй воли с моей стороны-ода кроется в том, что сейчас вообще невозможно сделать что-нибудь большее. А это в свою очередь зависит от недостатка наших диагно­стических сведений. Действительно, когда вы попробуете применить все то, что я вам сообщил, на практике, то вас часто будет ожидать тяжелое разо­чарование: вы не сумеете верно поставить топический диагноз. Могу вас успокоить, если только это можно назвать успокоением самые опытные специалисты в очень большом проценте случаев делают такие же ошибки.

Рис. 129Опухоль головного моз­га. Двусторонний птоз.

Если это так, то вполне естественна потребность еще в каких-нибудь вспомогательных приемах исследования, которые могли бы сказать свое слово тогда, когда обычное неврологическое изучение отказывается говорить больше.

Последние годы богаты попытками предложить такие методы. Боль­шинство их носит явно временный характер: они технически трудны, тя­гостны, а порою и небезопасны для больных. Но я все-таки перечислю вам их, чтобы вы лишний раз увидели сами, какими трудными и извили­стыми путями идет наука.

Начну с обычного рентгеновского исследования. Такие снимки осо­бенно облегчают диагноз опухоли придатка мозга, если уже создалось рас­ширение турецкого седла. Опухоли: свода, исходящие, например, из оболочек и дающие узуру кости, также иногда подходят для обычного рентгенов­ского снимка. Но большинство их все-таки не годится для обычной рентге­нографии. Поэтому есть еще попытки так называемой вентрикулографии: в полость мозговых желудочков вдувается через иглу воздух, а затем де­лается снимок. Воздух создает контрасты, и можно иногда, например, рас­смотреть такие картины: неподдающаяся диагнозу опухоль сидит в белом веществе полушария, она дает выпячивание одной из стенок желудочка и изменяет его контуры; по этому контуру судят о локализации ее. Пы­таются применять кроме воздуха разные контрастные смеси, например индигокармин; суть их действия та же, что и воздуха.

Под местным наркозом делают ряд пробных пункций: вкалывают в раз­ные участки мозга иглу на разную глубину, всасывают шприцем частицы ткани и исследуют их под микроскопом. Таким образом можно добыть частицу опухоли и выяснить не только ее локализацию, но и анатомиче­скую природу. Выстукивают и выслушивают гладко выбритый череп: иногда над опухолью получается «шум треснувшего горшка» и другие оттенки пер­куторного звука; иногда слышны при аускультации шумы. Применяют ряд проколов: обыкновенный поясничный, так называемый субокципиталь­ный и наконец прокол мозговых желудочков. При этом выясняют состоя­ние давления жидкости в субарахноидальной полости и в желудочках. Если, например, в желудочках давление гораздо больше, чем в спинномоз­говой полости, то это указывает на полную или частичную блокаду, т. е. сужение или закрытие отверстий Мажанди и Лушки; а при опухолях это говорит за локализацию в задней черепной ямке. Кстати — несколько слов о спинномозговой жидкости. В общем она может представлять разные картины, начиная от нормы и кончая увеличенным количеством белка, плеоцитозом, ксантохромией. Но в массе все-таки наблюдается тенденция давать своеобразную диссоциацию: повышенное содержание белка и отсут­ствие плеоцитоза. Разумеется,luescerebri, особенно его гуммозная форма, должен быть исключен всеми существующими способами. Но вы знаете, что современная техника исследования не всегда это может сделать, и нередко подозрение на сифилис остается у врача, несмотря на отрицательные данные. Вот почему до сих пор еще остается в силе правило: при картине компрессионного мозгового процесса всегда назначать так называемый эксплораторный, пробный курс специфического лечения. Его следует де­лать около месяца, так как меньшие сроки не дают полной уверенности в том, что сифилиса нет. патологическая анатомия. В мозгу могут развиваться почти все известные виды новообразований, частью первично, частью метастатически. Рак может первично развиваться в придатке мозга, в других же местах он бывает только в виде метастаза. Наибольшее число опу­холей, почти половину всех случаев.составляют глиомы; затем около 20% дают аденомы; и наконец последняя треть всех случаев приходится на все остальные виды. Микроскопическая картина опухолей уже изучалась вами в курсе патологической анато­мии, и потому я на ней це буду оста­навливаться (рис. 130).

Что касается изменений самой нервной ткани, то они сводятся к из­вестному вам перерождению волокон, распаду клеток, иногда к слабой воспалительной реакции со стороны со­судов и к значительным явлениям отека и застоя. патогенез и этиоло­гия. Патогенез клинических явлений частью уже обсуждался мною частью должен быть вам понятен на основании всего того, что вы уже знаете о сосудистых процессах и сифи­лисе мозга. Поэтому снова говорить об этом нет смысла. Равным образом нетрудно представить себе и механизм анатомических изменений со сто­роны нервной системы: причинами, создающими их, являются: 1)механическое сдавление нервной ткани опухолью; 2)отек ее вследствие водянки и застоя от сдавления сосудистой, системы; 3)случайные кровоизлияния и размягчения; 4)токсические влияния со стороны опухоли на нервную ткань и 5) общие расстройства обмена веществ: кахексия, анемия, диабет и т. д.

Мужчины заболевают приблизительно вдвое чаще, чем женщины. Новообразования могут развиваться в любом возрасте, начиная от раннего детства и кончая глубокою старостью. Но подавляющее большинство всех случаев, около 75%,приходится на юношеский и средний возрасты, до40лет. Раньше и позже этого периода опухоли наблюдаются редко. О причинах опухолей вы слышали, вероятно, немало на лекциях по патологиче­ской анатомии, и знаете, что эти причины в настоящее время неизвестны. Основная доктрина, господствующая еще и сейчас, видит в новообразо­ваниях результат зародышевых аномалий, развития заблудившихся тка­невых ростков, которые долгое время были как бы в дремлющем состоя­нии, а затем под влиянием каких-то дополнительных условий вдруг полу­чили энергию роста.

Рис. 130.Опухоль затылочной доли головного мозга.

Другое основное воззрение считает опухоли явлением паразитарной природы; за последнее время эта никогда не умиравшая мысль как-будто начинает брать перевес. лечение и прогноз. Мне остается коснуться последнего и самого тяжелого вопроса, — тяжелого не только для невропатолога, но вообще для врача любой специальности: это вопрос о лечении новообразо­ваний. Вы знаете, что он не разрешен в полном объеме современной меди­циной. Основным лечебным методом до сих пор остается хирургическая помощь: оперативное удаление опухоли. Здесь нельзя было бы ничего возразить, если бы этот путь приводил всегда и верно к цели, не причи­няя в свою очередь больному нового вреда. Но вы знаете, что на практике дело обстоит далеко не так. Не все опухоли доступны для хирургического вмешательства, — не все они, как говорят, операбельны. Удаление опу­холи не обеспечивает от рецидива и от общего рассеивания ее. Очень часто при операции приходится удалять не только опухоль, но и окружающие части организма, т. е. создавать некоторую форму инвалидности. Все эти факты, известные из практики удаления опухолей в разных частях человеческого тела, становятся особенно тяжелыми, когда дело касается головного мозга. Прежде всего, как вы слышали, далеко не всегда выпол­нимо основное условие для хирургического вмешательства — топический точный диагноз: мы не всегда можем указать хирургу, где расположена опухоль и где он должен оперировать. Затем из группы случаев, поддаю­щихся точному диагнозу, известный процент составляют случаи неоперабельные: например опухоль в полости желудочков, разлитые опухоли обо­лочек, основания черепа и т. д. Вы видите, что если вычесть эти две кате­гории случаев, то круг больных, могущих надеяться на успех от операции, резко суживается. Но успех у них все-таки возможен, по крайней мере в теории. Однако на практике дело представляется немного в ином виде. Операции в полости черепа все вообще технически трудны и опасны для больных. Но для известных случаев эти трудности и опасности вырастают до громадных размеров. Таковы, например, опухоли придатка мозга или гассерова узла, которые доступны только отдельным, исключительным техникам, и то все-таки дают в их руках громадный процент смертности. Остается небольшой круг локализаций опухоли, где удаление ее не так трудно. Зато здесь приходится, как правило, удалять здоровые ткани чтобы удалить опухоль под корою двигательной зоны, надо удалить и последнюю, т. е. в лучшем случае сохранить жизнь больному и создать ему пожизненную гемиплегию. Лучшие результаты получаются там, где дело идет об опухолях, исходящих из оболочек свода и только давящих на мозг; но число таких случаев очень невелико. Из опухолей основания очень хороши для операции опухоли мозжечково-мостового узла; но, к сожале­нию, эта операция технически трудна.

В общем, как вы видите, основной способ лечения опухолей — хирур­гический — не обещает особенно много больному. И потому только не­большой процент больных может рассчитывать на выздоровление — полное или с изъяном.

За последние годы на наших глазах вырастает новый принцип лечения новообразований, — уже консервативного, при помощи так называемой лучистой терапии: я имею в виду лечение радием и лучами Рентгена. Способы эти находятся еще в стадии разработки, и говорить о них категори­чески еще рано. Разрозненные наблюдения отдельных авторов дают и несомненные неудачи и сомнительные успехи. Здесь надо ждать еще на­копления фактов.

Других способов лечения наша наука сейчас не знает. Здесь остаются только надежды, гадания и предположения. Если подтвердятся те опыты, которые говорят за паразитарную природу опухолей, тогда будущее при­надлежит идее стерилизующей, терапии. Тогда и для нас отойдут в прош­лое все те порой мучительные трудности, которые связаны с топической диагностикой, так как она потеряет всякое практическое значение.

При отсутствии радикальной терапии нам остается печальная и мало плодотворная задача — терапии симптоматической. О ней, к сожалению, много говорить не придется. Это — весь арсенал болеутоляющих, включая и самые сильные — в виде морфия. Затем следует специфическое, глав­ным образом ртутное, лечение, которое помогает рассасыванию отека и водянки и таким образом дает временное облегчение больному. Наконец иногда применяют так называемую паллиативную вентиль-трепанацию: удаляют часть кости свода, для того чтобы понизить внутричерепное да­вление и таким путем на время облегчить течение болезни.