39.Противомикозные средства. Классификация по терапевтическому при­менению. Сущность механизмов действия препаратов терапии дерматомикозов.

Противогрибковые средства – препараты, применяемые для профилактики и лечения микозов. Подразделение противогрибковых препаратов по основным показаниям к применению:

I. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных патогенными грибами: 1. При системных или глубоких микозах (кокцидиоидомикоз, паракокцидиомикоз, гистоплазмоз, криптококкоз, бластомикоз):

- антибиотики (амфотерицин В, микогептин);

- производные имидазола (миконазол, кетоконазол);

- производные триазола (итраконазол, флуконазол).

2. При эпидермомикозах (дерматомикозах):

- антибиотики (гризеофульвин);

- производные N-метилнафталина (тербинафин);

- производные нитрофенола (хлорнитрофенол);

- препараты йода (раствор йода спиртовой, калия йодид).

II. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных условно-патогенными грибами (например при кандидамикозе):

- антибиотики (нистатин, леворин, амфотерицин В);

- производные имидазола (миконазол, клотримазол);

- бис-четвертичные аммониевые соли (деквалиния хлорид).

В клинической практике противогрибковые средства делят на 3 основные группы:

1. Препараты для лечения глубоких (системных) микозов. 2. Препараты для лечения эпидермофитий и трихофитий. 3. Препараты для лечения кандидозов.

Гризеофульвин - механизм действия: обладает фунгистатическим эффектом, который обусловлен ингибированием митотической активности грибковых клеток в метафазе и нарушением синтеза ДНК. Избирательно накапливаясь в «прокератиновых» клетках кожи, волос, ногтей, гризеофульвин придает вновь образуемому кератину устойчивость к грибковому поражению. Излечение наступает после полной замены инфицированного кератина, поэтому клинический эффект развивается медленно.

Механизм действия тербинафина. Это противогрибковый препарат широкого спектра действия. Механизм действия тербинафина основан на подавлении синтеза некоторых биологически активных веществ в клетке гриба, что вызывает гибель этих клеток. Тербинафин связывается с белками плазмы крови и в составе образованного комплекса быстро достигает пораженных грибками органов. Он проникает в поверхностный роговой слой кожи и в секрет сальных желез, это создает его высокую концентрацию в корнях волос, в коже и сальных железах. Кроме того, тербинафин проникает в ногтевые пластинки, воздействуя на грибки, обитающие в этой области.

40.АНТИБЛАСТОМНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ АЛКИЛИРУЮЩИХ СРЕДСТВ ПО ХИМИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЕ. МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРАТОВ ЭТОЙ ГРУППЫ, ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ. ПРОТИВООПУХОЛЕВЫЕ АНТИБИОТИКИ, АНТИМЕТАБОЛИТЫ, АЛКАЛОИДЫ И СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОБЛАСТОМНЫЕ СРЕДСТВА, МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ, ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ. ОСНОВНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТИБЛАСТОМНЫХ СРЕДСТВ.

Механизм действия. Молекулярный механизм действия алкилирующих препаратов заключается в алкилировании ДНК злокачественных клеток с нуклеофильным замещением. Все алкилирующие вещества образуют ковалентные связи между алкильными (насыщенными атомами углерода) группами и клеточными молекулами и дают реактивные электрофильные метаболиты, которые связываются с нуклеофильными веществами, такими как ДНК.

Показания: при лимфогранулематозе, хронических лейкозах и ретикулосаркоме, рак пищевода, меланома, раке яичника.

Антиметаболиты. Действуют антиметаболиты на разных этапах синтеза нуклеиновых кислот. Так, механизм противобластомного эффекта метотрексата заключается в угнетении дигидрофолатредуктазы, а также тимидилсинтетазы. Это нарушает образование пуринов и тимидина, в результате чего угнетается синтез ДНК.

Антагонист фолиевой кислоты метотрексат и антагонист пурина меркаптопурин назначают главным образом при острых лейкозах. Метотрексат эффективен при указанной патологии в основном у детей, а меркаптопурин - также у взрослых. Кроме того, меркаптопурин и особенно метотрексат с успехом применяют при хорионэпителиоме матки.

Антибиотики. Ряд антибиотиков наряду с противомикробной активностью обладает выраженными цитотоксическими свойствами, обусловленными угнетением синтеза и функции нуклеиновых кислот. К их числу относится дактиномицин. Применяют дактиномицин при хорионэпителиоме матки, опухоли Вильмса у детей, при лимфогранулематозе.

Антибиотики группы антрациклинов - доксорубицина гидрохлорид, карминомицин используют при остеогенных саркомах, саркомах мягких тканей, а также при раке молочной железы и других опухолевых заболеваниях.

Антибиотик блеомицин активныен при раке слизистой оболочки ротовой полости, миндалин, гортани, лимфогранулематозе, при комбинированной химиотерапии злокачественных опухолей яичка и ряде других опухолевых заболеваний.

Побочные: отрицательные стороны действия препаратов проявляются в угнетении ими кроветворения, тошноте, рвоте, диарея. У ряда больных наблюдается нарушение функции печени. Иногда отмечается кардиотоксическое действие. Нередко происходит выпадение волос. Имеются у этих препаратов и раздражающие свойства. Следует учитывать также их выраженное иммунодепрессивное действие.

Алкалоиды. Выраженной антимитотической активностью обладает колхамин - алкалоид безвременника великолепного. Колхамин иногда применяют местно в мазях при раке кожи (без метастазов). При этом злокачественные клетки погибают, а нормальные клетки эпителия практически не повреждаются. Однако во время лечения может возникать раздражающий эффект (гиперемия, отек, боль), что заставляет делать перерывы в лечении. После отторжения некротических масс заживление раны происходит с хорошим косметическим эффектом. При резорбтивном действии колхамин довольно сильно угнетает кроветворение, вызывает диарею, выпадение волос.

Противоопухолевая активность обнаружена также у алкалоидов растения барвинок розовый винбластина, винкристина. Они оказывают антимитотическое действие и, подобно колхамину, блокируют митоз в стадии метафазы. Винбластин (розевин) рекомендуют при генерализованных формах лимфогранулематоза и при хорионэпителиоме.

Токсическое влияние винбластина характеризуется угнетением кроветворения, диспепсическими явлениями, болями в животе. Препарат обладает выраженным раздражающим эффектом и может быть причиной флебитов. Другой алкалоид барвинка розового - винкристин - применяется в качестве одного из компонентов комплексной терапии острого лейкоза, а также других гемобластозов и истинных опухолей. Токсическое действие винкристина проявляется по-разному. Практически мало угнетая кроветворение, он может приводить к неврологическим нарушениям (атаксии, нарушению нервно-мышечной передачи, невралгии, парестезии), поражению почек (полиурии, дизурии) и др.

Синтетические противоопухолевые средства.

Механизм противоопухолевого действия связан со способностью соединения ингибировать рибонуклеозиддифосфатредуктазу, являющуюся одним из ключевых ферментов, участвующих в биосинтезе ДНК.

Показания: для лечения хронического миелолейкоза, лимфогранулематоза, меланомы, рак молочной железы. Монотерапия - при неэффективности химиотерапии препаратами из группы таксанов или антрациклинового ряда или при наличии противопоказаний к химиотерапии антрациклинами.

Возможно развитие диспепсических явлений, кожных аллергических реакций, редко стоматита, а также лейкопении, мегалопластической анемии, тромбоцитопении.

41.ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ФЕРМЕНТНЫХ СРЕДСТВ, ПРЕПАРАТЫ, ВХОДЯЩИЕ В ЭТИ ГРУППЫ, СУЩНОСТЬ ИХ ДЕЙСТВИЯ, ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ. АНТИПОДАГРИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ, ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).

Ферментные препараты - это лекарственные вещества белковой природы, обладающие ферментной активностью. Большинство ферментных препаратов — животного происхождения, некоторые из них могут быть выделены из растений или микроорганизмов.

В зависимости от состава ферментные препараты можно разделить на несколько групп:

1. Экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин (абомин, ацидинпепсин).

2. Панкреатические энзимы, представленные амилазой, липазой и трипсином (панкреатин, панцитрат, мезим-форте, креон).

3. Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в комбинации с компонентами желчи, гемицеллюлозой и прочими дополнительными компонентами (дигестал, фестал, панзинорм-форте, энзистал).

4. Растительные энзимы, представленные папаином, грибковой амилазой, протеазой, липазой и др. ферментами (пепфиз, ораза).

5. Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами (вобэнзим).

6. Дисахаридазы (тилактаза).

Первая группа ферментов в основном направлена на коррекцию секреторной дисфункции желудка. Содержащиеся в их составе пепсин, катепсин, пептидазы расщепляют практически все природные белки. Эти препараты используются преимущественно при атрофическом гастрите, их не следует назначать при заболеваниях, протекающих на фоне нормального или повышенного кислотообразования.

Препараты, включающие панкреатические энзимы, используются для коррекции нарушений процесса пищеварения, а также для регуляции функций поджелудочной железы. Эти ферменты обеспечивают достаточный спектр пищеварительной активности и способствуют купированию клинических признаков внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, к которым относят снижение аппетита, тошноту, урчание в животе, метеоризм, стеато-, креато- и амилорею.

Комбинированные препараты, содержащие компоненты желчи и гемицеллюлазу, создают оптимальные условия для быстрого и полного расщепления белков, жиров и углеводов в двенадцатиперстной и тощей кишках. Препараты назначают при недостаточной внешнесекреторной функции поджелудочной железы, в сочетании с патологией печени, желчевыводящей системы, при нарушении жевательной функции, малоподвижном образе жизни, кратковременных погрешностях в еде.

Ферментные препараты растительного происхождения содержат папаин или грибковую амилазу, протеазу, липазу. Папаин и протеазы гидролизируют белки, грибковая амилаза - углеводы, липаза, соответственно, - жиры.

Антиподагрические средства делаться на 3 группы:

1. Урикодепрессивные средства: уменьшают синтез мочевой кислоты путем ингибирования ксантиноксидазы.

2. Урикозурические средства: повышают экскрецию мочевой кислоты путем уменьшения реабсорбции уратов и увеличения их секреции в почках.

3. Средства смешанного действия.

Показания: почечный (гиперэкскреторный) тип подагры при отсутствии выраженной подагрической нефропатии; смешанный тип подагры при суточной экскреции мочевой кислоты менее 2,7 ммоль.

Из побочных эффектов наиболее характерно раздражающее действие на слизистую оболочку пищеварительного тракта (поэтому препарат следует принимать с пищей), возможны аллергические реакции, образование камней в мочевыводящих путях, редко - угнетение кроветворения.

42.АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ И ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА. ПОНЯТИЕ ОБ АНТИСЕПТИЧЕСКОМ И ДЕЗИНФИЦИРУЮЩЕМ ДЕЙСТВИИ, ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА АНТИСЕПТИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТОВ. КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИСЕПТИКОВ ПО ХИМИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЕ, МЕХАНИЗМЫ АНТИСЕПТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРА­ТОВ РАЗНЫХ ГРУПП. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ В РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЯХ МЕДИЦИНЫ.

Антисептики и дезинфицирующие средства должны обладать широким спектром действия в отношении бактерий, простейших и грибов, характеризоваться малым латентным периодом действия, высокой активностью, в том числе в присутствии биологических субстратов. Важно, чтобы препараты были химически стойкими и доступными с точки зрения их производства и стоимости. Важными требованиями к антисептикам являются отсутствие местного отрицательного (например, раздражающего) действия на ткани, минимальная всасываемость с места их нанесения, отсутствие аллергизирующего влияния и низкая токсичность. Распространенным критерием оценки активности антисептиков является так называемый феноловый коэффициент (соотношение концентраций фенола и испытуемого антисептика, в которых вещества оказывают одинаковый противомикробный эффект). Механизм действия разных антисептиков и дезинфицирующих веществ неодинаков и может быть связан с денатурацией белка, нарушением проницаемости плазматической мембраны, торможением важных для жизнедеятельности микроорганизмов ферментов.

Бактерицидное действие детергентов обусловлено нарушением структуры клеточной мембраны, денатурацией белков и ингибированием ферментов. Применяют детергенты для обработки рук хирурга, стерилизации инструментов, аппаратуры.

Важной группой антисептиков являются производные нитрофурана. Нитрофураны обладают широким спектром действия. Они губительно влияют на грамположительные и грамотрицательные бактерии, простейшие. Фурацилин применяют главным образом наружно для обработки ран, кожи, слизистых оболочек, для промывания серозных и суставных полостей.

Группа фенола и его производных включает многие хорошо известные антисептики ароматического ряда. Фенол действует в основном на вегетативные формы бактерий и грибы. Растворы фенола используют для дезинфекции инструментов, предметов обихода.

К группе красителей относится ряд соединений различного химического строения. Наиболее широко применяется бриллиантовый зеленый. Особенно чувствительны к красителям грамположительные кокки. Бриллиантовый зеленый является высокоактивным и относительно быстродействующим антисептиком. В присутствии белков эффективность его снижается. Применяется наружно, в основном при гнойных поражениях кожи (пиодермиях). Этакридина лактат (риванол) окрашен в желтый цвет. Активность у него достаточно высокая, но действие развивается медленно. Применяют его наружно и для промывания инфицированных полостей (плевры, брюшины), мочевого пузыря, матки.

Галогеносодержащие антисептики представлены препаратами, содержащими хлор и йод. Важное значение имеет образование хлорноватистой кислоты, являющейся сильным окислителем. Одним из препаратов, отщепляющих хлор, является хлорамин Б, обладающий антисептическими и дезодорирующими свойствами. Его применяют для обеззараживания выделений больных, предметов обихода, неметаллического инструментария, а также для обработки рук и инфицированных раневых поверхностей. Значительное число антисептиков представлено соединениями (солями) металлов. Механизм противомикробного действия солей металлов в низких концентрациях связывают с блокированием сульфгидрильных групп ферментов микроорганизмов. В больших концентрациях в зависимости от характера металла и кислотного остатка, концентрации соли, степени ее диссоциации и растворимости могут возникать различные местные эффекты: вяжущий, раздражающий, прижигающий (некротизирующий). К группе окислителей относятся перекись водорода и калия перманганат. Принцип действия обоих препаратов заключается в высвобождении кислорода. При нанесении на ткани в присутствии белков перекись водорода под влиянием каталаз расщепляется с выделением молекулярного кислорода. Калия перманганат в присутствии органических веществ отщепляет атомарный кислород. Применяют препарат в растворах для полосканий, спринцеваний, орошения ран, обработки ожоговых поверхностей, промывания желудка в случае отравления морфином, фосфором и др. К антисептикам относятся также некоторые соединения из группы альдегидов и спиртов. Одним из представителей альдегидов является раствор формальдегида. Он обладает сильными противомикробными и дезодорирующими свойствами. Его применяют в качестве дезинфицирующего средства, а также для обработки кожи при потливости. В качестве антисептиков может быть использован ряд кислот и щелочей. Так, для промывания слизистых оболочек и полоскания полости рта иногда назначают раствор кислоты борной. Ее можно применять также накожно в мазях и присыпках. Однако противомикробная активность кислоты борной низкая.

43.ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИЕ РАСТВОРЫ И СРЕДСТВА ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТА­НИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИХ РАСТВОРОВ ПО ХИМИЧЕСКОЙ ПРИ­РОДЕ, СУЩНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ, ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ. ПРЕПАРАТЫ, ПРИ­МЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО РАВНОВЕСИЯ, ПРИМЕНЕНИЕ. ОСНОВНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ, СУЩНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ, ПРИМЕНЕНИЕ.

Плазмозамещающие растворы - лечебные средства, восполняющие дефицит плазмы крови или отдельных ее компонентов. Плазмозамещающие растворы, близкие по составу к плазме крови и вводимые в больших количествах, называют инфузионными. Эти растворы способны некоторое время поддерживать жизнедеятельность организма или изолированных органов, не вызывая развития патологических сдвигов гомеостаза.

Классификация.

1. Растворы аминокислот: общего назначения; специального назначения (дипептиды глутамина; растворы аминокислот для больных печеночной недостаточностью; растворы аминокислот для больных почечной недостаточностью; растворы аминокислот, предназначенные для детей).

2. Жировые эмульсии: на основе длинноцепочечных триглицеридов; на основе смеси длинноцепочечных и среднецепочечных триглицеридов; на основе смеси длинноцепочечных и среднецепочечных триглицеридов с добавлением омега-3 жирных кислот; только на основе рыбьего жира

3. Поливитаминные комплексы и микроэлементы: препараты водорастворимых витаминов; препараты жирорастворимых витаминов; препараты водо- и жирорастворимых витаминов; комплекс микроэлементов.

4. Комбинированные препараты: двухкомпонентные, «два в одном» (раствор аминокислот+раствор глюкозы); трехкомпонентные, «три в одном»: раствор аминокислот + раствор глюкозы + жировая эмульсия; раствор аминокислот + раствор глюкозы + многокомпонентная жировая эмульсия с включением омега-3 жирных кислот.

Замещение недостающих эндогенных субстратов и регуляция метаболизма.

Показания к применению: коллапс, шок; метаболический ацидоз; дезинтоксикационная инфузионная терапия, острая кровопотеря. Гиповолемия. Гестоз беременных; потеря белка после операций, ожогов. Острый панкреатит. Гипогликемия. Повышенное внутричерепное давление, глаукома, кахексия, заболевания печени. Хроническая почечная недостаточность, воздушная и морская болезнь, риниты, конъюнктивиты, стоматиты, ларингиты.

Регуляторы водно-солевого баланса и кислотно-основного равновесия: солевые растворы, осмодиуретики. Растворы осуществляют коррекцию состава крови при обезвоживании, вызванном диареей, отеках мозга, токсикозах (происходит увеличение почечной гемодинамики): «Трисоль», «Ацесоль», «Дисоль», «Хлосоль», «Квартасоль» Препараты для парентерального питания. Служат для обеспечения энергетических ресурсов организма, доставки питательных веществ к органам и тканям (полиамин; аминостерил КЕ 10%, инфезол и др.)

44.АНТИАТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЕ (ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ) СРЕДСТВА. КЛАССИФИ­КАЦИЯ ПРЕПАРАТОВ ПО МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ, ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕК­ТЫ, ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПРИ РАЗНЫХ ФОРМАХ ГИПЕРЛИПИДЕМИИ. АНГИОПРОТЕКТОРЫ, СУЩНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ, ПРИМЕНЕНИЕ.

Гиполипидемические средства – вещества, снижающие повышенное содержание липидов в крови и тканях.

Отмечают заметное уменьшение концентрации ЛПНП и холестерина в сыворотке крови, а также умеренное снижение содержания ЛПОНП и триглицериды. Одновременно снижение активности указанного фермента приводит к снижению синтеза биологически активных веществ - изопреноидов, что лежит в основе так называемых «плейотропных» эффектов статинов, а именно, противовоспалительного, антипролиферативного и способности улучшать функцию эндотелия. Эффект развивается медленно (через 1-2 мес после начала лечения) и проходит после отмены препарата, поэтому, как правило, необходима длительная (пожизненная) терапия.

Наиболее узкими показаниями к назначению характеризуются секвестранты желчных кислот, которые рекомендуются исключительно больным со IIа типом ГЛП. Статины показаны больным как со IIа, так и со IIв типами ГЛП. Никотиновую кислоту можно назначать больным с любыми типами ГЛП. Фибраты предназначены в основном для коррекции ГЛП IIа типа и крайне редко встречающейся дисбеталипопротеидемии (ГЛП III типа).

Ангиопротекторы — лекарственные средства, уменьшающие проницаемость сосудов, нормализующие метаболические процессы в сосудистой стенке и улучшающие микроциркуляцию. Основные свойства, которые проявляют ангиопротекторы: улучшение микроциркуляции и состояния тканевого обмена; спазмолитическое действие, расширяющее просвет сосудов; уменьшение проницаемости сосудов, то есть уменьшение отечности ткани; улучшение кровяных свойств, например, текучести, и нормализация свертываемости крови.

Показания к применению.

1.Лечение сосудистых поражений, которые происходят пи сахарном диабете, ревматологические заболевания, распространенный атеросклероз.

2.Закупорка сосудистого просвета. Причиной такого состояния может быть появление атеросклеротических бляшек или изменение кровяного состава. 3.Нарушение кровообращения в периферическом русле. При этом ангиопротекторами служат средства, которые увеличивают устойчивость окружающих тканей к нехватке кислорода.

4.Последствия нарушения мозгового кровообращения и ИБС

5.Поражение венозного русла. Ангиопротекторами в такой ситуации служат венотонизирующие медикаменты, антитромботические препараты и сосудорасширяющие средства.