Ингибиторы SGLT2: дапаглифлозин, эмпаглифлозин (ингибиторы

натрий-глюкозного котранспортера-2 → осмотический диурез, улучшение метаболизма миокарда) — ограниченно в специализированных центрах.

Хирургическое лечение: коррекция ВПС (радикальная/паллиативная), катетерная аблация (тахиаритмии), ЭКС (электрокардиостимулятор) при брадиаритмиях, СРТ (сердечная ресинхронизирующая терапия), МПК (механическая поддержка кровообращения: ЭКМО, VAD (желудочковые ассистирующие устройства)), трансплантация сердца при стадии D, нутритивная поддержка.

Профилактика: первичная — пренатальная диагностика ВПС, лечение стрептококковой инфекции, раннее выявление миокардитов/аритмий, контроль кардиотоксичности. Вторичная — пожизненные иАПФ + β-блокаторы при стадии B, вакцинация (грипп, пневмококк, COVID-19), контроль АД, ЧСС, электролитов, функции почек/печени, ЭКГ, ЭхоКГ, НУП. Третичная — строгий контроль соли/жидкости, обучение семьи признакам декомпенсации (одышка, +масса >5% за 1–2 дня, ↓активности), домашний контроль веса, паллиативная помощь при терминальной СН.

33.​ Острая сосудистая недостаточность (обморок, шок, коллапс) у детей и подростков. Причины, классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика.

Острая сосудистая недостаточность (ОСН)

ОСН — несоответствие емкости сосудистого русла и ОЦК (объема циркулирующей крови). Формы: обморок (синкопе) — кратковременная потеря сознания из-за церебральной гипоперфузии; коллапс — острая сосудистая недостаточность со снижением сосудистого тонуса и/или ОЦК; шок

— критическое нарушение тканевой перфузии с поражением ЦНС, дыхания, кровообращения и обмена.

Классификация. Обморок: рефлекторный (вазовагальный, каротидный, ситуационный), ортостатический, аритмогенный, при структурной патологии сердца; без гипоперфузии — эпилепсия, психогенные, гипогликемия, гипоксемия. Коллапс: симпатикотонический (тахикардия, ↑САД), ваготонический (брадикардия, ↓АД), паралитический (истощение регуляции); легкий/средний/тяжелый. Шок: гиповолемический, кардиогенный, распределительный (вазогенный); причины — травматический,

геморрагический, инфекционно-токсический, анафилактический, посттрансфузионный и др. Стадии: I — централизация (тахикардия, холодные конечности, олигурия); II — САД <80 мм рт.ст., нитевидный пульс, акроцианоз; III — САД <60 мм рт.ст., цианоз, ацидоз, ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание); IV — агония. Индекс шока Allgower-Burri =

пульс/САД: норма 0,5; угрожающий — 1; выраженный — 1,5.

Причины: обморок — стресс, боль, духота, ортостаз, переутомление, гипогликемия, анемия, ВПС (врожденные пороки сердца), аритмии; коллапс — инфекции, дегидратация, кровопотеря, надпочечниковая недостаточность, травма; шок — анафилаксия, сепсис, ожоги, травмы, кровопотеря.

Клиника. Обморок: пресинкопе — слабость, головокружение, тошнота, потемнение в глазах; синкопе — бледность, ↓АД, потеря сознания, ↓мышечного тонуса, иногда краткие судороги/мочеиспускание; постсинкопе — быстрое восстановление, слабость, брадикардия. Коллапс: слабость, головокружение, сознание сохранено, бледность, холодные конечности, акроцианоз, тахикардия, нитевидный пульс, ↓АД, спавшиеся вены. Шок: I–IV стадии (см. классификацию). Анафилактический шок: кардиальный, астмоидный, церебральный, абдоминальный.

Диагностика: анамнез, обстоятельства приступа, лекарства. Осмотр: сердце, сосуды, невростатус, АД на 2 руках. Глюкоза крови во время обморока. ЭКГ при подозрении на кардиогенную причину. Коллапс — клиника. Шок — индекс шока, ЧСС, АД, ЦВД (центральное венозное давление), Hb (гемоглобин), Ht (гематокрит); при травме — квалиметрия (>6 баллов — риск шока).

Дифференциальная диагностика: обморок — эпилепсия (длительные судороги, постприступная амнезия), гипогликемия (глюкоза <1,65 ммоль/л), анемия (↓Hb, ↓эритроцитов), истерия (без гипоперфузии), ЧМТ (травма),

полная АВ-блокада (брадикардия на ЭКГ), эмболия сосудов мозга (очаговая неврология). Коллапс ↔ обморок (при обмороке кратковременная потеря сознания), шок (при шоке тяжелые гемодинамические и метаболические нарушения).

Лечение

Обморок: горизонтально, ноги ↑, согреть, свежий воздух/О . При брадикардии

— атропин (М-холиноблокатор, ↑ЧСС) 0,1% 0,05 мл/год жизни в/в или п/к. При стойкой гипотензии — кофеин (аналептик, стимулирует ССС) 0,5 мг/кг п/к; при неэффективности фенилэфрин (α -адреномиметик, вазопрессор) 1%

0,1–0,5 мл в/в струйно или до 1 мл п/к. При гипогликемии — глюкоза 20–40% 0,2 мл/кг в/в. ГК (глюкокортикоиды) — только при анафилактоидном генезе.

Коллапс: восстановление ОЦК — адреналин (α-,β-адреномиметик, вазопрессор) 0,1% 0,2–1 мл п/к или эфедрин (симпатомиметик, ↑АД) 5% 0,2–0,5 мл. Преднизолон (ГК, противошоковый) 1–2 мг/кг в/в или в/м.

Шок (общие мероприятия): горизонтально, ноги ↑, проходимость ДП, 100% O , устранить причину. Инфузия 0,9% NaCl, реополиглюкин, 5% альбумин 20 мл/кг/ч под контролем диуреза, ЧСС, АД. При гипотензии — дофамин

(инотроп/вазопрессор) 6–8–10 мкг/кг/мин в/в. Коррекция гипогликемии,

ацидоза, надпочечниковой недостаточности.

Анафилактический шок: прекратить аллерген, ДП, ноги ↑, 100% O (20–30

мин). Эпинефрин (адреналин, α-,β-адреномиметик) 0,1% 0,01–0,02 мг/кг в/в (не >1 мл), при необходимости повторить. Преднизолон (ГК) 5–10 мг/кг.

Хлоропирамин (H -блокатор) 0,1–0,15 мл/год жизни. 0,9% NaCl/5% глюкоза 20 мл/кг. При гипотензии — дофамин 8–10 мкг/кг/мин.

Травматический шок: обезболивание (анальгин + седуксен, кетамин,

промедол), венозный доступ, инфузия, транспортная иммобилизация, дофамин

10 мкг/кг/мин.

Ожоговый шок: охлаждение водой 15°C 15–25 мин, сухая повязка, анальгетики, инфузия, преднизолон (ГК) 3–8 мг/кг (тяжелый шок/ожог ДП).

Геморрагический шок: остановка кровотечения, O , коллоиды 5–6 мл/кг, при неэффективности 7–7,5% NaCl 2–4 мл/кг, 10% кальция глюконат в

возрастной дозе.

Запрещено: бить по щекам, нашатырь, вода на лицо; поднимать ребенка вертикально; давать пить/лекарства без сознания; валидол, корвалол, валокордин, нитроглицерин, но-шпа; транспортировка без иммобилизации; отрывать прилипшую одежду при ожогах; поить при подозрении на травму живота.

Госпитализация: все коллапсы и шоки — сразу в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии). При обмороке — неясный диагноз, частые/длительные синкопе, стойкая гипотензия, неэффективность лечения, сочетание с эпилепсией, сердечно-сосудистая/эндокринная патология.

Профилактика: лечение основной патологии, режим, питание, избегать провокаторов (духота, ортостаз, стресс), диспансерное наблюдение, коррекция