1. Средства, блокирующие натриевые каналы

- подгруппа 1a: ХИНИДИН. Блокируя натриевые каналы, уменьшает входящий натриевый ток, генерирующий потенциал действия. Хинидин действует на все отделы сердца. Хинидин эффективен при аритмиях, связанных с нарушением автоматизма и проводимости. Уменьшает кардиотропные симпатические влияния. Блокирующее воздействие на α-адренорецепторы проявляется также в отношении периферических сосудов, заметно снижает сократимость миокарда. Побочные и токсические эффекты: звон в ушах, головная боль, нарушение зрения, дисп.растройства. Тяжелым осложнением является тромбоцитопеническая пурпура, предсердно-желудочковый и межжелудочковый блоки, токсическая тахиаритмия. Хинидин снижает АД. Противопоказан при идиосинкразии и предсердно-желудочковом блоке. Больным с сердечной недостаточностью, гипотоническими состояниями эти вещества следует назначать с осторожностью.

- Подгруппа 1b: ЛИДОКАИН при резорбтивном действии оказывает угнетающее влияние на автоматизм (снижается скорость фазы 4 - диастолической деполяризации). Это происходит в волокнах Пуркинье и в мышце желудочков, но не в синусно-предсердном узле, что проявляется подавлением эктопических очагов возбуждения. На скорость быстрой деполяризации он не влияет или незначительно снижает ее (в волокнах Пуркинье). В отличие от хинидина длительность потенциала действия и в небольшой степени эффективный рефрактерный период лидокаин уменьшает. На ЭКГ отмечается укорочение интервала Q-T. Сократимость миокарда не изменяет или несколько снижает. Основное показание к применению - желудочковые аритмии.

- Подгруппа ic: ФЛЕКАИНИДА АЦЕТАТ вызывает выраженное угнетение проводимости, что проявляется в снижении скорости быстрой деполяризации, сниэается и проводимость в атриовентрикулярном узле, пучке Гиса, волокнах Пуркинье и желудочках сердца. На ЭКГ это проявляется увеличением интервала P-R и комплекса QRS. Скорость реполяризации в желудочках флекаинид не изменяет. Автоматизм синоатриального узла незначительно угнетает. Сократимость миокарда снижает в небольшой степени. Применяют при наджелудочковых и желудочковых аритмиях. Из побочных эффектов наблюдаются головокружение, нарушение зрения, тошнота, головная боль, диспноэ. Противопоказан при выраженном сердечном блоке и кардиогенном шоке.

2. Блокаторы b-адренорецепторов: АНАПРИЛИН, он блокирует β-адренорецепторы и устраняет влияние на сердце адренергической иннервации, а также циркулирующего в крови адреналина. Урежает ритм сердечных сокращений, увеличивает эффективный рефрактерный период предсердно-желудочкового узла, уменьшает автоматизм клеток сердца, угнетает проводимость в предсердно-желудочковом узле и снижает возбудимость. Применяют при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях. Противопоказания: свежий инфаркт миокарда, резко выраженная недостаточность кровообращения, также при сенной лихорадке, бронхиальной астме, сахарном диабете с кетоацидозом, беременности. Побочные явления - тошнота, рвота, понос, головокружение, ухудшение сна, общая слабость, брадикардия, гипотония, симптомы недостаточности кровообращения, бронхоспазм, импотенция.

3. Средства, увеличивающие длительность процесса реполяризации и удлиняющие потенциал действия: АМИОДАРОН, механизм действия связан с блокадой ионных каналов клеточных мембран кардиомиоцитов, а также с неконкурентной блокадой α- и β-адренорецепторов. Снижает адренергические влияния на сердце и коронарные сосуды, является антагонистом глюкагона и слабым блокатором кальциевых каналов. Урежает частоту сердечных сокращений и снижает артериальное давление, улучшает коронарное кровообращение. Применяют при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях, а также при стенокардии. Из побочных эффектов возможны диспепсические явления, чрезмерная брадикардия, предсердно-желудочковый блок, обратимое отложение микрокристаллов препарата в роговице, пигментация кожи, дисфункция щитовидной железы. Противопоказания: синусовая брадикардия, синдром слабости синусного узла, синоатриальная блокада, выраженная артериальная гипотензия, коллапс, шок, гипотиреоз, гипертиреоз, период кормления грудью.

4. Средства, блокирующие кальциевые каналы: ВЕРАПАМИЛ - антагонист ионов кальция, способен избирательно блокировать кальциевые каналы, оказывает тройное действие: расширяет коронарные сосуды, понижает артериальное давление и нормализует сердечный ритм. Применяют при суправентрикулярных аритмиях (пароксизмальной тахикардии и мерцательной аритмии) и стенокардии. Возможны побочные эффекты (гипотензия, усиление сердечной недостаточности, атриовентрикулярная блокада, тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции). Противопоказания: выраженная гипотензия, кардиогенный шок, инфаркт миокарда, выраженная брадикардия (менее 50 уд./мин), хроническая сердечная недостаточность III стадии, трепетание и фибрилляция предсердий, тяжелый стеноз устья аорты, беременность, кормление грудью.

Лечение внутрисердечных блокад определяется рядом факторов:

• Заболеванием, приведшего к появлению блокады.

• Участием нервной системы.

• Уровнем блокады (проксимальный или дистальный).

25. АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА. КЛАССИФИКАЦИЯ НИТРАТОВ ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ С УКАЗАНИЕМ НА ЛЕКАРСТВЕННУЮ ФОРМУ. НИТРОГЛИЦЕРИН (МЕХАНИЗМ АНТИАНГИНАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ). ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ.

Нитраты можно подразделить по продолжительности действия:

1. Препараты короткой продолжительности действия (до 1 ч). Нитроглицерин под язык, различные аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата. Предназначенные для быстрого купирования ангинозного приступа;

2. Препараты умеренно пролонгированного действия (от 1 до 6 ч). Таблетки изосорбида динитрата, изосорбид-5-мононитрата, сустак, нитронг, нитрокор.

3. Препараты значительно пролонгированного действия: специальные таблетки или капсулы изосорбида динитрата (кардикет, изокет) и изосорбид-5-мононитрата (эфокс), пластыри с нитроглицерином для накожного применения. Действие таких таблеток и капсул может продолжаться до 15 ч, а пластырей - до 24 ч.

Нитроглицерин –эффективен при сублингвальном применении.

Антиангинальный эффект обусловлен тремя механизмами:

1. Стимулирует образование NO в стенке сосудов.

2. Стимулирует синтез простациклина в стенке сосудов.

3. Стимулирует ?2-адренорецепторы ЦНС и увеличивает влияние коронарорасширяющих импульсов на сосудодвигательный центр.

Уменьшает проникновение ионов кальция в сосуды и кардиомициты. Снижает АД и посленагрузку на сердце. Расслабляет стенку вен и уменьшает преднагрузку на сердце. Расширяет коронарные сосуды. Уменьшает ударный объем крови, конечное диастолическое давление, улучшает кровоснабжение субэндокардиальных слоев миокарда. Уменьшает работу сердца и потребность миокарда в кислороде. Под влиянием нитроглицерина уменьшается венозный приток крови к сердцу, снижается давление в ПП, в системе легочной артерии, а также уменьшается периферическое сопротивление сосудов. В результате этого происходит разгрузка миокарда, уменьшается его напряжение по преодолению сопротивления выброса крови, снижаются его потребности в кислороде и энергетические затраты. Снижение кардиального напряжения способствует восстановлению кровотока в мелких сосудах миокарда. Наряду с уменьшением ишемии постепенно исчезает болевая импульсация от ишемизированного очага и прекращается болевой синдром.

Побочные эффекты: головная боль, головокружение, понижение АД, а при передозировке – ортостатический коллапс. Противопоказания: кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, выраженная гипотензия, а также закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением.

26. АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА. КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ (КРОМЕ НИТРАТОВ) ПО ХИМИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЕ И МЕХАНИЗМАМ ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ОТДЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ИБС.

Средства, блокирующие кальциевые каналы:

Верапамил – Действие: блок L-кальциевых каналов вследствие чего снижается проводимость и увеличивается эффективный рефрактерный период в синусно-предсердном и предсердно-желудочковом узлах (противоаритмическое действие). Уменьшение поступления ионов кальция в клетки миокарда приводит к уменьшению использования энергии фосфатных связей для механической работы сердца. При этом сила и частота сокращений снижаются, Соответственно уменьшается потребность сердца в кислороде. Также происходит расширение коронарных сосудов, что повышает доставку кислорода к сердцу (антиангинальный эффект). Применение: наджелудочковые тахиаритмии и экстрасистолии. ИБС. Побочные эффекты: Гипотензия, усиление сердечной недостаточности, атриовентрикулярная блокада, тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции.

Фенигидин (нифедипин): Блокирует кальциевые каналы преимущественно в сосудах – вызывает выраженное расширение коронарных сосудов, а также снижает АД и постнагрузку. Это приводит к увеличению доставки кислорода, а также уменьшению потребности в нем. Применение: в качестве антиангинального и гипотензивного средства. Побочные эффекты.- рефлекторная тахикардия, отеки.

Активаторы калиевых каналов:

Пинацидил: вызывает расширение коронарных и периферических сосудов. Уменьшает постнагрузку на сердце. Увеличивает ЧСС. Побочные эффекты: отеки, головная боль, сердцебиение, тахикардия. Применение: при вазоспастической стенокардии, при артериальной гипертензии. При легких приступах стенокардии – валидол.

Два основных принципа фармакологической коррекции ИБС:

1. Расширение коронарных сосудов и повышение таким образом доставки кислорода.

2. Снижение работы сердечной мышцы и уменьшение таким образом потребности миокарда в кислороде.

Антиангинальная терапия:

- Бета-блокаторы (кардиоселективные БАБ: метопролол, бисопролол, карведилол, небиволол. Критерией адекватности дозировки – ↓ ЧСС в покое). Снижают вероятность ВС, повторного ИМ, увеличивают продолжительность жизни больных ПИКС. Улучшают прогноз, если ИБС осложнена СН

- Ингибиторы If каналов синусового узла (ивабрадин). Используют при противопоказаниях к назначению ББ

- Антагонисты кальция длительного действия (недигидропиридины м.б. альтернативой БАБ у больных перенесших ИМ и не страдающих СН. Используют пролонгированные ЛФ)

- Нитраты

- Миокардиальные цитопротекторы (триметазидин МВ)

Предупреждение ОИМ и смерти:

- Антиагрегантная терапия (аспирин, клопидогрель)

- Антитромботическая терапия (варфарин, низкомолекулярные гепарины)

- Гиполипидемическая терапия

- Ингибиторы АПФ (периндоприл, рамиприл ). Применяют у больных стенокардией в сочетании с АГ, СД, СН, бессимптомной дисфукцией ЛЖ, ПИКС. При плохой переносимости их заменяют на блокаторы АТ рецепторов (кандесартан, вальсартан)

27. ДИУРЕТИКИ. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ТОЧКАМ ПРИЛОЖЕНИЯ ДЕЙСТВИЯ И СИЛЕ ДЕЙСТВИЯ. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ОТДЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ (БЫСТРОТА НАСТУПЛЕНИЯ И ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДИУРЕТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА). МЕХАНИЗМЫ ДИУРЕТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ОСНОВНЫХ ПРЕПАРАТОВ. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРЕПАРАТОВ.

Средства, нарушающие функцию эпителия почечных канальцев