●​ амитриптилин без ЭКГ-контроля

КЛЮЧЕВОЕ

Фармакотерапия в детской неврологии =​

минимум препаратов + максимум психотерапии + строгая безопасность + возрастной контроль

53.Анемии​ у детей старшего возраста и подростков. Дифференциальный диагноз, способы коррекции анемий.

Анемии у детей старше 6 лет (ЖДА, ФДА, В12-ДА) — шпаргалка

1. Ключевые определения и критерии

Анемия у детей:​

6–11 лет Hb <115 г/л, 12–14 лет Hb <120 г/л (ВОЗ)

Степени:​ лёгкая 90–110 г/л (подростки до 120), средняя 70–90 г/л, тяжёлая <70 г/л

После 6 лет чаще 3 варианта:​ ЖДА (железодефицитная), ФДА (фолиеводефицитная), В12-ДА — до 90% всех анемий

2. Этиология (очень кратко)

ЖДА (80–90%)

(↓Fe, ↓запасы)

●​ быстрый рост (↑потребность Fe) ●​ питание (мало мяса)

●​ менструации (девушки)

●​ кровопотери ЖКТ / паразиты ●​ мальабсорбция (целиакия, ВЗК)

ФДА

(↓фолаты → ↓синтез ДНК)

●​ дефицит овощей ●​ метотрексат, ПЭП (антифолаты)

●​ целиакия, резекция кишечника ●​ ↑потребность (гемолиз, подростковая беременность)

В12-ДА

(↓B12 → наруш. миелина + ДНК)

●​ строгий веганизм ●​ дефицит фактора Кастла (аутоиммунный гастрит)

●​ резекция желудка/илеума ●​ дифиллоботриоз

3. Дифференциальная диагностика (очень кратко)

ЖДА vs ФДА vs В12-ДА

●​ ЖДА (дефицит Fe → нарушение Hb синтеза)

●​ ФДА (дефицит фолатов → нарушение синтеза ДНК) ●​ В12-ДА (дефицит B12 → ДНК + демиелинизация)

Ключевые отличия:

●​ MCV ↓ <75 → ЖДА (микроцитоз)

●​ MCV ↑ >95 → ФДА/В12 (макроцитоз)

●​ Ферритин ↓↓↓ → ЖДА (истощение депо Fe) ●​ Ферритин N/↑ → ФДА, В12

●​ ММК ↑↑ → В12-ДА (специфично)

●​ Гомоцистеин ↑ → оба ФДА/В12 (сильнее при В12)

●​ Невро-симптомы → только В12-ДА (демиелинизация)

●​ Гиперсегментация нейтрофилов → ФДА/В12 (мегалобластоз)

4. Лабораторные маркеры (суть)

ЖДА:​

Hb↓, MCV↓, MCH↓, ферритин↓↓, Fe↓, ОЖСС↑, НТЖ↓

ФДА:​

Hb↓, MCV↑, MCH↑, фолаты↓↓, B12 N, ММК N, гомоцистеин↑, ЛДГ↑

В12-ДА:​

Hb↓, MCV↑↑, B12↓↓, ММК↑↑, гомоцистеин↑↑, ЛДГ↑↑, билирубин↑

5. Лечение

5.1 ЖДА Препараты железа (перорально — 1 линия)

●​ Актиферрин (Fe² )​

(препарат Fe2+ → восполнение Fe)​ дозы:​ до 1 года 10–15 кап ×3​

1–6 лет 25–35 кап ×3​

школьники 50 кап ×3 ●​ Мальтофер (Fe³ )​

(Fe3+ → депо + Hb синтез)​ 1–12 лет 20–40 кап/сут​ 12 лет 40–120 кап/сут

●​ Тардиферон (Fe² 80 мг)​ (пролонг Fe2+)​

6–10 лет 1 таб/сут​ 10 лет 1–2 таб/сут

●​ Сорбифер (Fe² 100 мг)​ 12 лет 2 таб/сут

●​ Тотема (Fe² раствор)​

(Fe2+ раствор → быстрое всасывание)​ 6–12 лет 2 амп/сут​ 12 лет 2–4 амп/сут

Цель: Hb норм + ферритин >40–60

Длительность: 1–3 мес Hb + 2–3 мес депо

Парентерально Fe (в/в):​ (феррик-карбоксимальтоза → быстрый запас Fe)​

показания: Hb <70, мальабсорбция, непереносимость

5.2 ФДА

●​ Фолиевая кислота​ (кофактор синтеза ДНК → эритропоэз)

3+ лет: 1–5 мг/сут​ мальабсорбция: 5–15 мг/сут​

малыши: 30–45 мкг/кг/сут (до 1 мг)

Курс: 4–6 недель

5.3 В12-ДА

●​ Цианокобаламин​ (кофактор → ДНК + миелин)

без неврол.:​ 100–1000 мкг через день (в/м, п/к)

с неврол.:​ 400–1000 мкг/сут → затем реже

поддержка: 1 раз/нед → 1 раз/мес

Важно: сначала B12, потом фолаты (иначе ухудшение неврологии)

6. Контроль эффективности

ЖДА:​

ретикулоциты ↑ на 7–10 день, Hb ↑ через 2–3 недели

ФДА/В12:​

ретикулоцитарный криз 5–10 день, Hb ↑ 4–6 недель

7. Дифференциальная диагностика (очень кратко)

●​ ЖДА vs талассемия (наследственная гемоглобинопатия, норм/↑ Fe) ●​ ЖДА vs анемия хронического воспаления (Fe ↓, ферритин ↑)

●​ В12 vs неврологические болезни (демиелинизация) ●​ ФДА vs В12 (ММК ↑ только при В12)

Если нужно — могу сделать ещё более «экзаменационный ультра-шорт» на 1 страницу или тестовые вопросы по этой теме.

54.​ Тромбоцитопатии. Роль тромбоцитов в микроциркуляторном гомеостазе. Классификация. Патогенез кровоточивости. Алгоритм сбора анамнеза для установления типа кровоточивости. Лабораторная диагностика. Клиника, диагностика и лечение болезни Виллебранда, Гланцмана, аномалии Бернара Сулье. Выбор заместительной терапии при кровотечениях.

Я собрала ключевые моменты по вашему запросу — коротко и по делу.

●​ Тромбоцитопатии — это нарушения функции тромбоцитов (при нормальном или почти нормальном их количестве). 123

●​ Роль в микроциркуляторном гомеостазе: тромбоциты обеспечивают первичный гемостаз: адгезируются к повреждённому эндотелию, агрегируют между собой, формируют первичную пробку, секретируют вазоактивные вещества (серотонин, АДФ), стабилизируют сгусток и участвуют в ретракции. 165

●​ Классификация: делят на наследственные (по патогенезу: мембранные аномалии — синдром Бернара-Сулье, тромбастения Гланцмана; внутриклеточные — дефицит гранул; смешанные) и приобретённые(симптоматические — на фоне лекарств, заболеваний, инфекций). 13

●​ Патогенез кровоточивости: дефект в одном из этапов (адгезия, агрегация, секреция гранул, ретракция сгустка) нарушает формирование первичной тромбоцитарной пробки → повышается склонность к кровотечениям из микрососудов (кожа, слизистые). 17

●​ Алгоритм сбора анамнеза: выясняют характер кровоточивости (спонтанная или после травмы), локализацию (кожа, слизистые), семейный анамнез, сопутствующие заболевания, приём лекарств (антиагреганты, НПВС), хирургические вмешательства и их течение. 2627

●​ Лабораторная диагностика: общий анализ крови (подсчёт тромбоцитов по Фонио), коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген), исследование агрегации тромбоцитов с индукторами (ристоцетин, АДФ, коллаген, тромбин, адреналин), ретракция сгустка. При подозрении на конкретные нозологии — проточная цитометрия (экспрессия гликопротеинов), молекулярно-генетические тесты. 116179

Теперь по конкретным нозологиям:

●​ Болезнь Виллебранда: дефект или дефицит фактора Виллебранда (vWF). Он опосредует адгезию тромбоцитов и стабилизирует фактор VIII. Клиника: синячковый тип, кровотечения со слизистых (носовые, меноррагии), в тяжёлых случаях — гематомный тип. Диагностика: поэтапная — скрининг (ОАК, коагулограмма), затем специфические тесты

(vWF:Ag, vWF:RCo, FVIII:C, RIPA, мультимерный анализ, vWF:CB).

Лечение: заместительная терапия (концентрат фактора Виллебранда, криопреципитат), при небольших вмешательствах — антифибринолитики (транексамовая кислота). 16171825

●​ Тромбастения Гланцмана: дефицит или дисфункция гликопротеинового комплекса IIb/IIIa (рецептора фибриногена). Нарушается агрегация тромбоцитов. Клиника: синячково-петехиальный тип, кровотечения после травм, операций. Диагностика: проточная цитометрия (снижение CD41/CD61), исследование агрегации. Лечение: в острых ситуациях — трансфузии тромбоцитов, в плановом порядке — симптоматическая терапия. 79

●​ Синдром Бернара-Сулье: дефицит или дефект комплекса GPIb-IX-V (рецептора к vWF). Нарушается адгезия тромбоцитов к субэндотелию. Часто сочетаются гигантские тромбоциты, умеренная тромбоцитопения. Клиника: смешанный (синячково-гематомный) тип кровоточивости с раннего возраста. Диагностика: проточная цитометрия (снижение CD42b/CD42a/CD42d), морфология мазка. Лечение: аналогично — при острых кровотечениях трансфузии, в плановом порядке — симптоматическая терапия. 679

Выбор заместительной терапии при кровотечениях зависит от диагноза и тяжести:

●​ При дефиците конкретного фактора (как при болезни Виллебранда) — заместительная терапия этим фактором. 25

●​ При нарушении функции тромбоцитов (тромбастения Гланцмана, синдром Бернара-Сулье) — трансфузии концентрата тромбоцитов (в ургентных ситуациях). 219

●​ Дополнительно могут применяться антифибринолитики (транексамовая кислота) для стабилизации сгустка. 25

●​ Важно также устранить провоцирующий фактор (отмена препарата, лечение основного заболевания). 25

Если нужно подробнее разобрать какой-то из пунктов (например, детали лабораторных тестов или схемы лечения) — напишите, углубимся!

Понимаю, тема объёмная — собрала самое главное в краткие тезисы.

●​ Болезнь Виллебранда. При лёгких формах (тип 1, некоторые подтипы типа 2) — десмопрессин(стимулирует выброс vWF и фактора VIII из эндотелия). При тяжёлых формах, неэффективности десмопрессина или перед крупными вмешательствами — заместительная терапия (вирус-инактивированные концентраты, содержащие и vWF, и фактор VIII; есть и изолированный препарат — «Вилфактин», только vWF). В дополнение — антифибринолитики (транексамовая или аминокапроновая кислота): особенно при кровотечениях из слизистых (носовые, десневые, меноррагии), а также для профилактики перед малыми вмешательствами. Важно: антифибринолитики противопоказаны при гематурии (риск острой почечной недостаточности). Также могут применяться местные гемостатические средства. 1249

●​ Тромбастения Гланцмана. Ключевой подход — переливание тромбоцитов (при сильном кровотечении или перед операцией). При рефрактерности к трансфузиям или аллоиммунизации —

рекомбинантный активированный фактор свёртывания VII (rFVIIa).

Также используют антифибринолитики и местные гемостатические средства. 11910

●​ Синдром Бернара-Сулье. Тактика схожа с тромбастенией Гланцмана: при необходимости — переливание тромбоцитов, rFVIIa (особенно при рефрактерности), антифибринолитики и местные средства. 1112

Общие принципы для всех тромбоцитопатий:

●​ Строго исключают препараты, нарушающие функцию тромбоцитов:

аспирин, НПВП, дезагреганты, антикоагулянты. 11910

●​ При лёгких местных кровотечениях — компрессия тампоном/салфеткой с антифибринолитиком. 910

●​ При тяжёлых кровотечениях — системная терапия (антифибринолитики, десмопрессин, rFVIIa, трансфузии). 910

Важное напоминание: схему всегда подбирает врач-гематолог с учётом типа нарушения, тяжести, индивидуальных рисков и конкретной клинической ситуации. Самолечение недопустимо. 14

55.​ Приобретенные аутоиммунные гемолитические анемии. Виды гемолитических анемий. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз при внутриклеточном и внутрисосудистом гемолизе Лечение.

Вот сжатый разбор по вашему плану.

Приобретённые аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) —

состояние, при котором иммунная система вырабатывает аутоантитела против антигенов эритроцитов, что приводит к их разрушению (гемолизу). По температурному оптимуму антител выделяют формы: «тепловая» (антитела класса IgG, оптимально работают при 37°C — вызывают внутриклеточный гемолиз: макрофаги селезёнки фагоцитируют покрытые антителами эритроциты) и «холодовая» (антитела класса IgM, оптимально при 4°C — чаще приводят к внутрисосудистомугемолизу: активация комплемента, свободный гемоглобин в плазме, гемоглобинурия, гемосидеринурия). Также есть пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (ПХГ) — форма с двухфазными гемолизинами, часто у детей после инфекций. 235

Клиника: анемия (слабость, бледность), желтуха (за счёт непрямого билирубина при внутриклеточном или свободного при внутрисосудистом), спленомегалия (чаще при внутриклеточном), при внутрисосудистом — тёмная моча (гемоглобинурия), возможны эпизоды озноба, боли. 67

Диагностика: общий анализ крови (анемия, ретикулоцитоз), биохимия (повышение непрямого билирубина, при внутрисосудистом — снижение гаптоглобина, появление метгемоглобина), прямая проба Кумбса (положительна при многих АИГА), исследование температурной амплитуды антител, при подозрении на ПХГ — специфические тесты. 28

Дифференциальная диагностика:

●​ С наследственным микросфероцитозом — при АИГА в мазке могут быть микросфероциты, но ключевое отличие: положительная проба Кумбса и ответ на глюкокортикостероиды. 8

●​ С дефицитом Г-6-ФДГ — при кризе (после приёма триггеров) возникает острый внутрисосудистый гемолиз; диагноз подтверждает сниженная активность фермента в эритроцитах. 78

●​ С острым эритроидным лейкозом — при АИГА выраженная эритроидная гиперплазия костного мозга, но нет бластных клеток; при лейкозе — бласты в миелограмме. 8

Лечение:

●​ Первая линия при «тепловой» АИГА — глюкокортикостероиды

(например, преднизолон 1–2 мг/кг/сут, с последующей постепенной отменой; возможна пульс-терапия метилпреднизолоном). 91011

●​ Вторая линия при рефрактерности — ритуксимаб (моноклональное антитело против CD20 на В-лимфоцитах; схема: 375 мг/м² еженедельно, обычно 4 введения). 910

●​ Дополнительно: внутривенный иммуноглобулин (насыщает

Fc-рецепторы макрофагов, ингибируя гемолиз; доза ~2 г/кг, например 0,4 г/кг в сутки 5 дней). 12

●​ При вторичной АИГА — лечение основного заболевания (аутоиммунного, лимфопролиферативного, инфекции). 35

●​ При тяжёлой анемии — трансфузии эритроцитарной массы. 9 ●​ В отдельных случаях — спленэктомия (если нет эффекта от терапии в

течение 4–6 месяцев). 11

Если нужно подробнее разобрать какой-то блок (например, нюансы пробы Кумбса или схемы при рефрактерности) — напишите, углубимся!

56.​ Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Роль тромбоцитов в организме. Виды иммунных тромбоцитопений. Степени тяжести. Патогенез тромбоцитопении. Патогенез гемморрагического синдрома. Клиника. Этапы диагностики. Дифференциальная диагностика. Методы лечения. Показания к спленэктомии. Улучшение качества жизни при непрерывно-рецидивирующем течении.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система вырабатывает антитела против

собственных тромбоцитов, что приводит к их разрушению и снижению уровня в крови. 134

●​ Роль тромбоцитов: обеспечивают первичный гемостаз — «запечатывают» повреждённые сосуды, формируя тромб при травме. 7

●​ Виды иммунных тромбоцитопений: аутоиммунная (ИТП),

аллоиммунная (например, неонатальная — антитела матери переходят через плаценту), гетероиммунная (разрушение из-за иммунных комплексов). 110

●​ Степени тяжести (по выраженности геморрагического синдрома, ВОЗ/СТСАЕ): 0 — нет кровоточивости; 1 — петехии, экхимозы; 2 — незначительная кровопотеря; 3 — значительная кровопотеря (требуется переливание); 4 — угрожающая кровопотеря (кровоизлияния в ЦНС, сетчатку). 8

●​ Патогенез тромбоцитопении: срыв периферической толерантности → продукция антитромбоцитарных антител (часто к гликопротеину GP IIb/IIIa) → антитела связываются с поверхностью тромбоцитов → фагоцитоз макрофагами (преимущественно в селезёнке) или комплемент-зависимый лизис. 3

●​ Патогенез геморрагического синдрома: дефицит тромбоцитов → нарушение формирования первичного тромба → повышенная проницаемость сосудистой стенки → спонтанные или после микротравм кровоизлияния (петехии, экхимозы), кровотечения из слизистых (носовые, десневые), реже — внутренние (ЖКТ, гематурия). 85

●​ Клиника: кожно-геморрагический синдром (точечные кровоизлияния, крупные синяки), кровоизлияния в слизистые, кровотечения. 15

●​ Этапы диагностики: 1) сбор анамнеза (часто триггер — вирусная инфекция или вакцинация); 2) физикальное обследование; 3) лабораторный анализ крови (изолированная тромбоцитопения < 100 × 10 /л, другие показатели в норме); 4) исключение вторичных причин (анамнез, нетипичные признаки: интоксикация, спленомегалия, анемия, аномалии в мазке крови, изменения в костном мозге). 11813

●​ Дифференциальная диагностика: с вторичными тромбоцитопениями (на фоне инфекций — ЦМВ, ЭБВ, ВИЧ, аутоиммунных заболеваний, лекарств, лимфопролиферативных процессов), врождёнными синдромами (синдром Вискотта-Олдрича, Бернара-Сулье), апластической анемией, ДВС-синдромом. 118

●​ Методы лечения: при лёгкой степени и отсутствии кровотечений — наблюдение. При выраженной кровоточивости: кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон 1–2 мг/кг/сут) — подавляют иммунный

ответ; внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ, 0,4 г/кг/сут × 5 дней или другие схемы) — блокирует FcyRIIIA-рецепторы макрофагов, тормозя фагоцитоз; анти-D-иммуноглобулин (для резус-положительных детей). При резистентности — агонисты тромбопоэтиновых рецепторов (ромиплостим, элтромбопаг) или ритуксимаб. 143

●​ Показания к спленэктомии: рассматривают при тяжёлом течении, частых рецидивах, неэффективности медикаментозной терапии, высоком риске жизнеугрожающих кровотечений. У детей операция проводится редко. 1

●​ Улучшение качества жизни при непрерывно-рецидивирующем течении: регулярный мониторинг уровня тромбоцитов и симптомов, обучение ребёнка и семьи (ограничение травмоопасных видов спорта, отказ от препаратов, влияющих на свёртываемость), своевременная коррекция терапии, санация хронических очагов инфекции, психологическая поддержка. 113

57.​Коагулопатии. Классификация наследственных коагулопатий. Характер наследования гемофилии. Гемофилия А, В, С. Клиника. Лечение. Диспансеризация.

Коагулопатии у детей — нарушения свёртываемости крови из-за дефицита или дефекта плазменных факторов свёртывания. Различают наследственные (генетический дефект синтеза фактора) и приобретённые формы (при заболеваниях печени, ДВС-синдроме, дефиците витамина К). 13

Классификация наследственных коагулопатий:

●​ Гемофилия А (дефицит фактора VIII, FVIII). ●​ Гемофилия В (дефицит фактора IX, FIX).

●​ Гемофилия С (дефицит фактора XI, FXI; болезнь Розенталя).

●​ Болезнь Виллебранда (дефицит/дефект фактора фон Виллебранда, vWF). ●​ Дефицит других факторов (V, VII, XII, XIII). 13

Характер наследования:

●​ Гемофилия А и В — Х-сцепленный рецессивный (болеют преимущественно мальчики, девочки — носители). 1

●​ Гемофилия С и остальные наследственные коагулопатии (включая болезнь Виллебранда) — аутосомно-рецессивный (болеют оба пола). 13

Клиника: гематомный тип кровоточивости — глубокие гематомы, гемартрозы (кровоизлияния в суставы), длительные кровотечения после травм, операций, удаления зубов. При болезни Виллебранда может преобладать смешанный (микроциркуляторно-гематомный) тип: помимо гематом, часто встречаются носовые, десневые кровотечения, меноррагии. 24

Лечение: основа — заместительная терапия концентратами дефицитного фактора. Примеры препаратов и ориентировочные дозы:

●​ При гемофилии А: концентрат FVIII (октоког альфа, мороктог альфа) — профилактически 20–40 МЕ/кг 1 раз в 2 дня или 3 раза в неделю. 114

●​ При гемофилии В: концентрат FIX (нонаког альфа, симоктог альфа) — 25–40 МЕ/кг 1 раз в 3 дня или 2 раза в неделю. 114

●​ При ингибиторной форме (выработка антител к введённому фактору) применяют препараты шунтирующего действия: антиингибиторный коагулянтный комплекс (АИКК, 50–100 Ед/кг каждые 12 часов, макс. 200 Ед/кг в сутки) или эптаког альфа (активированный, 90–120 мкг/кг каждые 2–4 часа до остановки кровотечения). 23

●​ При болезни Виллебранда: при лёгких формах (тип 1, некоторые подтипы 2) возможен десмопрессин (стимулирует высвобождение vWF и FVIII из эндотелия; перед применением — тест на индивидуальную реакцию). При более тяжёлых формах или неэффективности десмопрессина — концентраты, содержащие vWF (например, комплекс FVIII + vWF). Дополнительно могут применяться ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота). 679

Диспансеризация: регулярное наблюдение у детского гематолога/гемостазиолога. Проводят осмотры, контролируют активность факторов, профилактируют кровотечения, мониторят осложнения (артропатии при гемофилии), проводят молекулярно-генетические исследования. 1112

Дифференциальная диагностика:

●​ С тромбоцитопениями (например, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура) — при них чаще преобладает микроциркуляторный тип кровоточивости (петехии, экхимозы), а не глубокие гематомы и гемартрозы. 14

●​ С приобретёнными коагулопатиями (например, при заболеваниях печени, ДВС-синдроме) — в анализах будут признаки полифакторных нарушений, а не изолированный дефицит одного фактора. 3

●​ С локальными нарушениями гемостаза (например, при травме,

сосудистой аномалии) — картина будет соответствовать конкретному

локальному повреждению, а не системному дефициту фактора свёртывания. 3

58.​ Геморрагический васкулит. Этиология. Патогенез. Патогенез ДВС-синдрома. Классификация и клиника геморрагического васкулита. Дифференциальная диагностика. Лечение геморрагического васкулита.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) — системный васкулит с поражением мелких сосудов, в стенке которых откладываются иммунные комплексы с IgA. 74

●​ Этиология. Триггерами часто выступают инфекции (ОРВИ, стрептококковая), пищевая или лекарственная аллергия, вакцинация. 64

●​ Патогенез. Иммунные комплексы (преимущественно с IgA) откладываются в стенке мелких сосудов → активируется система комплемента, привлекаются воспалительные клетки → развивается воспаление, повышается проницаемость сосудистой стенки → появляются геморрагические высыпания, вовлекаются другие органы (суставы, ЖКТ, почки). 7

●​ Патогенез ДВС-синдрома. При тяжёлом течении ГВ может развиться ДВС: системная активация свёртывания → образование микротромбов → истощение факторов свёртывания и тромбоцитов → фаза гипокоагуляции с кровотечениями. 912

●​ Классификация и клиника. По доминирующему синдрому: кожная, суставная, абдоминальная, почечная формы (часто смешанная). Клиника: пальпируемая геморрагическая сыпь (типично на ногах и ягодицах), не исчезающая при надавливании; артралгии/артрит; абдоминальный синдром (схваткообразные боли, возможны мелена, кровавая рвота); изменения в моче (гематурия, протеинурия). 74

●​ Дифференциальная диагностика. С тромбоцитопенической пурпурой

(при ней есть тромбоцитопения, при ГВ — уровень тромбоцитов в норме); с инфекциями (менингококцемия, инфекционный эндокардит — есть выраженная интоксикация, специфические маркеры); с другими системными заболеваниями (СКВ — помогают иммунологические маркеры: АНФ, антитела к ДНК; ревматоидный артрит); при абдоминальном синдроме — с хирургической патологией (аппендицит, кишечная непроходимость). 68

●​ Лечение. Цели: снять воспаление, предотвратить тромбозы, симптоматическая терапия. 4

○​ Антиагреганты (для профилактики тромбозов): дипиридамол (курантил) 3–5 мг/кг/сут, пентоксифиллин (трентал) 5–10 мг/кг/сут. 14

○​ Антикоагулянты (при гиперкоагуляции, абдоминальном, почечном синдромах): гепарин (100–800 ЕД/кг/сут в зависимости от тяжести; дозу подбирают под контролем АЧТВ). При тяжёлом поражении почек возможны низкомолекулярные гепарины. 34

○​ Глюкокортикоиды (при тяжёлом течении, упорной пурпуре, некрозах, сильном абдоминальном синдроме, нефрите): преднизолон 0,7–1,5 мг/кг/сут с последующим снижением до поддерживающей дозы (0,2–0,3 мг/кг/сут); при лёгочных геморрагиях — пульс-терапия метилпреднизолоном. 2

○​ Симптоматическая терапия: антигистаминные препараты (при аллергоанамнезе), энтеросорбенты, при очагах инфекции — антибиотики. 14

○​ Немедикаментозные меры: в остром периоде — постельный режим, ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок, исключение провоцирующих факторов (солнце, аллергены). 4

Подход к лечению всегда индивидуальный, схему подбирает врач с учётом формы, тяжести и сопутствующих нарушений. 45

59.​ Острые лейкозы у детей и подростков. Классификация. Особенности клинического течения различных типов. Диагностика. Иммунологическое типирование. Общие принципы терапии.

Острые лейкозы у детей и подростков — группа злокачественных заболеваний системы кроветворения, при которых в костном мозге происходит неконтролируемая пролиферация незрелых (бластных) клеток, вытесняющих нормальные ростки кроветворения. 1215

●​ Классификация. По морфологии опухолевых клеток выделяют:

○​ Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — наиболее частый вариант (около 80% случаев у детей). 1415

○​ Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ). 115

○​ Реже — бифенотипический лейкоз (сочетание маркеров разных линий). 13

●​ Особенности клинического течения. Для всех острых лейкозов характерна высокая скорость нарастания симптомов. В клинике выделяют несколько синдромов:

○​ Анемический (бледность, слабость из-за снижения эритроцитов). ○​ Геморрагический (петехии, экхимозы, кровотечения из-за

тромбоцитопении).

○​ Интоксикационный (лихорадка, потеря веса, ночная потливость). ○​ Гиперпластический (лимфаденопатия, гепатоспленомегалия,

оссалгии из-за лейкемической инфильтрации тканей). 14 ○​ При ОЛЛ нередко встречается поражение ЦНС (нейролейкоз). При

ОМЛ геморрагический синдром часто выражен ярче. 31 ●​ Диагностика. Основа — исследование костного мозга. Критерием

диагноза служит обнаружение ≥20–25% бластных клеток в пунктате костного мозга. Дополнительно проводят:

○​ Общий и биохимический анализ крови (часто выявляют анемию, тромбоцитопению, изменение числа лейкоцитов, повышение СОЭ).

○​ Цитохимическое исследование (помогает дифференцировать варианты: например, положительная реакция на миелопероксидазу характерна для ОМЛ). 1113

○​ Иммунологическое типирование (проточная цитометрия) —

определяет линейную принадлежность и стадию зрелости бластных клеток, выявляет аберрантную экспрессию антигенов. Это ключевой метод для дифференциальной диагностики ОЛЛ и ОМЛ, а также для стратификации риска и мониторинга минимальной резидуальной болезни. 111213

○​ Цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование (поиск специфических хромосомных аномалий, например t(15;17) при остром промиелоцитарном лейкозе). 13

○​ Люмбальную пункцию (для исключения нейролейкоза). 15 ●​ Общие принципы терапии. Лечение проводят по специальным

терапевтическим протоколам (например, ALL-BFM, ALL-MB). Оно многофазное:

○​ Индукция ремиссии — комбинация цитостатиков (глюкокортикостероиды — преднизолон/дексаметазон, винкристин, антрациклины — даунорубицин, аспарагиназа и др.) для уничтожения бластных клеток. 78

○​ Консолидация (закрепление) ремиссии — дополнительные курсы для уничтожения остаточных клеток. 78

○​ Поддерживающая терапия (антиметаболиты, например 6-меркаптопурин, метотрексат) в течение длительного времени (2–3 года). 78

○​ Для пациентов высокого риска — интенсивная высокодозная полихимиотерапия, иногда трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. 7

○​ Важный компонент — профилактика и лечение нейролейкемии

(интратекальное введение химиопрепаратов, при показаниях — краниальное облучение). 8

○​ Обязательна сопроводительная и заместительная терапия (переливания компонентов крови, антибактериальная терапия при инфекциях). 9

●​ Дифференциальная диагностика. Проводят с заболеваниями, которые могут имитировать картину лейкоза:

○​ Инфекции (вирусные — инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус; бактериальные — токсоплазмоз). 13

○​ Другие неоплазии в костном мозге (лимфомы, миелодисплазии). 13 ○​ Метастатические поражения костного мозга (нейробластома,

рабдомиосаркома, саркома Юинга). 13 ○​ Аутоиммунные и ревматологические заболевания (апластическая

анемия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит). 13

Если нужно подробнее разобрать какой-то из этапов (например, как именно интерпретируют результаты проточной цитометрии или какие маркеры ищут при ОМЛ), напишите — углубимся!

60.​ Хронический миелолейкоз, детская и юношеская формы. Клинико-гематологическая картина. Диагностика, прогноз

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) у детей — редкое заболевание (менее 3%

всех гемобластозов у детей). В его основе лежит хромосомная транслокация t(9;22), формирующая «филадельфийскую хромосому» и химерный ген BCR-ABL, который запускает неконтролируемую пролиферацию клеток гранулоцитарного ростка. Отдельно выделяют ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (ЮММЛ) — он тоже встречается у детей (часто до 4 лет), но это иной вариант: здесь нет Ph-хромосомы, зато есть другие хромосомные аномалии и выраженный моноцитоз. 4651

Клинико-гематологическая картина. На ранних стадиях симптомы могут отсутствовать. Позже появляются: утомляемость, бледность (анемия), ночная

потливость, потеря веса, боли в костях и суставах, лихорадка. Характерно увеличение селезёнки (спленомегалия) и печени (гепатомегалия). В анализах крови — гиперлейкоцитоз (часто >10×10 /л) со сдвигом формулы влево (присутствуют миелобласты, промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты), повышение базофилов и эозинофилов, анемия, возможен тромбоцитоз. В костном мозге — гиперклеточность за счёт миелоидных предшественников. 652

Диагностика. Ключевой шаг — подтверждение BCR-ABL: цитогенетическое исследование (выявление Ph-хромосомы) и/или ПЦР (определение транскрипта BCR-ABL1). Дополнительно: общий и биохимический анализ крови, миелограмма, УЗИ органов брюшной полости. Важно исключить другие состояния: лейкемоидную реакцию (помогают токсогенная зернистость, тельца Деле, нормальная/повышенная щелочная фосфатаза в лейкоцитах), эссенциальную тромбоцитемию (изолированная мегакариоцитарная гиперплазия, отсутствие Ph-аномалии), миелодиспластические синдромы. 27

Прогноз. Благодаря таргетной терапии (ингибиторы тирозинкиназ) прогноз значительно улучшился. Однако он зависит от фазы на момент диагностики: в хронической фазе шансы на длительный контроль выше, чем в фазе акселерации или бластном кризе. При развитии резистентности к ИТК или наличии определённых мутаций (например, T315I, которая даёт устойчивость ко всем ИТК) рассматривается аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. 10611

Лечение. Основа — ингибиторы тирозинкиназ (ИТК). Иматиниб — препарат первой линии: в хронической фазе 340 мг/м² в день (максимум 600 мг), при плохой переносимости снижают до 260 мг/м²; в фазе акселерации и бластного криза — 520 мг/м². При неэффективности или непереносимости назначают препараты второй линии: нилотиниб, дазатиниб, бозутиниб. На старте, до получения цитогенетического подтверждения, для контроля лейкоцитоза может применяться гидроксикарбамид. При развитии цитопений на фоне ИТК используют колониестимулирующие факторы (пэгфилграстим, филграстим) и заместительную терапию (тромбоконцентрат, эритроцитная масса). 91011

Дифференциальная диагностика. С лейкемоидной реакцией (токсогенная зернистость, тельца Деле, нормальная/повышенная ЩФ в лейкоцитах), эссенциальной тромбоцитемией (изолированная мегакариоцитарная гиперплазия, нет Ph-аномалии), миелодиспластическими синдромами (диспластические изменения, нет BCR-ABL), другими миелопролиферативными заболеваниями. 7

61.​ Неходжкинские лимфомы. Лимфогрануломатоз. Классификация, клиника, диагностика, принципы лечения.

Неходжкинские лимфомы (НХЛ)

НХЛ — злокачественные лимфопролиферативные опухоли лимфатической системы и внутренних органов, без клеток Березовского–Штернберга–Рида.

Классификация. По течению: индолентные (медленные, обычно не излечиваются полностью), агрессивные (быстро прогрессируют, чувствительны к ХТ, могут быть излечимы). По происхождению: В-клеточные (~80%), Т-клеточные (~20%). По ВОЗ: опухоли из предшественников и зрелых В- и Т-лимфоцитов.

Стадии (Ann Arbor). I — 1 группа ЛУ/1 экстралимфатический орган; II — ≥2 групп ЛУ по одну сторону диафрагмы; III — ЛУ по обе стороны диафрагмы ± селезёнка; IV — генерализованное поражение с вовлечением костного мозга, ЦНС и др. органов.

Клиника. Зависит от локализации: шея/средостение — сухой кашель; брюшная полость — кишечная непроходимость, отёки ног, желтуха.

Диагностика. Осмотр всех групп ЛУ, ЛОР-врач, оценка печени и селезёнки. ОАК, биохимия (креатинин, мочевина, билирубин, белок, трансаминазы, ЛДГ, ЩФ), ОАМ. УЗИ ЛУ и брюшной полости, КТ грудной клетки и живота, рентгенография грудной клетки; при болях в костях — рентген, сцинтиграфия с

Tc99, МРТ. Ключевой метод — биопсия лимфоузла или костного мозга.

Лечение.

Основной метод — химиотерапия. Лучевая терапия — в комбинации с ХТ или паллиативно.

Индолентные лимфомы: при отсутствии симптомов возможно наблюдение без лечения.

Агрессивные лимфомы: немедленное начало терапии.

Схема R-CHOP: ритуксимаб (CD20+), циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон.

Дополнительно: таргетная терапия (ингибиторы киназ, моноклональные антитела), иммунотерапия (CAR-T-клетки), при рецидиве/неполной ремиссии — трансплантация стволовых клеток.

Неблагоприятный прогноз: СПИД, индекс Карновского <70%, возраст >35 лет, экстранодальное поражение (в т.ч. костный мозг), высокая ЛДГ, иммунобластный подтип.

Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина)

Лимфома Ходжкина — злокачественное заболевание лимфоидной ткани с наличием клеток Березовского–Штернберга–Рида.

Факторы риска. Вирус Эпштейна–Барр, ВИЧ, наследственность, аутоиммунные болезни, радиация, токсические вещества, иммунодепрессанты, врождённая несовместимость лимфоцитов матери и плода. Основа патогенеза — нарушение созревания Т-лимфоцитов.

Классификация. Нодулярный склероз (~75%), смешанно-клеточный вариант, лимфоидное истощение (<5%), вариант с большим количеством лимфоцитов, нодулярный с преобладанием лимфоцитов. Формы: периферическая, медиастинальная, лёгочная, абдоминальная, ЖКТ, костная.

Стадии. I — одна группа ЛУ/1 орган; II — ≥2 групп ЛУ по одну сторону диафрагмы; III — ЛУ по обе стороны диафрагмы ± селезёнка; IV — множественные органы. Обозначения: A — нет системных симптомов; B — лихорадка, ночная потливость, потеря >10% массы за 6 мес; X — опухоль >10 см; S — поражение селезёнки; E — прорастание в соседние ткани.

Клиника. Безболезненные плотные подвижные увеличенные ЛУ (чаще шейные и надключичные), B-симптомы, кожный зуд, слабость. При поражении средостения — кашель, одышка, боль в груди, отёки лица и шеи; костей — боли; костного мозга — анемия, лейкопения, тромбоцитопения; ЖКТ — боли, кровотечения, перитонит; печени — тяжесть в правом подреберье, тошнота.

Диагностика. Биопсия лимфоузла с гистологией и ИГХ (ключевой метод) —

выявление клеток Березовского–Штернберга–Рида. Дополнительно: УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ, ОАК, биохимия, обследование на вирусные инфекции, онкомаркеры; при поражении костного мозга — трепанобиопсия.

Лечение.

Основной метод — химиотерапия.

Лучевая терапия: самостоятельно на ранних стадиях или в сочетании с ХТ.

При неблагоприятном течении: высокодозная ХТ с аутологичной трансплантацией костного мозга.

Хирургическое лечение обычно не применяется.

Прогноз. Потенциально излечимое заболевание. При ранних стадиях выздоровление >90%, при распространённых — 65–70%; у детей и молодых — около 80%. После полной 5-летней ремиссии пациент считается излеченным. Требуется длительное наблюдение онколога из-за риска вторичных злокачественных опухолей.

62.​Опухоли головного мозга (эпендимома, астроцитома, медуллобластома). Диагностика. Принципы лечения.

Эпендимома — опухоль из эпендимальных клеток желудочков мозга и центрального канала спинного мозга, чаще задняя черепная ямка. Диагностика: неврологический осмотр, МРТ головного мозга с контрастом (основной метод), МРТ всей ЦНС + люмбальная пункция при подозрении на диссеминацию, гистология и генетика опухоли.

Лечение.

Хирургическое: максимально возможное удаление.

Лучевая терапия: Grade II — ~54 Гр, Grade III — ~59,4 Гр.

Химиотерапия: цисплатин, карбоплатин, этопозид, винкристин, циклофосфамид (при рецидиве, субтотальном удалении, у детей до 3 лет).

Астроцитома — опухоль из астроцитов, чаще пилоцитарная (Grade I); локализация: мозжечок, зрительные пути, ствол мозга. Диагностика: клиника (головная боль, очаговая симптоматика), МРТ с контрастом, гистология, молекулярно-генетическое исследование (BRAF V600E).

Лечение.

Хирургическое: удаление опухоли при возможности.

Лучевая терапия: при неполном удалении или высокой степени злокачественности; у маленьких детей по возможности избегают.

Химиотерапия: карбоплатин, винкристин, винбластин, ломустин.

Таргетная терапия при мутации BRAF: вемурафениб, дабрафениб

(ингибиторы BRAF); селуметиниб, траметиниб (ингибиторы MEK).

Медуллобластома — эмбриональная злокачественная нейроэктодермальная опухоль, чаще червь мозжечка; самая частая злокачественная опухоль мозга у детей. Диагностика: головная боль, рвота, атаксия, гидроцефалия; МРТ с контрастом; гистология; определение статуса WNT/β-catenin; оценка распространённости (МРТ спинного мозга, цитология ликвора, КТ костей).

Лечение.

Хирургическое: удаление первичного очага.

Лучевая терапия: краниоспинальное облучение 23,4 Гр, буст на заднюю черепную ямку до 54 Гр.

Химиотерапия: винкристин 1,5 мг/м² (макс. 2 мг) еженедельно во время облучения; ломустин (CCNU) 75 мг/м² в 1-й день; цисплатин 70 мг/м² в/в инфузия 6 ч в 1-й день; при токсичности цисплатин заменяют карбоплатином; возможны высокодозные режимы с поддержкой стволовыми клетками.

Общие принципы. Мультидисциплинарное лечение (нейрохирург, онколог, радиолог, патоморфолог). Тактика зависит от типа опухоли, степени злокачественности, локализации, возраста, метастазов и молекулярных особенностей. После лечения — длительное наблюдение для выявления рецидивов и поздних осложнений (эндокринные нарушения, задержка развития и др.).

63.Язвенная​ болезнь желудка и 12-перстной кишки у детей. Современные представления об этиопатогенезе. Клинические особенности в зависимости от локализации язвенного дефекта. Современные методы диагностики и лечения. Реабилитация и диспансерное наблюдение.

Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое рецидивирующее заболевание с образованием язвы желудка или 12-перстной кишки, чередованием обострений и ремиссий.

Этиопатогенез. Основные факторы: Helicobacter pylori, наследственность, нарушения питания, стресс, НПВП, кортикостероиды, сопутствующие заболевания. Основа — дисбаланс между факторами агрессии (соляная кислота, пепсин) и защиты (слизь, простагландины, кровоток).

Клиника. Кардиальный отдел желудка — ранние боли сразу после еды под мечевидным отростком. Антральный отдел/привратник — сильные боли независимо от еды, иррадиация в поясницу и за грудину, упорная рвота. Язва 12-перстной кишки — «голодные», ночные боли, уменьшаются после еды и антацидов. Постбульбарные язвы — атипичные боли, частые осложнения. У маленьких детей течение часто скрытое, дебютирует кровотечением или перфорацией.

Диагностика. Анамнез, осмотр, пальпация. ЭГДС — золотой стандарт

(визуализация язвы, биопсия при язве желудка). Диагностика H. pylori: гистология, уреазный тест, ПЦР, ¹³С-дыхательный тест, антиген в кале. ОАК, кал на скрытую кровь, при необходимости гастрин и рН-метрия.

Лечение.

Цель: эрадикация H. pylori, снижение кислотности, заживление язвы.

При H. pylori (1-я линия): ИПП + амоксициллин + кларитромицин (дозы по массе тела).

При H. pylori (2-я линия): ИПП + висмута трикалия дицитрат + тетрациклин (с 8 лет) + метронидазол или ИПП + висмута трикалия дицитрат + амоксициллин + нифурател.

Симптоматическая терапия: ИПП (омепразол, эзомепразол, лансопразол — по массе тела), антациды, прокинетики, средства для коррекции биоценоза по показаниям.

Реабилитация. ЛФК, физиотерапия; диета: в обострение — стол №1, затем стол №15.

Диспансерное наблюдение. 5 лет после заболевания/обострения. Осмотры: в реконвалесценции — 1 раз в 3 мес, в ремиссии и стойкой ремиссии — 2 раза в год. ФЭГДС: 2 раза в год в реконвалесценции, затем 1 раз в год. рН-метрия — 1 раз в год. УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы — 1 раз в 6 мес. ОАК и кал на скрытую кровь — по показаниям. Противорецидивная терапия 1–2 раза в год (антациды, ИПП, при необходимости повторная эрадикация). Профилактика: режим дня и питания, контроль приёма ульцерогенных препаратов, психоэмоциональная поддержка.

64.​Эрадикационная терапия H.Pylori инфекции – показания к назначению, схемы терапии, критерии оценки эффективности.

Эрадикационная терапия H. pylori у детей — комплекс препаратов для полного уничтожения бактерии.

Показания: не само выявление H. pylori, а язвенная болезнь, атрофический гастрит, некоторые другие состояния (например, железодефицитная анемия неясного генеза, резистентная к стандартной терапии). Решение принимает врач.

1-я линия (10–14 дней): ИПП + 2 антибиотика: ИПП + амоксициллин + кларитромицин; или ИПП + амоксициллин + нифурател (предпочтителен из-за меньшей резистентности); или ИПП + амоксициллин + джозамицин. Возможно добавление висмута трикалия дицитрата. Применяют также последовательную схему: сначала ИПП + 1 антибиотик, затем ИПП + другой антибиотик.

2-я линия (при неэффективности 1-й): квадротерапия — ИПП + висмута трикалия дицитрат + 2 антибиотика: ИПП + висмута трикалия дицитрат + амоксициллин + нифурател; или ИПП + висмута трикалия дицитрат + тетрациклин + метронидазол (тетрациклин с 8 лет). Желательно предварительно определить чувствительность H. pylori к антибиотикам.

Дозы: омепразол — 1 мг/кг/сут в 2 приёма за 30 мин до еды (с 12 лет); амоксициллин — 50 мг/кг до 1 г в 2 приёма; кларитромицин — 15 мг/кг до 500 мг в 2 приёма; нифурател — 15–30 мг/кг/сут в 2 приёма; висмута трикалия дицитрат — 8 мг/кг/сут в 3 приёма за 30 мин до еды.

Контроль эффективности: через 4–6 нед после лечения — 13С-уреазный дыхательный тест или кал на антиген H. pylori. Отрицательный результат = успешная эрадикация.

65.​ Хронические гастриты и дуодениты. Современные представления об этиопатогенезе. Факторы риска. Классификация. Клиника. Лабораторно-инструментальная диагностика. Современные подходы к лечению и реабилитации.

Хронические гастриты и дуодениты (гастродуодениты) у детей —

длительное воспаление слизистой желудка и/или ДПК.

Этиопатогенез: ведущая причина — H. pylori. Также имеют значение нарушения питания, стресс, НПВП, болезни ЖКТ, эндокринопатии, наследственность. Основа — преобладание факторов агрессии (кислота, пепсин) над защитой слизистой.

Факторы риска: наследственность, астеническое телосложение, ранний школьный возраст, хронические болезни ЖКТ, глистные инвазии, вредные привычки у подростков.

Классификация: первичный/вторичный; инфекционный, токсический, аутоиммунный; антральный гастрит, бульбит и др.; эритематозный, эрозивный, атрофический; по глубине поражения и течению.

Клиника: боли в эпигастрии, тошнота, отрыжка, изжога, раннее насыщение, нарушения стула, слабость, раздражительность.

Диагностика: H. pylori (дыхательный тест, кал на антиген; не ранее 2 нед после ИПП и 4 нед после антибиотиков/висмута). Золотой стандарт — ЭГДС с биопсией.

Лечение. Диета: в обострение стол №1, затем стол №5; исключение жареного, копчёного, острого, маринадов, газировок, слишком горячей/холодной пищи; дробное питание.

Медикаментозно: при H. pylori — эрадикация: ИПП + 2 антибиотика (чаще амоксициллин + кларитромицин; при высокой резистентности — метронидазол или нифурател), возможно добавление висмута трикалия дицитрата. При неэффективности — квадротерапия с висмутом, левофлоксацином или рифабутином (желательно после определения чувствительности). При эрозиях

— ребамипид. При боли — спазмолитики, при тяжести — прокинетики (домперидон).

Немедикаментозно: физиотерапия (амплипульс, ДМВ, КВЧ на эпигастрий) после стихания обострения, в ремиссии — санаторно-курортное лечение.

Дополнительно: при выявлении H. pylori желательно обследование членов семьи.

Цель терапии: эрадикация H. pylori, купирование воспаления, нормализация функции ЖКТ, профилактика атрофии и прогрессирования заболевания.

66.​ Неспецифический язвенный колит. Этиопатогенез. Классификация. Клиника. Критерии диагностики. Дифференциальная диагностика с болезнью Крона. Современные методы лечения и реабилитации.

НЯК (неспецифический язвенный колит) — хроническое воспалительное заболевание толстой кишки с обязательным поражением прямой кишки и распространением воспаления проксимально; поражается преимущественно слизистая оболочка.

Этиопатогенез: генетическая предрасположенность, иммунные нарушения, факторы среды (стресс, дефицит витамина D, дисбиоз, кишечные инфекции).

Классификация: по протяжённости — проктит, левосторонний, тотальный колит (возможен ретроградный илеит); по течению — острое (<6 мес.), хроническое непрерывное, хроническое рецидивирующее; по тяжести (PUCAI): <10 баллов — ремиссия, 10–34 — лёгкая, 35–64 — среднетяжёлая, ≥65 — тяжёлая; по ответу на стероиды — стероидорезистентный, стероидозависимый.

Клиника: диарея с кровью (гемоколит), тенезмы, боли в животе перед дефекацией, потеря массы тела, слабость, лихорадка, артралгии, узловатая эритема, поражение глаз, задержка роста и полового развития.

Диагностика: илеоколоноскопия с биопсией (лимфоплазмоцитарная инфильтрация, нарушение архитектоники крипт, крипт-абсцессы); анемия, ↑СОЭ, ↑СРБ, гипоальбуминемия, ↑кальпротектин кала; исключение кишечных инфекций.

Дифференциальная диагностика с болезнью Крона: НЯК — только толстая кишка (от прямой кишки), поражение слизистой, контактная кровоточивость, зернистость, крипт-абсцессы, часто ANCA+, перианальные поражения редки.

БК — любой отдел ЖКТ, сегментарное и трансмуральное поражение, «булыжная мостовая», глубокие язвы, свищи, неказеозные гранулемы, часто ASCA+, перианальные осложнения часты.

Лечение: 5-АСК — первая линия при лёгкой/среднетяжёлой форме: месалазин 30–50 мг/кг/сут (макс. 75 мг/кг или 4 г/сут) дробно, ректально 25 мг/кг 1 раз/сут; сульфасалазин 70–100 мг/кг/сут (макс. 4 г/сут, осторожно до 10 лет).

Глюкокортикоиды (индукция ремиссии): преднизолон ~1 мг/кг/сут (обычно не более 40 мг/сут) однократно с постепенной отменой.

Иммуносупрессоры (при рецидивах, гормонозависимости): азатиоприн ~2,5

мг/кг/сут; 6-меркаптопурин 1–1,5 мг/кг/сут.

Биологическая терапия (при неэффективности): инфликсимаб 5 мг/кг (0, 2, 6

нед.), затем каждые 8 нед.

Симптоматическая терапия: коррекция дефицитов (железо, витамины, кальций), нутритивная поддержка.

Реабилитация: в обострение — дробное щадящее питание (исключить жирное, острое, кофе, шоколад), в ремиссии — полноценное питание с коррекцией дефицитов; регулярный клинико-лабораторный и эндоскопический контроль, психологическая поддержка, диспансерное наблюдение у педиатра и гастроэнтеролога.

67.​ Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: этиология, диагностика, клиника, лечение. Особенности течения в подростковом возрасте.

ГЭРБ — заболевание, при котором заброс желудочного содержимого в пищевод вызывает симптомы или осложнения. В основе — дисбаланс между факторами агрессии (соляная, желчные кислоты) и защиты (нижний пищеводный сфинктер, резистентность слизистой).

Этиология: незрелость моторики ЖКТ (у младенцев), ожирение, стресс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, муковисцидоз и др.

Клиника: младенцы — срыгивания/рвота, беспокойство, плохая прибавка массы, апноэ, цианоз; школьники и подростки — изжога, загрудинные боли, кислый привкус во рту, отрыжка, тошнота, дисфагия; внепищеводные проявления — ночной кашель, охриплость, эрозия эмали, тахикардия.

Диагностика: ЭГДС, суточная рН-метрия/импедансометрия, манометрия пищевода, УЗИ, лабораторные анализы (исключение осложнений).

Лечение: коррекция образа жизни и питания: дробное питание, исключение жирного, острого, газировок, шоколада, цитрусовых; сон с приподнятым головным концом; у младенцев — антирефлюксные смеси.

Медикаментозная терапия: ИПП — первая линия: эзомепразол (с 1 года), омепразол (с 2 лет), рабепразол (с 12 лет) по 0,5–1 мг/кг/сут (макс. 40 мг/сут) курсом 4–8 нед; антациды/альгинаты (например, Гевискон) для симптоматического облегчения; прокинетики — только по назначению врача.

Хирургическое лечение: при резистентности к терапии или анатомических дефектах — фундопликация по Ниссену.

Особенности у подростков: преобладают изжога и загрудинные боли; симптомы усиливают нерегулярное питание, фастфуд, газировки, стресс, интенсивные нагрузки; повышен риск рефлюкс-эзофагита, стриктуры пищевода, пищевода Барретта; важна оценка связи с бронхиальной астмой и внепищеводными проявлениями.

68.​ Синдром раздраженного кишечника у детей и подростков. Клиника, диагностика, лечение.

СРК (синдром раздражённого кишечника) — функциональное расстройство ЖКТ без органических изменений; диагноз устанавливают после исключения другой патологии.

Этиология: висцеральная гиперчувствительность, нарушения моторики (запор/диарея), стресс, тревожность, наследственность, перенесённые кишечные инфекции, нерациональное питание, гиподинамия, гормональные изменения у подростков.

Клиника (≥12 нед за год): боли в животе (чаще внизу, уменьшаются после дефекации или отхождения газов), запоры, диарея или их чередование, метеоризм, чувство неполного опорожнения кишечника, слизь в кале.

Симптомы тревоги: ночные симптомы, похудание, лихорадка, кровь в кале, анемия, повышение СОЭ, рак кишечника у родственников.

Диагностика: Римские критерии; ОАК, биохимия крови, кал на скрытую кровь, инфекции и паразитов; по показаниям — УЗИ ОБП, ЭГДС, колоноскопия.

Лечение: режим дня, сон ≥9 ч, умеренная физическая активность, снижение стресса, при необходимости консультация психолога.

Диета: дробное питание 5–6 раз/сут, исключение пищевых триггеров (газировки, сладости, бобовые, капуста и др.), индивидуальная коррекция рациона (иногда ограничение лактозы/фруктозы).

Медикаментозно: тримебутин при боли: 3–5 лет — 25 мг 3 раза/сут; 5–12 лет — 50 мг 3 раза/сут; с 12 лет — 100–200 мг 3 раза/сут или 300 мг 2 раза/сут (пролонгированная форма), курс около 4 нед. При метеоризме — симетикон; при запорах — лактулоза, полиэтиленгликоль; при диарее — диоктаэдрический смектит; при дисбиозе — пробиотики/синбиотики (например, Максилак); при тревожности — седативные средства или антидепрессанты по назначению психоневролога.

Особенности у подростков: обострения связаны со стрессом, фастфудом, энергетиками, интенсивными нагрузками; чаще встречаются головные боли, утомляемость, потливость, бессонница; при длительном течении возможны геморрой, анальные трещины, авитаминоз.

69.​Острый и хронический панкреатит. Диагностика, лечение.

Острый панкреатит — острое воспаление поджелудочной железы с отёком, при тяжёлом течении — некрозом и токсемией.

Диагностика: боль в животе + повышение липазы/амилазы ≥3 норм + изменения по УЗИ/КТ.

Лечение: госпитализация, в первые дни функциональный покой (кратковременное голодание), инфузионная терапия, спазмолитики (дротаверин), при сильной боли — анальгетики. Октреотид: дошкольники 25–50 мкг, школьники 75–100 мкг 2–3 раза/сут в/в или п/к, курс 5–14 дней. Антибиотики — только при подтверждённой инфекции.

Хронический панкреатит — воспалительно-дегенеративное поражение с фиброзом, приводящее к внешне- и внутрисекреторной недостаточности.

Диагностика: рецидивирующие боли, факторы риска; при обострении — повышение ферментов, стеаторея, креаторея; УЗИ, КТ, МРТ (неоднородность, кальцификаты, псевдокисты); важен кал на панкреатическую эластазу-1.

Лечение: ремиссия и контроль симптомов. Стол №5п (ограничение жиров, механическое, химическое и термическое щажение). При боли — дротаверин, мебеверин. При экзокринной недостаточности — ферменты (Креон, Панцитрат), дозу подбирают по липазе и клиническому эффекту (исчезновение диспепсии, нормализация стула, прибавка массы). При внутрисекреторной недостаточности

— контроль углеводного обмена. При гиповитаминозах — витамины. Обязательно лечение основного заболевания (муковисцидоз, гиперпаратиреоз и др.).

70.Хроническая​ болезнь почек (ХБП) у детей. Классификация, диагностика, лечение соответственно современным клиническим рекомендациям. Особенности диагностики ХБП у детей раннего возраста. Показания к проведению диализа у детей с ХБП.

ХБП — стойкие (≥3 мес.) структурные или функциональные нарушения почек.

Классификация: по СКФ: 1 — ≥90; 2 — 60–89; 3а — 45–59; 3б — 30–44; 4 — 15–29; 5 — <15 мл/мин/1,73 м². По альбуминурии: А1 — <30 мг/г

креатинина; А2 — 30–300 мг/г; А3 — >300 мг/г. У детей до 2 лет критерий СКФ <60 мл/мин/1,73 м² не применяют.

Диагностика: ОАМ (альбуминурия, осадок), биохимия крови (креатинин, мочевина, электролиты), расчёт СКФ (формула Шварца, цистатин С), УЗИ, КТ, МРТ, биопсия почки по показаниям.

Особенности у детей до 2 лет: ориентируются на задержку роста, электролитные нарушения, почечную остеодистрофию, анемию, протеинурию/гематурию; частая причина — врождённые аномалии (дисплазия, поликистоз и др.).

Лечение: диета с индивидуальным ограничением белка, соли, калия, фосфора.

Артериальная гипертензия: фозиноприл 0,1 мг/кг/сут (макс. 40 мг/сут, ≥6 лет); лозартан 0,7–1,4 мг/кг/сут (макс. 100 мг/сут, ≥6 лет).

Анемия: препараты железа 3–5 мг/кг/сут элементарного железа; эритропоэтин 100 МЕ/кг/нед подкожно.

Минерально-костные нарушения: фосфатбиндеры (кальция карбонат, севеламера карбонат), аналоги витамина D (колекальциферол, альфакальцидол и др.).

Показания к диализу: СКФ ≤15 мл/мин/1,73 м², резистентные отёки, мочевина ≥30 ммоль/л, гиперкалиемия >6,5 ммоль/л, неконтролируемая уремия, задержка роста, снижение аппетита и активности.

перитонеальный диализ, трансплантация почки.

71.​ Нефротический синдром у детей. Классификация, клиника, диагностика, лечение, диспансерное наблюдение. Прогноз нефротического синдрома.

Нефротический синдром (НС) — клинико-лабораторный симптомокомплекс: протеинурия >50 мг/кг/сут или >40 мг/м²/ч (≥2,5 г/сут), гипоальбуминемия <25 г/л, гиперлипидемия, отёки (до анасарки с транссудатом в серозные полости).

Этиология и патогенез. Первичный (идиопатический: болезнь минимальных изменений, фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), мембранопролиферативный гломерулонефрит), вторичный (системная красная волчанка (СКВ), васкулиты, гепатиты В и С, цитомегаловирус (ЦМВ), лекарства, опухоли), генетический (мутации NPHS1 — нефрин, NPHS2 — подоцин). Патогенез: повреждение подоцитов → ↑проницаемости клубочкового фильтра → массивная протеинурия → гипоальбуминемия → ↓онкотического давления плазмы → отёки.

Классификация. По этиологии: первичный, вторичный, генетический. По ответу на стероиды: стероидчувствительный (ССНС), часто рецидивирующий (ЧРНС), стероидзависимый (СЗНС), позднечувствительный, стероидрезистентный (СРНС). Морфология: болезнь минимальных изменений, ФСГС, мембранозная нефропатия, мезангиопролиферативные формы.

Клиника. Отёки (веки, лицо, поясница, половые органы, анасарка), возможны асцит, гидроторакс, гидроперикард. Артериальное давление (АД) нормальное или повышено. Гематурия не характерна, но бывает при пролиферативных формах. Склонность к инфекциям.

Диагностика. Общий анализ мочи: протеинурия +++ и более, цилиндрурия. Суточная протеинурия >50 мг/кг/сут. Биохимия: гипоальбуминемия <25 г/л, гипопротеинемия, гиперлипидемия. Коагулограмма: ↑фибриноген, ↓антитромбин III. Общий анализ крови: ↑скорость оседания эритроцитов (СОЭ), возможны лейкоцитоз, анемия. УЗИ почек с допплерографией, контроль АД, эхокардиография (ЭхоКГ), электрокардиография (ЭКГ). Биопсия почки: СРНС, дебют <1 года и >12 лет, снижение функции почек, длительная терапия ингибиторами кальциневрина. При подозрении на вторичный НС: антинуклеарный фактор (АНФ), анти-ДНК, комплемент, маркеры гепатитов В и С. Генетика

(NPHS1, NPHS2) — при СРНС.

Дифференциальная диагностика. Острый гломерулонефрит

(выраженная гематурия, нефритический синдром), СКВ (системные проявления, аутоантитела), наследственный нефрит/синдром Альпорта (тугоухость, семейный анамнез), хроническая болезнь почек (стойкое снижение функции почек), сердечная недостаточность (отёки кардиального происхождения), болезни печени (гипоальбуминемия не из-за потери белка почками).

Лечение

Немедикаментозное: активность не ограничивают. Диета: физиологическая норма белка, ограничение соли при отёках и артериальной гипертензии

(АГ).

ССНС: преднизолон (глюкокортикостероид — иммунодепрессант, уменьшает проницаемость клубочков) 2 мг/кг/сут внутрь (макс. 60 мг/сут) до ремиссии (обычно 4–6 нед.) + ещё 3 дня после 3 анализов мочи без белка. Затем через день 1,5 мг/кг/сут или 40 мг/м² (макс. 40 мг/сут) 4–6 нед., далее снижение по 10 мг/м² каждые 7–10 дней. Общая длительность 4–5 мес. При рецидиве — аналогичная схема.

ЧРНС и СЗНС: минимальная поддерживающая доза преднизолона. Стероидсберегающая терапия: циклоспорин А (ингибитор кальциневрина

— подавляет Т-лимфоциты) 4–6 мг/кг/сут в 2 приёма; такролимус (ингибитор кальциневрина) 0,1 мг/кг/сут; микофенолата мофетил (антипролиферативный иммуносупрессант) 20–30 мг/кг/сут, макс. 2000 мг/сут; циклофосфамид (алкилирующий цитостатик) 2 мг/кг/сут или хлорамбуцил (алкилирующий цитостатик) 0,1–0,2 мг/кг/сут 8–12 нед.; левамизол (иммуномодулятор) 2,5 мг/кг через день до 12 мес.; ритуксимаб (моноклональное антитело к CD20, вызывает деплецию В-клеток) 375 мг/м² внутривенно 1 раз в неделю 2–4 нед.

СРНС: отсутствие ремиссии после 8 нед. преднизолона. Препарат выбора

— циклоспорин А 4–6 мг/кг/сут минимум 6 мес.; при неэффективности — комбинации иммуносупрессантов.

Симптоматическая терапия: фуросемид (петлевой диуретик — выводит жидкость), при необходимости + тиазиды/спиронолактон (калийсберегающий диуретик). Альбумин 20% при рефрактерных отёках и тяжёлой гипоальбуминемии. Фозиноприл 0,1–0,3 мг/кг (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) — снижает протеинурию), лозартан (блокатор рецепторов ангиотензина II), амлодипин (блокатор кальциевых каналов). При альбумине <20 г/л — далтепарин 100 МЕ/кг/сут (низкомолекулярный гепарин — профилактика тромбозов). Колекальциферол 1000–3000 МЕ/сут + кальций 1000–1500 мг/сут (профилактика остеопороза).

Диспансерное наблюдение. Все дети в активной фазе госпитализируются. В ремиссии — амбулаторное наблюдение, контроль протеинурии, общего и биохимического анализов крови, коагулограммы. При интеркуррентных инфекциях — преднизолон 0,5–1 мг/кг/сут с последующей отменой.

Прогноз. ССНС — ремиссия и сохранение функции почек у 95%; около 50% становятся ЧРНС, 25% — СЗНС. СРНС (особенно при ФСГС) часто прогрессирует до хронической почечной недостаточности (ХПН). Неблагоприятные факторы: стероидорезистентность, хроническая болезнь почек, тромбозы, тяжёлые инфекции.

72.​ Острое повреждение почек (ОПП). Определение острого повреждения почек (ОПП) и Острой болезни почек (ОБП) Классификация, диагностика, лечение. Особенности диагностики ОПП у детей раннего возраста. Показания к проведению диализа у детей с ОПП.

Острое повреждение почек (ОПП) — быстрое (часы–дни) снижение функции почек. Критерии KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes): повышение креатинина ≥26,5 мкмоль/л за 48 ч; или ≥1,5 раза от исходного за 7 дней; или диурез <0,5 мл/кг/ч за 6 ч. Острая болезнь почек (ОБП) — любые клинически значимые острые нарушения структуры/функции почек длительностью ≤3 мес; включает ОПП и его затяжные формы (>7 дней).

Классификация ОПП (KDIGO): I стадия — креатинин ↑ в 1,5–1,9 раза или ≥26,5 мкмоль/л; диурез <0,5 мл/кг/ч 6–12 ч. II стадия — креатинин ↑ в 2–2,9 раза; диурез <0,5 мл/кг/ч ≥12 ч. III стадия — креатинин ↑ ≥3 раза или ≥353,6 мкмоль/л или начало ЗПТ (заместительной почечной терапии); диурез <0,3 мл/кг/ч ≥24 ч или анурия ≥12 ч.

Этиология: преренальная (дегидратация, шок, сепсис, гиповолемия), ренальная (гломерулонефрит, гемолитико-уремический синдром, нефротоксины, ишемия), постренальная (обструкция мочевых путей).

Клиника: олигурия/анурия, отёки, гипергидратация, АГ (артериальная гипертензия), слабость, рвота, признаки основного заболевания; возможны гиперкалиемия, ацидоз, уремия.

Диагностика: анамнез, оценка волемии, контроль креатинина и диуреза. Биохимия крови: креатинин, мочевина (АМК — азот мочевины крови), электролиты, КЩС (кислотно-щелочное состояние). FENa (фракционная экскреция натрия), FEUrea (фракционная экскреция мочевины) — для определения причины ОПП. УЗИ почек. Ранние биомаркеры: NGAL, KIM-1, IL-18, TIMP-2, IGFBP7.

Дифференциальная диагностика: преренальная азотемия (гиповолемия, обезвоживание), острый тубулярный некроз (ишемия/нефротоксины), гломерулонефрит (гематурия, протеинурия), гемолитико-уремический синдром (анемия, тромбоцитопения), обструктивная уропатия (нарушение

оттока мочи), ХБП (хроническая болезнь почек) (длительный анамнез, уменьшение размеров почек).

Особенности у детей раннего возраста: чаще причины — дегидратация и перинатальная гипоксия. У новорождённых креатинин сначала отражает материнский уровень. Используют критерии pRIFLE (Pediatric RIFLE). Перегрузка жидкостью >15% массы тела — неблагоприятный прогностический фактор и возможное показание к ЗПТ.

Лечение: устранение причины ОПП. Изотонические кристаллоиды (инфузионные растворы, восполняют ОЦК — объём циркулирующей крови) при гиповолемии. При шоке — вазопрессоры (сужают сосуды, поддерживают АД) + инфузии.

Диуретики не используют для профилактики ОПП; применяют только при перегрузке жидкостью. Фуросемид (петлевой диуретик, выводит натрий и воду).

Допамин в низких дозах для профилактики и лечения ОПП не применяется.

Питание: 20–30 ккал/кг/сут. Белок 0,8–1 г/кг/сут без диализа; 1–1,5 г/кг/сут на ЗПТ; до 1,7 г/кг/сут при гиперкатаболизме. Предпочтительно энтеральное питание.

Показания к ЗПТ (заместительной почечной терапии, диализу):

рефрактерная гипергидратация (>15% массы), гиперкалиемия, тяжёлый ацидоз (pH <7,1–7,15), уремические осложнения (энцефалопатия, перикардит и др.), тяжёлые диснатриемии (Na >160 или <115 ммоль/л), стойкая олигурия/анурия, отравления диализируемыми токсинами (метанол, этиленгликоль, литий, салицилаты), гипераммониемия, необходимость массивной нутритивной поддержки при анурии.

Наблюдение: всем детям после ОПП контроль не менее 3 мес для оценки восстановления функции почек и исключения формирования ХБП (хронической болезни почек).

73.​ Инфекция мочевых путей (ИМВП) у детей. Классификация, диагностика, лечение соответственно современным клиническим рекомендациям. Профилактика и диспансерное наблюдение.

Инфекция мочевых путей (ИМВП) у детей — бактериальное воспаление в любом отделе мочевыводящей системы (от уретры до почек). 114

●​ Классификация. По уровню поражения: инфекция нижних мочевыводящих путей (цистит, уретрит) и верхних (пиелонефрит). По течению: острый, рецидивирующий, хронический. По наличию осложнений: неосложнённая (на фоне нормальной уродинамики) и осложнённая (на фоне аномалий развития, обструкции, нейрогенного мочевого пузыря и т.п.). 15214

●​ Диагностика. Ключевой критерий — сочетание лейкоцитурии (более 10 в поле зрения или более 25 в 1 мкл) и диагностически значимой бактериурии. Для подтверждения делают общий анализ мочи (с оценкой нитритов — но помним: их отсутствие не исключает ИМВП, так как не все возбудители их продуцируют). Обязательно проводят культуральное исследование (посев мочи) до начала антибактериальной терапии — чтобы выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. При заборе мочи важно соблюдать технику: средняя порция у старших детей, мочеприёмник у малышей после гигиены, катетеризация или надлобковая пункция в сложных случаях. Дополнительно: развёрнутый и биохимический анализ крови (лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка, прокальцитонина указывают на бактериальную инфекцию, особенно почечной локализации). УЗИ почек и мочевого пузыря проводят всем детям после первого эпизода ИМВП — чтобы исключить аномалии строения, расширение чашечно-лоханочной системы, камни. При рецидивах или фебрильном эпизоде у детей до 2 лет может потребоваться микционная цистография (для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса). 15245111312

●​ Лечение. Основа — антибактериальная терапия. Её начинают эмпирически, не дожидаясь результатов посева. Выбор препарата зависит от возраста, клинической картины и локальных данных по чувствительности возбудителей. Примеры:

○​ Амоксициллин + клавулановая кислота (дети до 12 лет: 45–60 мг/кг/сутки по амоксициллину в 2–3 приёма; старше 12 лет или с массой >40 кг: 500/125 мг 3 раза в сутки или 875/125 мг 2 раза в сутки). 67

○​ Цефиксим (дети от 6 месяцев до 12 лет: 8 мг/кг/сутки в 1–2 приёма; старше 12 лет: 400 мг 1 раз в сутки или 200 мг 2 раза в сутки). 6

○​ Цефуроксим (дети от 3 месяцев до 12 лет: 10–15 мг/кг, но не более 250 мг, каждые 12 часов; старше 12 лет: 250–500 мг каждые 12 часов). 6

○​ Фосфомицин — при остром цистите возможен однократный приём (5–12 лет: 2 г; 12–18 лет: 2–3 г). 63

○​ Фуразидин (дети старше 3 лет: 25–50 мг 3 раза в сутки, но не более 5 мг/кг/сутки). 6​ При тяжёлом течении, невозможности перорального приёма

или у детей грудного возраста стартуют с парентерального пути введения (внутривенно в первые 24–72 часа). После получения результатов посева при необходимости проводят деэскалацию — замену антибиотика на более узкий спектр. Длительность курса: при инфекциях нижних мочевыводящих путей (цистит, уретрит, ИМВП без лихорадки) — 5–7 дней (исключение — однократный фосфомицин при остром цистите); при пиелонефрите курс обычно длиннее. Симптоматическая терапия (жаропонижающие, спазмолитики)

— по показаниям. 7153511 ●​ Профилактика. Рациональный гигиенический уход, своевременное

лечение заболеваний, способствующих нарушению уродинамики, адекватное питьевое режим, коррекция запоров.

●​ Диспансерное наблюдение. После эпизода ИМВП ребёнок наблюдается педиатром/нефрологом. Контрольные анализы мочи проводят планово (1 раз в месяц первые 3 месяца, затем 1 раз в 3 месяца — год), а также внепланово при каждом эпизоде лихорадки или появлении дизурических явлений. При выявлении аномалий развития или рефлюкса план наблюдения индивидуализируют с привлечением уролога. 15251113

Дифференциальная диагностика. ИМВП дифференцируют с заболеваниями, которые могут давать похожую клиническую картину: