Атипичная:​

Макролид + β-лактам​

или доксициклин (>8 лет, ингибитор синтеза белка 30S)

MRSA:​

Ванкомицин / линезолид (ингибиторы синтеза белка)

Pseudomonas:​

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем + амикацин

Основные дозы:

Амоксициллин 45–90 мг/кг/сут​ Амоксициллин/клавуланат в/в 90 мг/кг/сут​ Цефтриаксон 20–80 мг/кг/сут 1 р/сут​ Азитромицин 10 мг/кг/сут 3 дня​ Ванкомицин 40 мг/кг/сут (4 введения)

Дополнительно:

●​ кислород при SpO <92–94%

●​ ограничение инфузий (50–80% нормы, риск отека легких) ●​ только при гиповолемии — болюс 20 мл/кг

НЕ назначают: муколитики, бронхолитики (без астмы), витамины, рутинные ингаляции ГК.

Противовирусная терапия:

Осельтамивир (ингибитор нейраминидазы) с 1 года​ Занамивир с 5 лет​ Балоксавир (ингибитор капсида) ≥20 кг

Дифференциальная диагностика:

Бронхит/бронхиолит (нет инфильтрата, вирусная этиология)​ БА (бронхиальная астма) (обратимая обструкция, свистящие хрипы)​ ТБ (затяжное течение, интоксикация)​

Сердечная недостаточность (кардиомегалия, застой)​

ИНО (инородное тело) (внезапное начало, односторонние хрипы)​ Сепсис (системная инфекция + полиорганность)

35.​Нозокомиальная пневмония у детей – этиология, клиническая картина, возрастные особенности, критерии постановки диагноза. Выбор медикаментозной терапии. Показания для респираторной поддержки.

Нозокомиальная (госпитальная) пневмония (НП)​

(НП = пневмония ≥48 ч после госпитализации или ≤48 ч после выписки; внутрибольничная инфекция лёгких с инфильтратом на рентгене + клиника нижних ДП)

Этиология

Streptococcus pneumoniae (пневмококк — типичная ВП/НП)​ Haemophilus influenzae (грам(-) коккобацилла, дыхательные инфекции)​ Klebsiella pneumoniae (энтеробактерия, тяжёлая деструкция)​ Pseudomonas aeruginosa (синегнойная — тяжёлые госпитальные формы)​ Staphylococcus aureus (в т.ч. MRSA, деструктивные пневмонии)​

стрептококки гр. B, Escherichia coli, микоплазма, хламидии

Диагноз (критерии)

Рентген: инфильтрат + ≥2:​

•T >38°C​

•кашель/мокрота​

•физикально (хрипы/крепитация/ослабление дыхания)​

•ОАК: лейкоцитоз >10×10 /л и/или палочкоядерный сдвиг >10%

Клиника

Типичная (бактериальная): остро, озноб, высокая лихорадка, плевральная боль, продуктивный кашель (гной/«ржавая» мокрота), локальная крепитация/бронхиальное дыхание, лейкоцитоз + нейтрофилёз, долевая инфильтрация.​

(чаще S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Enterobacteriaceae)

Атипичная: постепенное начало, сухой кашель, слабая интоксикация, субфебрилитет, минимальная аускультация, нормо-/умеренный лейкоцитоз​ (чаще микоплазма)

Возраст

• новорождённые: кашля мало, слабое сосание, апноэ/тахипноэ, втяжения, «кряхтящее» дыхание, цианоз​

•>1 мес: кашель + тахипноэ + лихорадка​

•1–3 года: лихорадка, кашель, рвота, тахипноэ​

•школьники: лихорадка, кашель, боль в груди/животе, интоксикация

Дифференциальная диагностика

•бронхит/бронхиолит (нет рентген-инфильтрата, бронхообструкция)​

•вирусная ОРВИ (нет очаговой инфильтрации, слабая бактериальная картина)​

•туберкулёз (подострое течение, специфические очаги, длительность)​

•сердечная недостаточность (кардиомегалия, застой без инфильтрата)​

•аспирация (связь с эпизодом, односторонние изменения)

Лечение (эмпирическая АБТ)

1. Типичная флора (пневмококк, H. influenzae, S. aureus, Enterobacteriaceae):​

•ингибиторзащищённые аминопенициллины — amoxicillin-clavulanate​ (β-лактам + ингибитор β-лактамаз → бактерицидное действие)​

•цефалоспорины III — ceftriaxone​

(ингибирует синтез клеточной стенки)​

•карбапенемы (без антисинегнойной активности)​

•фторхинолоны — levofloxacin​

(ингибитор ДНК-гиразы)