ИЛИ​

• средние/высокие ИГКС + ДДБА

4ступень​

•средние/высокие ИГКС+формотерол​ ИЛИ​

•ИГКС+ДДБА + тиотропий (М-холиноблокатор → бронходилатация) + АЛР

5 ступень (тяжёлая БА)​

Биологическая терапия:​

•омализумаб (anti-IgE)​

•меполизумаб (anti-IL-5)​

•дупилумаб (anti-IL-4/13)​

•бенрализумаб (anti-IL-5R)​

•реслизумаб (anti-IL-5)​

•тезепелумаб (anti-TSLP)

±системные ГКС (резерв, «терапия отчаяния»)

Дети <5 лет

•ИГКС низкие дозы + КДБА​

•при отсутствии контроля: ↑ИГКС / АЛР / ИГКС+ДДБА (с 4 лет)

Снижение терапии

После 3 мес контроля → снижение ИГКС на 25–50%

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

•КДБА (сальбутамол — β2-агонист, бронходилатация) каждые 1–4 ч​

•ипратропий (М-холиноблокатор → ↓бронхоспазм)​

•будесонид небулайзер (местный ГКС)​

• СГКС (преднизолон 1–2 мг/кг у детей / 40–50 мг у взрослых — системный противовоспалительный эффект)​

•O до SpO 93–95%​

•тяжёлые: адреналин (α/β-агонист), MgSO (↓Ca² -зависимый спазм), ИВЛ/НИВЛ

Контроль терапии

Цель: минимальные симптомы + отсутствие обострений + нормальная функция лёгких.

17.Обострение​ бронхиальной астмы, неотложная помощь на различных этапах лечения.

Обострение БА — эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, стеснения в груди с необходимостью изменения терапии, снижением ПСВ (пиковая скорость выдоха) и ОФВ1 (объём форсированного выдоха за 1 сек).

Степени тяжести (≥6 лет):​ Лёгкое/среднетяжёлое — ПСВ 50–75% от лучшего, ↑ потребности в КДБА

(короткодействующие β2-агонисты, бронходилатация через β2-рецепторы) ≥50%, ночные симптомы.​

Тяжёлое — ПСВ 33–50%, ЧДД ≥25/мин, ЧСС ≥110/мин, невозможность говорить фразами.​

Жизнеугрожающее — ПСВ <33%, SpO2 <92%, PaO2 <60 мм рт.ст., «немое лёгкое», цианоз, гипотензия, брадикардия, спутанность.​

Близкое к фатальному — PaCO2 >45 мм рт.ст. (гиперкапния) и/или потребность в ИВЛ (искусственная вентиляция лёгких).

<5 лет: тяжёлое — SpO2 <92%, возбуждение/сонливость, ЧДД >40/мин, ЧСС >180 (0–3) или >150 (4–5), речь словами, возможен цианоз.

Неотложная помощь (амбулаторно)

Оценка тяжести + факторов риска смерти (перенесённые тяжёлые обострения, ИВЛ/ОРИТ, частый КДБА >1 флакона/мес, низкая приверженность).

Лёгкое/среднетяжёлое обострение:​ КДБА (сальбутамол — β2-агонист, стимуляция β2-рецепторов →

бронходилатация) 4–10 ингаляций через спейсер/небулайзер каждые 20 мин до 3 раз.​ Будесонид (ингаляционный глюкокортикостероид — противовоспалительный, ↓

эозинофильное воспаление): небулайзер 2–4 мг/сут (взрослые), 0,5–2 мг/сут

(дети).​

Преднизолон (системный ГКС — противовоспалительный, ↓ отёк бронхов) 40–50 мг (взрослые) или 1–2 мг/кг (дети) per os при среднетяжёлом/нет ответа через 1 час.​

O при SpO2 <92–94% до 93–95%.

Оценка через 1 час:​ Улучшение → продолжить дома: КДБА по потребности, будесонид,

преднизолон 5–7 дней (взр.), 3–5 дней (дети), усиление базисной терапии.​ Нет эффекта/ухудшение → госпитализация.

Тяжёлое/жизнеугрожающее:​ Скорая помощь. До приезда: КДБА + ипратропий (М-холиноблокатор — блок

M3 → бронходилатация), O , СГКС (системные ГКС).

Госпитальный этап

Мониторинг SpO2, ЧСС, ЧДД, АД, ПСВ/ОФВ1 каждые 1–4 ч.​ O : SpO2 93–95% (взр.), 94–98% (дети).

Бронхолитики:​ Сальбутамол (β2-агонист) небулайзер 2,5–5 мг (взр.), 2,5 мг (дети) каждые 20 мин ×1 час, далее 1–4 ч.​

Ипратропий (М-холиноблокатор) 0,5 мг каждые 20 мин ×1 час, затем 4–6 ч.

СГКС:​ Преднизолон (ГКС) 40–50 мг/сут или 1–2 мг/кг/сут 5–7 дней (взр.), 3–5 дней

(дети), без постепенной отмены при курсе <2 нед.​ или метилпреднизолон в/в 40–80 мг/сут (ГКС).

Будесонид ингаляционно высокие дозы (1–2 мг 2 р/сут взр., 0,5–1 мг 2 р/сут дети) — ГКС, ↓ воспаление, ↓ потребность в СГКС.

Магния сульфат (антагонист Ca² → бронходилатация гладких мышц): 1–2 г в/в (взр.) или 25–50 мг/кг (дети) за 20 мин.

Аминофиллин (метилксантин — ингибитор ФДЭ → бронходилатация) — не рутинно, только ОРИТ.​ Антибиотики — только при бактериальной инфекции.

Неэффективность: нарастание усталости, гиперкапния, ацидоз, ↓ SpO2 → ОРИТ.

Респираторная поддержка:​ НИВЛ — при гиперкапнии с сохранённым сознанием.​

ИВЛ — при дыхательной недостаточности, утомлении дыхательных мышц, апноэ.

Выписка:​

симптомы ≤1/день, нет ночных, КДБА ≤1 раз/3–4 ч, SpO2 ≥92–94%, ПСВ/ОФВ1 ≥60–80%, обучение ингаляциям + план действий.

<5 лет (особенности)

Амбулаторно: КДБА через спейсер с маской + будесонид небулайзер + преднизолон 1 мг/кг.​ Тяжёлое — госпитализация, кислород, частые ингаляции, СГКС.​

Госпитализация при: SpO2 <92%, ЧДД >40, ЧСС выше нормы, отказ от питья, нет ответа на 3 ингаляции.

Догоспитальный этап (скорая)

Адреналин (α/β-агонист — вазоконстрикция + бронходилатация) 0,1% 0,3–0,5 мл в/м при жизнеугрожающем состоянии (анафилаксия/остановка дыхания).​ КДБА + ипратропий через небулайзер.​

O 4–6 л/мин.​

Преднизолон в/в или в/м (ГКС).​ Транспортировка сидя/с приподнятым головным концом.

18.Аллергический​ ринит и конъюнктивит. Классификация, этиология, патогенез развития, клиническая картина, подходы к диагностике и лечению, профилактика.

Аллергический ринит (АР) — IgE-опосредованное воспаление слизистой носа с ≥2 симптомами ≥1 часа: заложенность, ринорея, чихание, зуд. Аллергический

конъюнктивит (АК) — IgE-опосредованное воспаление конъюнктивы: зуд, гиперемия, слезотечение, отек век, хемоз, фолликулы. Часто сочетание АР+АК (риноконъюнктивит), АР ↑ риск бронхиальной астмы.

Этиология:​

Пыльца (поллиноз: деревья IV–V, злаки VI–VII, сорные VII–IX), клещи домашней пыли (Dermatophagoides spp., круглогодично), эпидермальные аллергены (шерсть, перхоть), плесень, тараканы, проф. аллергены. Оральный аллергический синдром (перекресты: берёза→яблоко/орехи/косточковые; полынь→семечки/халва/цитрусы/мёд).

Патогенез:​

I тип (IgE) — сенсибилизация → IgE на тучных клетках → повторный контакт → дегрануляция (гистамин, лейкотриены, простагландины). Ранняя фаза (2–30 мин: зуд, чихание, отек, ринорея), поздняя (4–6 ч: эозинофилы, хроническое воспаление, гиперреактивность). В АК аналогично в конъюнктиве.

Классификация АР:​ Интермиттирующий <4 дн/нед или <4 нед/год; персистирующий ≥4 дн/нед и ≥4 нед/год.​

Легкий — нет нарушений сна/активности; среднетяж/тяж — нарушение сна, активности, работы.​

Сезонный (пыльца), круглогодичный (бытовые аллергены), локальный (IgE в носу при отриц. системных тестах).

АК:​ Сезонный (острый), круглогодичный (хронич.), весенний кератоконъюнктивит

(тяжелый детский), атопический (на фоне атопии), крупнопапиллярный (линзы), лекарственный.

Клиника АР:​ Заложенность, водянистая ринорея, приступы чихания, зуд носа; ↓ обоняния,

тубоотит, фарингит. «Аллергический салют», складка на носу, темные круги,

приоткрытый рот.​ Сезонный — ринорея/чихание/конъюнктивит выражены; круглогодичный —

доминирует заложенность, густое отделяемое, ночное ухудшение.

АК:​ Зуд (ведущий), жжение, гиперемия, слезотечение, отек век, светобоязнь. Хемоз,

фолликулы, сосочковая гипертрофия. При линзах — крупные сосочки.

Диагностика:​ Анамнез (сезонность, триггеры, атопия), риноскопия (отек, бледность/цианоз,

водянистое отделяемое), эндоскопия (полипы/аномалии), биомикроскопия (АК).​ ОАК (эозинофилия), общий IgE (неспециф.), специф IgE ImmunoCAP (>0,70 kU/L), молекулярная диагностика (при расхождениях), prick-тесты (in vivo, размер волдыря).​

Назальный мазок (эозинофилы ≥10%), провокационные тесты (редко), риноманометрия. Для АК — мазок, тест Ширмера.

Контроль АР:​ ВАШ (визуально-аналоговая шкала): 0–50 мм контроль, ≥51 мм неконтроль → усиление терапии.

Лечение АР (ступени):

1 ступень:​

Антигистаминные II поколения (H1-блокаторы: блок H1-рецепторов → ↓ зуд/чихание/ринорея) или ИНГКС (интраназальные ГКС: противовоспалительный эффект, ↓ отек).

2 ступень:​ ИНГКС + антигистаминные (базовая противовоспалительная + блок

гистамина).

3 ступень:​ ИНГКС + антигистаминные + монтелукаст (антагонист лейкотриенов, ↓ бронхо-

и назоспазм) / комбинированные спреи.

4 ступень:​

Омализумаб (анти-IgE, связывает IgE → ↓ активации тучных клеток) или АСИТ.

Лечение АК:​

Лёгкий: антигистаминные капли (олопатадин — H1-блокатор местно) или кромоглициевая к-та (стабилизатор тучных клеток → ↓ дегрануляция).​

Среднетяж/тяж: антигистаминные + топические ГКС (дексаметазон/фторметолон — противовоспалительные стероиды, ↓ иммунный ответ) коротко.​ Сухой глаз → слезозаменители.

Системные антигистаминные (II поколение, неседативные):​

Цетиризин (H1-блокатор): 6–12 мес 2,5 мг 1 р/д; 1–6 лет 2,5 мг 2 р/д или 5 мг/сут; ≥6 лет 10 мг/сут.​

Левоцетиризин (H1-блокатор): 2–6 лет 1,25 мг 2 р/д; ≥6 лет 5 мг/сут.​ Дезлоратадин (H1-блокатор): 6–12 мес 1 мг/сут; 1–5 лет 1,25 мг; 6–11 лет 2,5 мг; ≥12 лет 5 мг.​

Лоратадин (H1-блокатор): ≤30 кг 5 мг; >30 кг 10 мг.​

Фексофенадин (H1-блокатор): 6–11 лет 30 мг 2 р/д; ≥12 лет 120–180 мг/сут.​ Рупатадин, биластин (H1-блокаторы) ≥12 лет.

ИНГКС (интраназальные ГКС — противовоспалительные, ↓ отек):​ Мометазон с 2 лет (50 мкг/доза), флутиказон фуроат с 2 лет, флутиказон

пропионат с 4 лет, будесонид/беклометазон с 6 лет.

Интраназальные антигистаминные (быстрые H1-блокаторы):​ Азеластин, левокабастин — быстро ↓ зуд/чихание.

Комбинированные спреи:​ ИНГКС + антигистамин (сильный контроль симптомов, быстрый + длительный эффект).

Монтелукаст:​ Антагонист лейкотриенов (↓ бронхо-/назоспазм), полезен при БА+АР.

Деконгестанты:​ α-агонисты (вазоконстрикция → ↓ отек), только 3–7 дней (риск

медикаментозного ринита).

Глазные капли АК:​

Олопатадин (H1-блокатор), кромоглициевая к-та (стабилизатор тучных клеток), дексаметазон/фторметолон (ГКС — противовоспалительные), краткие курсы.

АСИТ:​ Причинная терапия (формирование иммунной толерантности к аллергену),

подкожная/сублингвальная, при IgE-АР, ремиссия, длительный эффект. Оценка: ↓ TNSS + ↓ потребности в препаратах.

Омализумаб:​

Анти-IgE, при тяжелом рефрактерном АР.

Профилактика:​

Элиминация аллергенов (пыль, животные, плесень), ирригация носа (NaCl — механическое удаление аллергенов), ГВ, отсутствие табака, контроль коморбидности (синусит, астма, отит).

Прогноз:​ Жизнь благоприятный, но хронизация, снижение качества жизни, риск БА.

Диспансеризация 1–2 раза/год, оценка ВАШ/TNSS, коррекция терапии, решение об АСИТ.

Дифференциальная диагностика (кратко):​

ОРВИ (лихорадка, боль, инфекц. начало), вазомоторный ринит (нет IgE, триггеры неаллергические), синусит (гной, боль, интоксикация), полипы (стойкая обструкция, отсутствие зуда), конъюнктивит инфекционный (гнойное отделяемое, боль, не зуд), лекарственный ринит (злоупотребление деконгестантами).

19.Современные​ методы лечения аллергических заболеваний. Группы препаратов, показания к применению. Контроль эффективности и безопасности. Персонализированная терапия. терапии.

Современная терапия аллергических заболеваний: 3 направления — элиминация (исключение контакта с аллергеном), фармакотерапия (симптом-контроль), патогенетическая терапия (изменение течения болезни).

Фармакотерапия:​

Антигистаминные II поколения (цетиризин, лоратадин, левоцетиризин, дезлоратадин, фексофенадин) (H1-блокаторы — подавляют действие гистамина)

— при АР (аллергический ринит) лёгкого/среднетяжёлого течения, АР+АК (аллергический конъюнктивит); уменьшают зуд, чихание, ринорею, почти без седации.

ИНГКС (интраназальные ГКС: мометазон, флутиказон, беклометазон, будесонид) (глюкокортикостероиды — противовоспалительное действие через подавление цитокинов) — при персистирующем АР средней/тяжёлой степени; устраняют заложенность, базовое лечение.

Интраназальные антигистаминные (азеластин, левокабастин) (H1-блокаторы местного действия — быстрый эффект) — при остром АР; эффект через 15–30 мин.

Антагонисты лейкотриенов (монтелукаст) (блок CysLT1-рецепторов — уменьшение воспаления и бронхоспазма) — АР + БА (бронхиальная астма); противоотёчный и бронхопротективный эффект.

Деконгестанты (ксилометазолин, оксиметазолин) (α-адреномиметики — вазоконстрикция слизистой) — выраженная заложенность; курс не >7–10 дней.

Топические противоаллергические глазные (лодоксамид, кромоглициевая кислота) (стабилизаторы тучных клеток — торможение дегрануляции) — лёгкий АК (аллергический конъюнктивит), профилактика.

Топические антигистаминные глазные (олопатадин, левокабастин) (H1-блокаторы — местное противозудное действие) — АК лёгкой/средней степени; зуд, гиперемия, слезотечение.

Патогенетическая терапия: АСИТ + биологические препараты.

АСИТ (аллерген-специфическая иммунотерапия) — единственный метод, изменяющий течение болезни (формирование иммунной толерантности к аллергену через перестройку Th2→Th1/регуляторный ответ). Показания: IgE-опосредованный АР/риноконъюнктивит, лёгкая–среднетяжёлая атопическая БА + АР; особенно ранние стадии (профилактика расширения сенсибилизации и прогрессирования).

Методы: ПКИТ (подкожная иммунотерапия — введение аллергена инъекционно, формирование толерантности), СЛИТ (сублингвальная иммунотерапия — капли/таблетки под язык, более безопасная).

Контроль: TNSS (Total Nasal Symptom Score — суммарная оценка назальных симптомов), MS (medication score — потребность в лекарствах), качество жизни, IgE/IgG4. Эффективна при пыльце деревьев/злаков и клещах домашней пыли.

Биологическая терапия (моноклональные антитела — блок конкретных цитокинов/IgE):​

Омализумаб (анти-IgE — связывает свободный IgE, блокирует аллергический каскад) — тяжёлая БА (≥6 лет), тяжёлый АР (≥12 лет), ХКРС с полипами.

Дупилумаб (анти-IL-4Rα — блок IL-4/IL-13, подавление Th2-воспаления) — атопический дерматит, эозинофильная БА, ХКРС с полипами.

Меполизумаб / Реслизумаб / Бенрализумаб (анти-IL-5 / IL-5Rα — снижение эозинофилов) — тяжёлая эозинофильная БА.

Тезепелумаб (анти-TSLP — блок эпителиального аллармина, раннее подавление воспаления) — тяжёлая неконтролируемая БА.

Эффект: контроль симптомов, снижение системных ГКС, улучшение качества жизни.

Персонализированная терапия: подбор лечения по фенотипу/эндотипу (аллергический/неаллергический, эозинофильный/нейтрофильный), ступенчатая коррекция по контролю, выбор биологической терапии по биомаркерам (IgE, эозинофилы, FeNO — оксид азота как маркер воспаления), индивидуализация АСИТ по профилю сенсибилизации.

Контроль эффективности:​

ВАШ (визуальная аналоговая шкала — выраженность симптомов), ACT (Asthma Control Test — контроль БА), ACQ-5 (Asthma Control Questionnaire — контроль БА), c-ACT (детский ACT), TRACK (Test for Respiratory and Asthma Control in Kids — контроль у детей).

TNSS+MS — контроль ринита и эффективность АСИТ.​

ОФВ1 (объём форсированного выдоха), ПСВ (пиковая скорость выдоха), FeNO

— функция лёгких и эозинофильное воспаление.​

Эозинофилы крови — маркер T2-воспаления и ответа на биологическую терапию.​

IgE общий/специфический — диагностика и мониторинг (особенно при омализумабе).​ Побочные эффекты: местные (отёк, эритема) и системные реакции (чаще при

АСИТ и биологической терапии).

20.​Иммунопрофилактика. Определение. Цели. Виды вакцин.

Иммунопрофилактика — система мер по предупреждению, ограничению и ликвидации инфекций с помощью прививок. Вакцинация (введение ИБП — иммунобиологического препарата для формирования специфического активного иммунитета) включает плановую иммунизацию (Нацкалендарь), по эпидпоказаниям и экстренную постконтактную профилактику.

Цели: профилактика распространения инфекций через формирование коллективного иммунитета; снижение заболеваемости/инвалидизации/смертности (ликвидация оспы, резкое снижение кори, дифтерии, столбняка, краснухи, полио); элиминация инфекций (регион/глобально); биобезопасность (защита от ЧС-инфекций: COVID-19, сибирская язва, чума по эпидпоказаниям); экономическая эффективность (снижение затрат на лечение и реабилитацию).

Классификация вакцин:

Живые аттенуированные (ослабленные микроорганизмы, формируют длительный иммунитет, часто 1 доза, противопоказаны иммунодефицитам):

БЦЖ (BCG-I — против Mycobacterium tuberculosis), корь (штамм П-16 — вирус кори), краснуха (RA27/3 — вирус краснухи), паротит (Л-3 — вирус эпидпаротита), КПК/ККВ (комбинированные корь+паротит+краснуха), ветряная оспа (Ока — Varilrix/Varivax), ротавирус (Rotarix/RotaTeq — оральные вирусные

вакцины), ОПВ (оральная полиовакцина — живые аттенуированные полиовирусы).

Инактивированные (убитые микроорганизмы, безопасные, но требуют ревакцинации): ИПВ (инактивированная полиовакцина — ПОЛИМИЛЕКС и комбинированные вакцины), АКДС цельноклеточная (коклюшный компонент — Bordetella pertussis инактив.), бешенство (КОКАВ — инактивированный вирус), клещевой энцефалит (Клещ-Э-Вак — инактивированный вирус), грипп (расщеплённые/субъединичные — Флю-М, Ультрикс Квадри).

Субъединичные (очищенные антигены, низкая реактогенность, нужны адъюванты): ацеллюлярный коклюш (пертактин, ФГА — компоненты Bordetella pertussis), пневмококк полисахаридный 23-валентный (Пневмовакс 23 — капсульные полисахариды S. pneumoniae), менингококк полисахаридный (A, C

— капсульные антигены N. meningitidis).

Конъюгированные (полисахарид + белок-носитель → иммунный ответ у детей раннего возраста): Превенар 13 (S. pneumoniae серотипы

1,3,4,5,6A/6B,7F,9V,14,18C,19A/19F,23F), Синфлорикс, Hib-вакцины (Haemophilus influenzae b — капсульный PRP-антиген + белок),

Менактра/МенКвадфи (менингококк A,C,Y,W-135).

Анатоксины (инактивированные токсины → антитоксический иммунитет): дифтерийный и столбнячный анатоксины (АКДС, АДС, АДС-М, АС — нейтрализация токсинов Corynebacterium diphtheriae и Clostridium tetani).

Рекомбинантные (генно-инженерные антигены): гепатит B (HBsAg — Регевак В, Бубо-Кок — синтез поверхностного антигена вируса), ВПЧ (Гардасил 6/11/16/18, Церварикс 16/18 — вирусоподобные частицы), COVID-19 векторные (Спутник V — аденовирусный вектор Ad26/Ad5, доставка гена S-белка SARS-CoV-2).

Комбинированные (несколько антигенов в 1 препарате): Инфанрикс Гекса (АКДС + ИПВ + Hib + HBV), Пентаксим (АКДС + ИПВ + Hib), Приорикс-Тетра (корь+паротит+краснуха+ветрянка), Бубо-Кок (АКДС + HBV).

Пассивная иммунизация: готовые антитела (не формируют иммунологическую память) — иммуноглобулин человека нормальный (IgG), антирабический Ig, противостолбнячный Ig, сыворотки (лошадиные). Используются для экстренной профилактики (бешенство, столбняк, корь, гепатит А и др.).

Принципы вакцинации: одновременное введение нескольких вакцин допустимо в один день (кроме БЦЖ — отдельный режим, интервал ≥1 мес); прерванный курс не требует повторного начала (дозы сохраняются); внутримышечно —

бедро у младенцев, дельта у старших (ягодица не рекомендуется), аспирация не проводится.

Дифференциальная диагностика иммунопрофилактики (в клиническом смысле

—реакций/осложнений вакцинации):​

–ОРВИ (лихорадка после прививки — инфекционный генез, катаральные явления)​

–аллергические реакции (IgE-опосредованные — зуд/крапивница после вакцины)​

– анафилаксия (острое начало, гипотензия — системная аллергия)​

– поствакцинальный энцефалит (неврологическая симптоматика — поражение ЦНС)​

– совпадение с инкубацией инфекции (симптомы не связаны с вакциной — развитие болезни до иммунного ответа)

21. ​ Национальный календарь профилактических прививок. Принципы «догоняющей» вакцинации.

ПРОДОЛЖЕНИЕ

Догоняющая вакцинация — введение пропущенных прививок для завершения вакцинации по возрасту.

Основные принципы:

●​ Курс не начинают заново, вводят недостающие дозы.

●​ Вакцины (кроме БЦЖ/БЦЖ-М) можно вводить одновременно в один день. ●​ Между живыми вакцинами при раздельном введении — 1 месяц;

БЦЖ/БЦЖ-М — за 1 месяц до или после других прививок (кроме гепатита В в роддоме).

●​ При контакте с больным вакцинацию проводят независимо от предыдущих прививок.

●​ После Манту/Диаскин-теста прививают сразу при нормальном результате. ●​ Допустима замена вакцин аналогами против той же инфекции.

●​ После вакцинации проводится патронаж; в сложных случаях решение принимает иммунологическая комиссия.

22.​Абсолютные и относительные противопоказания к специфической иммунопрофилактике детей, возможные побочные эффекты при применении вакцин. Вакцинация детей с хронической патологией. Догоняющая вакцинаци

Противопоказания к вакцинации

Абсолютные:

●​ Сильная реакция на предыдущую прививку: t >40 °C, отёк/гиперемия >8 см.

●​ Анафилаксия или тяжёлые аллергические реакции на компоненты вакцины (антибиотики, дрожжи, белок куриного/перепелиного яйца).

●​ Первичные иммунодефициты — противопоказание для живых вакцин. ●​ Злокачественные опухоли, беременность (для живых вакцин).

●​ Для БЦЖ: масса при рождении <2 кг, келоидный рубец, ВИЧ-инфекция. ●​ Прогрессирующие заболевания ЦНС, афебрильные судороги (для АКДС). ●​ Аллергия на аминогликозиды и яичный белок (ЖКВ, ЖПВ).

●​ Аллергия на дрожжи (вакцина против гепатита В).

Относительные:

●​ Острые заболевания с лихорадкой. ●​ Обострение хронических болезней.

●​ Контакт с инфекционным больным или очаг эпидемии (решение принимает врач).

Поствакцинальные реакции и осложнения

Реакции: местные (боль, покраснение, уплотнение), общие (лихорадка, недомогание).

Осложнения: анафилактический шок, ангиоотёк, синдромы Стивенса–Джонсона и Лайелла, сывороточная болезнь, энцефалит, вакциноассоциированный полиомиелит и др.

Срочно обратиться к врачу при:

●​ t >39,5 °C, не снижающейся жаропонижающими; ●​ выраженной сыпи, отёке, зуде, нагноении; ●​ одышке, свистящем дыхании, цианозе; ●​ сильной головной боли;

●​ судорогах, потере сознания, парезах/параличах; ●​ рвоте, диарее, крови в стуле, стойких болях в животе.

Вакцинация детей с хронической патологией

●​ Хронические заболевания повышают риск инфекций, поэтому вакцинация особенно важна.

●​ Могут дополнительно рекомендоваться вакцины против ротавирусной, гемофильной, пневмококковой, менингококковой инфекции, гриппа, ветряной оспы.

●​ При первичном иммунодефиците вопрос о живых вакцинах решает иммунолог/гематолог.

●​ После трансплантации костного мозга: инактивированные вакцины через 6 мес., живые — через 12 мес.

●​ При ХПН вакцинация вне обострения на фоне поддерживающей терапии, возможен контроль антител.

Догоняющая вакцинация

Проводится при пропуске прививок для завершения календаря вакцинации.

●​ Вакцины с одинаковым антигенным составом могут вводиться с интервалом 4 недели (1 месяц).

●​ После Манту/Диаскин-теста прививают сразу при нормальном результате. ●​ Допустима замена вакцины аналогом против той же инфекции.

●​ В сложных случаях решение принимает иммунологическая комиссия.

23.Неревматические​ кардиты у детей и подростков. Этиология, классификация, клиника, критерии диагноза, дифференциальная диагностика. Принципы лечения, диспансеризация.

Неревматические кардиты у детей

Неревматические кардиты — воспалительные поражения сердца неревматической и некоронарогенной природы (миокардит, перикардит, эндокардит).

Этиология

Чаще вирусы (Коксаки, ECHO, краснухи, герпеса, ЦМВ, гриппа, аденовирусы, парвовирус В19), реже бактерии (сепсис, дифтерия и др.), протозойные и грибковые инфекции, аллергические, токсические и физические факторы. У 10% причина неизвестна.

Классификация

●​ Врождённые (ранние, поздние), приобретённые.

●​ По этиологии: вирусные, бактериальные, паразитарные, грибковые, аллергические, идиопатические.

●​ По течению: острые (до 3 мес.), подострые (3–18 мес.), хронические (>18 мес.).

●​ По тяжести: лёгкие, среднетяжёлые, тяжёлые.

●​ Осложнения: кардиосклероз, аритмии, нарушения проводимости, лёгочная гипертензия, поражение клапанов, тромбоэмболии.

Клиника

●​ Ранний врождённый: плохая прибавка массы, утомляемость при кормлении, потливость, бледность, кардиомегалия, СН.

●​ Поздний врождённый: нарушения ритма и проводимости.

●​ Приобретённый: слабость, кашель, цианоз, аритмии, сердечная недостаточность; при хроническом течении — слабость, потливость, задержка физического развития.

Диагностика

●​ ЭКГ: аритмии, блокады. ●​ Рентген: кардиомегалия.

●​ ЭхоКГ: дилатация полостей, снижение сократимости ЛЖ, митральная недостаточность.

●​ Лабораторно: МВ-КФК, ЛДГ , ЛДГ , тропонин Т.

●​ Эндомиокардиальная биопсия — наиболее точный метод.

Лечение

●​ Стационар, постельный режим 10–14 дней–1 месяц, диета с витаминами и калием, при необходимости кислородотерапия.

●​ Бактериальный кардит — антибиотики (пенициллины, цефалоспорины и др.), вирусный — рекомбинантный интерферон и др., аллергический — устранение аллергена, антигистаминные.

●​ Через 1–2 мес. — НПВС + антигистаминные, витамины, калий (НПВС противопоказаны в острой фазе вирусного миокардита).

●​ При тяжёлом течении — преднизолон 1–1,5 мг/кг 3–5 недель с

постепенной отменой.

●​ При СН — дигоксин, диуретики.

●​ По показаниям: антикоагулянты, антиагреганты, антиаритмики.

●​ В период репарации: оротат калия, рибоксин, неробол, витамины В , В . ●​ При хроническом кардите — антибрадикининовые средства.

Диспансеризация

После острого кардита — 3 года, подострого и хронического — 5 лет с контролем ЭКГ, ЭхоКГ и коррекцией терапии.

24.​ Классификация ювенильного ревматоидного артрита. Клиническая картина. Критерии диагноза с позиции доказательной медицины. Дифференциальная диагнотика с поражением суставов другой этиологии. Лечение. Диспансерное наблюдение.

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА)

Классификация (ILAR)

●​ Системный — лихорадка, сыпь, висцериты.

●​ Олигоартрит (1–4 сустава): персистирующий или распространившийся (>4 суставов после 6 мес.).

●​ Полиартрит (>5 суставов): РФ− или РФ+.

●​ Псориатический — артрит + псориаз/дактилит/изменения ногтей/семейный псориаз.

●​ Энтезит-ассоциированный — артрит + энтезиты, часто HLA-B27+. ●​ Недифференцированный.

Клиника

●​ Системный: гектическая лихорадка, летучая сыпь, серозиты, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия.

●​ Олигоартрит: крупные суставы, риск увеита.

●​ Полиартрит: симметричное поражение мелких и крупных суставов. ●​ Псориатический: артрит + псориаз/изменения ногтей.

●​ Энтезит-ассоциированный: боли в пятках, сакроилеит, ригидность позвоночника.

Диагностика

●​ Начало до 16 лет. ●​ Артрит ≥6 недель.

●​ Исключение других причин.

●​ ОАК, СОЭ, СРБ, РФ, АЦЦП, АНФ, УЗИ, рентген, МРТ.

Дифференциальная диагностика

ОРЛ, реактивный и септический артрит, СКВ, склеродермия, дерматополимиозит, болезнь Лайма, туберкулёз, лейкозы, опухоли, геморрагический васкулит, гипотиреоз, аутовоспалительные синдромы.

Лечение

●​ ЛФК, ортопедический режим, физиотерапия (ремиссия). ●​ НПВП.

●​ ГКС (перорально/внутрисуставно). ●​ Метотрексат.

●​ ГИБП (инфликсимаб и др.) при неэффективности стандартной терапии.

Диспансеризация

●​ Ревматолог: на иммунодепрессантах — ежемесячно, на ГИБП — каждые 2 недели.

●​ ОАК и ОАМ — каждые 2 недели.

●​ Биохимия, СРБ, РФ, АНФ — каждые 3 мес. ●​ ЭКГ — каждые 3 мес.

●​ УЗИ ОБП, сердца, почек — каждые 6 мес.

●​ Плановая госпитализация 2 раза в год, внеплановая — при обострении. ●​ Офтальмолог (увеит), ортопед (деформации).

25.​ Синдром вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы. Этиопатогнез. Классификация. Клинические варианты нарушения артериального давления. Показания и выбор фармакотерапии.

Синдром вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы —

нарушение регуляции сердца и сосудов вследствие дисбаланса симпатического и парасимпатического отделов ВНС при отсутствии органической патологии сердца.

Этиология: наследственность, перинатальная патология, инфекции и очаги хронической инфекции, гормональные перестройки, стресс, тревожно-депрессивные расстройства, переутомление, неблагоприятные внешние факторы.

Классификация: симпатикотонический, ваготонический, смешанный; первичный и вторичный; перманентный, пароксизмальный (вегетативные кризы), смешанный. Клинические варианты: кардиалгический, тахикардитический, гиперкинетический, гипер-/гипотензивный, нейрогенные обмороки.

Нарушения АД: лабильная АГ, стойкая АГ, артериальная гипотензия, ортостатическая гипотензия (↓САД ≥20 мм рт.ст. и/или ↓ДАД ≥10 мм рт.ст. в течение 3 мин после вставания), смешанные варианты.

Показания к фармакотерапии: выраженные симптомы и снижение качества жизни, частые кризы, риск формирования стойкой патологии, тревога и депрессия.

Для шпаргалки можно так:

Лечение: основа — нормализация режима, сон 7–8 ч, ЛФК, плавание, закаливание, психотерапия, отказ от вредных привычек.

При гипертензивном варианте — мягкие гипотензивные средства, при тахикардии β-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол).

При гипотензивном варианте — тонизирующие средства (настойка элеутерококка, женьшеня), достаточное потребление жидкости, физическая активность.

При тревоге и депрессии — анксиолитики (гидроксизин, тофизопам),

антидепрессанты (сертралин, флуоксетин).

При нейровегетативных нарушениях — ноотропные и нейрометаболические препараты (пирацетам, глицин, пантогам).

При кардиалгиях — седативные средства (валериана, пустырник).

Принципы: предварительное исключение органической патологии, комплексный и индивидуальный подбор терапии. .

26.​ Симптоматическая (вторичная) артериальная гипертензия у детей – причины, критерии диагностики, лечение.

Симптоматическая (вторичная) АГ — повышение АД вследствие другого заболевания.

Причины: заболевания почек и почечных сосудов (до 70%: гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз, стеноз почечных артерий), коарктация аорты и васкулиты, эндокринные болезни (феохромоцитома, гипертиреоз, синдром Иценко–Кушинга, гиперальдостеронизм), поражения ЦНС (опухоли, травмы, энцефалиты, внутричерепная гипертензия), лекарственные причины (ГКС, гормоны, НПВС).

Диагностика: анамнез и жалобы; осмотр (сравнение АД на руках и ногах, шум над почечными артериями, состояние кожи, глазного дна, неврологический статус); ОАМ, биохимия крови (креатинин, электролиты, глюкоза, липиды), гормональные исследования; УЗИ почек и сосудов, ЭхоКГ, КТ/МРТ по

показаниям; СМАД для исключения гипертензии «белого халата» и выявления маскированной АГ.

Лечение: устранение причины (операция при коарктации аорты, стенозе почечной артерии, удаление опухоли и др.).

Немедикаментозно: ограничение соли (DASH-диета), нормализация массы тела, регулярная физическая активность, режим сна и отдыха.

Медикаментозно: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов, тиазидные диуретики. Лечение начинают с минимальной дозы одного препарата, при необходимости добавляют второй. Обязателен контроль эффективности и побочных эффектов.

27.​ Нарушения ритма сердца. Нарушения проведения импульса: синоатриальная блокада, атриовентрикулярная, внутрижелудочковая блокады. Диагностика. Использование препаратов с доказанной клинической эффективностью.

Нарушения ритма и проводимости сердца — изменение частоты, ритма или последовательности сердечных сокращений вследствие нарушения образования или проведения импульса.

Нарушения проводимости: СА-блокада I–III степени (от замедления проведения до полной блокады), АВ-блокада I–III степени (от замедления до полного разобщения предсердий и желудочков), внутрижелудочковые блокады (ножек пучка Гиса).

Диагностика: ЭКГ, Холтеровское мониторирование, ЭхоКГ, электролиты (К , Mg² ), гормоны ЩЖ, маркеры повреждения миокарда, атропиновая проба, ЭФИ.

Лечение: бессимптомные формы (АВ-блокада I степени, неполная блокада ножек пучка Гиса) — наблюдение, контроль ЭКГ. При симптомных формах — лечение причины (воспаление, электролитные нарушения и др.).

Препараты:

атропин при симптомной брадикардии 0,02–0,04 мг/кг в/в, повтор каждые 5 мин; максимальная разовая доза — 1 мг у детей, 2 мг у подростков.

Изопреналин при неэффективности атропина 0,025–2 мкг/кг/мин в/в под контролем ЭКГ.

Препараты калия и магния — при их дефиците.

Аденозин при суправентрикулярной тахикардии 10 мкг/кг в/в болюсно, при необходимости удвоение дозы (макс. 6 мг, затем 12 мг).

Амиодарон — при желудочковых и суправентрикулярных аритмиях.

Тяжёлые случаи (стойкая брадикардия, полная АВ-блокада с риском асистолии)

— имплантация ЭКС.

28.​ Нарушение сердечного ритма. Нарушение импульсобразования и эктопическая активность: синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная диссоциация, парасистолия, синдром преждевременного возбуждения желудочков, экстрасистолии. Этиология. Диагностика. Особенности медикаментозной терапии.

1. Синдром слабости синусового узла (СССУ): идиопатический, вторичный

(миокардит, операции, интоксикации, электролитные нарушения), вагусный. Диагностика: ХМ ЭКГ, атропиновая проба, ЭхоКГ, электролиты, гормоны. Лечение: вегетотропные препараты, атропин, изопреналин; при тяжёлых формах

— ЭКС.

Атриовентрикулярная-диссоциация: возникает при угнетении синусового узла, ускоренном узловом/желудочковом ритме, полной АВ-блокаде. Диагностика: ЭКГ, ХМ ЭКГ, ЭхоКГ, поиск причины. Лечение: терапия основного заболевания, коррекция электролитов, при нестабильной гемодинамике — неотложная помощь.

Парасистолия: наличие двух и более независимых водителей ритма. Диагностика: ХМ ЭКГ. Лечение: наблюдение или терапия основного заболевания.

Синдром преждевременного возбуждения желудочков (WPW-синдром)

врождённый дополнительный путь проведения (пучок Кента). Диагностика: ЭКГ (PQ↓, -волна, QRS↑), ХМ ЭКГ, ЧПЭС, ЭФИ. Лечение: при бессимптомном течении — наблюдение; при тахикардиях — пропафенон, амиодарон; при частых/жизнеугрожающих приступах — радиочастотная аблация.

Экстрасистолия: функциональная (стресс, переутомление, вегетативная дисфункция) или органическая (миокардит, ВПС, электролитные нарушения). Диагностика: ЭКГ, ХМ ЭКГ, ЭхоКГ, электролиты, гормоны, маркеры воспаления. Лечение: наблюдение при редкой идиопатической форме; β-блокаторы (пропранолол) — 1-я линия; пропафенон, аллапинин — при

неэффективности; препараты калия и магния; радиочастотная аблация при рефрактерности.

Общие принципы: индивидуальный подход, многие аритмии требуют только наблюдения и коррекции образа жизни; при назначении антиаритмиков обязателен контроль ЭКГ; при сложных случаях — консультация детского аритмолога.

29.​ Инфекционный эндокардит. Этиопатогенез. Классификация. Лабораторная и инструментальная диагностика. Лечение. Профилактика. Диспансеризация.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — инфекционно-воспалительное поражение эндокарда, чаще клапанов сердца.

Этиология и патогенез: S. aureus, стрептококки, энтерококки, грамотрицательные бактерии, грибы. Бактериемия → фиксация на эндокарде → вегетации → разрушение клапанов, эмболии, иммунокомплексные поражения.

Классификация: первичный, вторичный, протезный (ранний/поздний); острый (<8 нед.), подострый (>8 нед.), рецидив; осложнения — интракардиальные и экстракардиальные.

Диагностика: ОАК (лейкоцитоз, ↑СОЭ), СРБ, РФ, биохимия, коагулограмма,

посев крови на стерильность (ключевой метод); ЭхоКГ (основной метод),

рентген ОГК, УЗИ органов, КТ по показаниям.

Лечение: антибиотики в/в 4–6 недель и более: стрептококки — бензилпенициллин/амоксициллин/цефтриаксон ± аминогликозид; MSSA — оксациллин; MRSA — ванкомицин или даптомицин; энтерококки — пенициллин + гентамицин; грибы — липосомальный амфотерицин В + 5-фторцитозин. При осложнениях — хирургическое лечение. При СН — диуретики и др.

Профилактика: санация очагов инфекции, коррекция ВПС, профилактика нозокомиальных инфекций. Антибиотикопрофилактика группам риска перед инвазивными процедурами: амоксициллин 50 мг/кг (макс. 2 г) за 1 ч до процедуры; при аллергии — клиндамицин 20 мг/кг (макс. 600 мг),

цефалексин 50 мг/кг (макс. 2 г), азитромицин/кларитромицин 15 мг/кг

(макс. 500 мг).

Диспансеризация: кардиолог, ОАК, СРБ, ЭКГ, ЭхоКГ с допплерометрией 2 раза в год, рентген ОГК 1 раз в год, стоматолог, ЛОР, контроль антибиотикопрофилактики перед вмешательствами.

30.​ Острая ревматическая лихорадка у детей. Этиология, патогенез. Классификация. Клиника. Особенности течения у детей и подростков на современном этапе. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика. Диспансеризация. Реабилитция.

ОРЛ (острая ревматическая лихорадка) — системное воспаление соединительной ткани после инфекции БГСА с преимущественным поражением сердца, суставов, нервной системы и кожи.

Этиология: БГСА (ангина, фарингит, скарлатина). Факторы риска: наследственность, хронические очаги инфекции, неблагоприятные бытовые условия.

Патогенез: молекулярная мимикрия → антитела повреждают ткани организма → воспаление, гранулемы Ашоффа–Талалаева, возможны пороки сердца.

Классификация: первичная/повторная; активность I–III; формы — кардиальная, суставная, хореическая, кожная; течение — острое (2–3 мес.), подострое (3–6 мес.), выздоровление (6–12 мес.).

Клиника: большие критерии — кардит, полиартрит, малая хорея, кольцевидная эритема, подкожные узелки. Малые — лихорадка, артралгии, ↑СОЭ/СРБ, удлинение PQ, ревматический анамнез. Чаще 7–15 лет; у подростков течение тяжелее, выше риск пороков сердца.

Дифдиагноз: реактивный и ЮИА, миокардиты, синдром Туретта, PANDAS, дерматозы.

Лечение: антибиотики 10–14 дней — бензилпенициллин, амоксициллин;

при аллергии — азитромицин, клиндамицин. НПВП (диклофенак, ацетилсалициловая кислота) при низкой активности.

При кардите, вальвулите, хорее — преднизолон 0,7–1 мг/кг/сут 10–14 дней с постепенной отменой.

При затяжном течении — гидроксихлорохин

При хорее — карбамазепин, вальпроат натрия.

При НК — иАПФ, диуретики, сердечные гликозиды.

Гастропротекция — омепразол.

Профилактика: первичная — лечение стрептококковых инфекций, санация очагов. Вторичная — Бициллин-5 до 18–20 лет: до 10 лет — 750 000 ЕД каждые 3–4 нед, старше 10 лет — 1 500 000 ЕД каждые 3–4 нед. Третичная — реабилитация осложнений.

Диспансеризация и реабилитация: ревматолог, контроль ЭКГ, ЭхоКГ, СОЭ, СРБ, АСЛ-О, санация очагов инфекции; ЛФК, массаж, физиотерапия, санаторное лечение через 1 год после атаки, психологическая поддержка.

31.​ Диффузные заболевания соединительной ткани. СКВ. Особенности течения диффузных заболеваний соединительной ткани у подростков. Реактивные артриты. Клиника, диагностика, лечение, прогноз.

СКВ (системная красная волчанка) — системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии с генетически обусловленным нарушением иммунорегуляции, образованием антинуклеарных антител и иммунных комплексов → иммунное воспаление и полиорганное поражение.

Особенности у подростков: дебют редко до 8 лет, пик 14–25 лет;

девочки/мальчики до 15 лет — 4,5:1. Течение острое, тяжелое, с частыми рецидивами и большей летальностью. Часто полиорганное поражение (нефрит, нейропсихические, гематологические проявления, ГФС (гемофагоцитарный синдром)); моноорганный дебют — 20%. Выраженный клинический полиморфизм.

Клиника: общие — лихорадка, слабость, похудание, алопеция. Кожа/слизистые (80–95%) — «бабочка», фотосенсибилизация, дискоидные очаги, капиллярит, геморрагическая сыпь, сетчатое ливедо, афтозный стоматит, хейлит. Суставы (90%) — артралгии, неэрозивный артрит (ПМФС (проксимальные межфаланговые суставы), коленные, голеностопные), периартикулярные изменения. Почки (70–75%) — волчаночный нефрит (ВН), I–VI класс (ISN/RPS), от гематурии/протеинурии до нефротического синдрома и ОПП (острое повреждение почек). Серозиты — плеврит, перикардит, асептический перитонит. Сердце — миокардит, эндокардит Либмана—Сакса, перикардит. ЦНС (центральная нервная система) — психоз, когнитивные нарушения, судороги, поперечный миелит, хорея, инсульт (чаще при АФС (антифосфолипидный синдром)). Гематология — гемолитическая анемия (+ проба Кумбса),

лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения. АФС — венозные/артериальные тромбозы.

Диагностика: ОАК — лейкопения, лимфопения, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, ↑СОЭ. Биохимия — ↑креатинин, мочевина (нефрит), АЛТ, АСТ, КФК (креатинфосфокиназа, миозит), ферритин, ТГ (триглицериды, ГФС); СРБ (С-реактивный белок) обычно не повышен. Иммунология — АНФ (антинуклеарный фактор) 93–98%, анти-дсДНК (активность нефрита), анти-Sm, антифосфолипидные антитела, ↓С3, С4 (активность ВН). ЭхоКГ — клапаны, миокардит, перикардит. УЗИ почек. Биопсия почки — золотой стандарт определения класса ВН. Критерии: ACR 1997 — ≥4/11; SLICC 2012 — ≥4 (≥1 клинический + ≥1 иммунологический).

Лечение (цель — ремиссия SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)=0, допустимо ≤4):

НПВП (нестероидные противовоспалительные, ингибируют ЦОГ →

↓боль/воспаление): ибупрофен, нимесулид (с 2 лет), диклофенак, мелоксикам

— при лихорадке и боли; до подтверждения диагноза только НПВП.

ГК (глюкокортикоиды, противовоспалительные/иммуносупрессивные):

высокая активность — метилпреднизолон 10–30 мг/кг/в/в 3–5 дней → преднизолон 1–2 мг/кг/сут (макс. 80 мг) с постепенным снижением до 0,2–0,3 мг/кг/сут. Средняя активность — преднизолон 0,5–1 мг/кг/сут. Низкая — 0,3–0,5 мг/кг/сут.

Гидроксихлорохин (антималярийный, иммуномодулятор,

антитромботический): 5 мг/кг/сут (макс. 400 мг) всем пациентам.

Иммунодепрессанты: ММФ (микофенолата мофетил, ингибитор синтеза пуринов Т/В-лимфоцитов) — 600 мг/м² 2 р/сут (макс. 2000 мг), препарат выбора при ВН III–V. ЦФ (циклофосфамид, цитостатик) — 500 мг/м² в/в каждые 15 дней 3 мес или 0,5–0,75 г/м² в/в 1 р/мес 6 мес + месна. Метотрексат (антиметаболит)

— 10–15 мг/м²/нед п/к при кожно-суставной форме без нефрита + фолиевая кислота 1 мг/сут (кроме дня приема). Азатиоприн (антиметаболит) — 2–3 мг/кг/сут (поддержка ВН). Циклоспорин (ингибитор кальциневрина) — 2–5 мг/кг/сут (V класс ВН, тромбоцитопения, кожные формы).

ГИБП (генно-инженерные биологические препараты): белимумаб

(анти-BLyS, ↓В-клеток) — 10 мг/кг в/в: 0, 2, 4 нед., далее каждые 4 нед. Ритуксимаб (анти-CD20, деплеция В-клеток) — 375 мг/м²/нед ×4 или 750 мг/м²

×2 с интервалом 14 дней (off-label) при поражении почек, ЦНС, катастрофическом АФС, рефрактерности.

АФС: антикоагулянты/антиагреганты (антитромботические), гидроксихлорохин, ГК; при резистентности — ритуксимаб, плазмаферез, ВВИГ (внутривенный иммуноглобулин). Профилактика пневмоцистной пневмонии — ко-тримоксазол 5 мг/кг (по триметоприму) 3 р/нед при терапии ЦФ/ритуксимабом.

ГФС: метилпреднизолон/дексаметазон + циклоспорин А + ВВИГ 1–2 г/кг; при неэффективности — анакинра, канакинумаб, руксолитиниб, тофацитиниб, ритуксимаб + лечение триггерной инфекции.

Дифференциальная диагностика: ЮИА (ювенильный идиопатический артрит) (эрозивный артрит, нет типичных иммунологических маркеров). РеА (реактивный артрит) (асимметричный олигоартрит после инфекции). Для РеА характерны связь с урогенитальной/кишечной/респираторной инфекцией, уретрит, конъюнктивит, кератодермия, баланит; серология/ПЦР на возбудителей. В пользу СКВ: АНФ+, анти-дсДНК+, анти-Sm+, ↓комплемент, нефрит, гематологические нарушения, «бабочка».

Лечение РеА: антибиотики (макролиды при хламидиях/микоплазме; при кишечной инфекции — по чувствительности), НПВП (ингибируют ЦОГ), при затяжном течении — сульфасалазин, внутрисуставные ГК. Иммунодепрессанты и ГИБП обычно не нужны.

Прогноз: хроническое волнообразное течение. Неблагоприятные факторы — мужской пол, дебют <20 лет, нефрит (особенно IV класс), АГ (артериальная гипертензия), высокие анти-дсДНК + низкий С3, поражение ЦНС, инфекция, тромбоз. Выживаемость: 5-летняя 95–100%, 10-летняя >80%.

32.​ Сердечная недостаточность у детей и подростков. Причины, классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Механизмы компенсации. Лечение. Профилактика.

Сердечная недостаточность (СН) — клинический синдром вследствие нарушения наполнения/опорожнения сердца (систолическая и/или диастолическая дисфункция) → несоответствие доставки O потребностям тканей. У детей чаще обусловлена хирургически корригируемыми причинами, отличается высокой летальностью.

Этиология: ВПС (врожденные пороки сердца) — 69%, аритмии — 12–15%, кардиомиопатии — 13–14%, миокардиты — ~2%. По механизму: перегрузка объемом (ДМЖП (дефект межжелудочковой перегородки), ОАП (открытый артериальный проток), ОАВК (общий атриовентрикулярный канал)); перегрузка давлением (коарктация аорты, стеноз аорты/ЛА (легочной артерии), АГ (артериальная гипертензия)); систолическая дисфункция (ДКМП (дилатационная кардиомиопатия), миокардит, ишемия, кардиотоксичность); диастолическая (ГКМП (гипертрофическая кардиомиопатия), рестриктивная КМП); аритмии (тахи-/брадиаритмии). У новорожденных чаще ВПС, миокардиты, КМП; у подростков — КМП, клапанные пороки, легочная гипертензия, аритмии. СН с сохраненной ФВ (фракцией выброса) — чаще ГКМП/рестриктивная КМП.

Классификация: стадии: A — риск, B — структурные изменения без симптомов, C — симптомы СН, D — терминальная рефрактерная СН. До 7 лет

— Ross, >7 лет — NYHA. По ФВ ЛЖ (левого желудочка): HFrEF <40%, HFmrEF 40–49%, HFpEF ≥50%.

Клиника: плохая прибавка массы, задержка роста, тахипноэ (>50/мин <2 лет, >40/мин >2 лет), одышка, тахикардия, потливость при кормлении, гепатомегалия (ранний признак), кормление >20 мин с одышкой, кашель/свистящее дыхание (может имитировать БА), утомляемость, ↓толерантности к нагрузке. Осмотр: ритм галопа, шум митральной/трикуспидальной регургитации, хрипы, холодные конечности, мраморность, симптом «бледного пятна» >2–3 с, слабый пульс на ногах (коарктация аорты), при тяжелой СН — набухшие шейные вены, отеки, асцит.

Компенсация: Франк–Старлинг (↑преднагрузка → ↑сократимость → дилатация), САС (симпатоадреналовая система) → тахикардия, вазоконстрикция → аритмии, апоптоз; РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновая система) → задержка Na /воды → ремоделирование; эндотелин/вазопрессин → вазоконстрикция; НУП (натрийуретические пептиды: BNP, NT-proBNP) → вазодилатация, натрийурез (маркер тяжести).

Диагностика: осмотр, АД на 4 конечностях, пульс, печень. BNP/NT-proBNP (<125 пг/мл норма, >500 пг/мл часто декомпенсация), ОАК (анемия), биохимия (креатинин, мочевина, электролиты, печеночные пробы), тропонины. ЭхоКГ — золотой стандарт (ФВ, GLS (глобальная продольная деформация), размеры камер, диастолическая функция, клапаны, давление в ЛА). ЭКГ/Холтер, рентген (кардиомегалия, застой), МРТ сердца (фиброз, объемы, функция), генетическое

тестирование при КМП/семейном анамнезе, тест 6-мин ходьбы/велоэргометрия

(>7 лет).

Дифференциальная диагностика: заболевания дыхательной системы (бронхиолит, пневмония, БА, инородное тело — нет кардиомегалии/↑НУП, есть инфекция или бронхообструкция); болезни печени (цирроз, болезнь Кароли,

портальная гипертензия — гепатомегалия без ЭхоКГ-изменений, нормальные НУП); ОПП (острое повреждение почек), ХБП (хроническая болезнь почек —

отеки при нормальном сердце, изменения мочи, азотемия); гипотиреоз, мукополисахаридозы (эндокринные признаки, специфическая ЭхоКГ); сепсис (очаг инфекции, ↑маркеры воспаления, нет первичного поражения сердца); ДКМП (исключить ВПС и другие причины СН).

Лечение

Немедикаментозное: ограничение соли и жидкости; высококалорийное питание (при гипотрофии — зондовое/парентеральное); ограничение интенсивных нагрузок, при стабильной СН — умеренная аэробная активность (~10 000 шагов/сут).

Диуретики: фуросемид, спиронолактон (диуретики, ↓преднагрузку,

устраняют застой) — при декомпенсации и застойной СН.

иАПФ: каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл (ингибиторы АПФ, блок РААС → ↓постнагрузки, ↓ремоделирования) — базис при HFrEF (СН со сниженной ФВ).

Бета-блокаторы: карведилол, пропранолол (блокада САС → ↓ЧСС, ↓потребности миокарда в O , ↓ремоделирования) — со IIA стадии + иАПФ.

БРА: лозартан (блокатор рецепторов ангиотензина II, блок РААС) — при непереносимости иАПФ.

АМКР: спиронолактон, эплеренон (антагонисты минералокортикоидных рецепторов, блок альдостерона → ↓фиброза, ↓задержки Na ) —

дополнительно при HFrEF.

Дигоксин (сердечный гликозид, +инотропный эффект) — при суправентрикулярных тахиаритмиях и рефрактерной СН.

ARNI: сакубитрил/валсартан (ингибитор неприлизина + БРА → ↑НУП, блок РААС) — HFrEF под контролем специализированного центра.