Эффективность структурной семейной психотерапии

Имеется опыт применения структурной семейной психотерапии в отношении семей четырех клинических типов: семей с низким социально-экономическим статусом (Minuchin, 1974), семей с психосоматическими симптомами (Minuchin, Rosman, & Baker, 1978), алкоголических семей (Davis, Stern, & Van Deusen, 1977), а также семей наркоманов (Stanton & Todd, 1979; Szapocznik, Kurtines, Foote, Perez-Vidal, & Hervis, 1983). В этих исследованиях делался акцент на проявлениях дисфункции или на результате вмешательства.

Есть веские доказательства в пользу эффективности структурной семейной психотерапии в отношении детей с психосоматическими проявлениями и взрослых, испытывающих пристрастие к психоактивным веществам. С. Минухин с сотрудниками (Minuchin et al, 1978) обнаружил, что конфликтная ситуация в семье может привести к развитию кетоацидоза у детей с психосоматическими проявлениями. Авторы в эксперименте показали, что родители детей с психосоматическими симптомами более склонны разряжать напряжение на детях, по сравнению с родителями здоровых детей и детей с нарушениями поведения. Можно говорить о том, что дети с психосоматическими заболеваниями ценой своего здоровья помогают снять напряженность в отношениях между родителями, поскольку конфликтная ситуация в семье вызывает повышение содержания у них в крови жирных кислот.

Эффективность структурной семейной психотерапии при работе с семьями героиновых наркоманов (Stanton & Todd, 1979) являет собой наглядный пример единства теории и практической работы (Piercy, Sprenkle, & Associates, 1986). В исследовании с надежным контролем Дюк Стэнтон с сотрудниками обнаружил, что структурная семейная психотерапия связана с уменьшением выраженности симптомов у наркоманов и их семей в условиях индивидуального вмешательства и в группе с применением плацебо. Более того, эти изменения сохранялись на протяжении от 6 до 12 месяцев.

Оценка эффективности структурной психотерапии для семей с низким социально-экономическим статусом, а также семей с психосоматическими заболеваниями, проблемами с алкоголем или наркотиками затруднена из-за различий: 1) в составе выборок; 2) пола, возраста и семейного статуса идентифицированных пациентов; 3) в процедурах психотерапевтического вмешательства и нехватки контрольных наблюдений (Aponte & Van Deusen, 1981). Кроме того, использование батарей тестов с нестандартизованными шкалами не позволяет точно судить об измеряемых величинах (например, о паттернах коммуникации, выраженности гиперопеки и ригидности). По-видимому, каждому типу семьи соответствует вмешивающееся поведение и разобщенность различной выраженности, хотя обнаруженные различия могут быть обусловлены дизайном самих исследований или характеристиками семьи.

Несмотря на известные недочеты проведенных исследований, в них прослеживаются несколько паттернов семейной дисфункции. Семьи, обратившиеся к психотерапевту, имеют менее продуктивные и эффективные правила и границы трансакций по сравнению с контрольными семьями (Aponte & Van Deusen, 1981). Семьи клиентов испытывают трудности при выполнении заданий, реже используют директивы, и в целом общаются менее эффективно, чем семьи в контроле. Эти особенности дисфункциональных семей предопределяют необходимость использования специального инструментария для измерения параметров семейного взаимодействия как обязательного условия оценки эффективности структурной семейной психотерапии (Stanton, Todd, Steier, Van Deusen, Marder, Rosoff, Seaman, & Schibinski, 1979).

He так давно ряд авторов (Szapocznik, Kurtines, Santisteban, & Rio, 1990) разработали Структурированную шкалу оценки семьи (Structural Family Rating Scale, SFSR), позволяющую проводить такого рода измерения. Шкала SFSR основана на теории структурной семейной психотерапии Сальвадора Минухина (Minuchin, 1974; Minuchin & Fishman, 1981). Использование стандартизованных заданий для семьи (Minuchin, Rosman, & Baker, 1978) позволяет оценить характер семейного взаимодействия. Шкала является одним из важнейших инструментов структурной семейной психотерапии, поскольку дает возможность измерить происшедшие изменения в функционировании семьи. Таким образом, можно оценить, насколько проведенное вмешательство способствовало изменению структурных особенностей семейного взаимодействия, то есть насколько оно достигло поставленной цели.

Шкала SFSR является перспективным инструментом и имеет ряд преимуществ. Во-первых, она отвечает требованиям психометрики и дает возможность измерить параметры семейного функционирования, что, в свою очередь, способствует интеграции теории и практики структурной семейной психотерапии. Во-вторых, она удобна в применении, поскольку выполнение заданий отнимает у членов семьи не более 20 мин, а обработка занимает у опытного клинициста 30 мин. В-третьих, помимо оценки результатов вмешательства, шкала SFSR может также использоваться в качестве диагностического инструмента для количественного измерения выраженности дезадаптивных паттернов взаимодействия в семьях (Szapocznik, Rio, & Kurtines, 1989). Наконец, эта шкала, по-видимому, позволяет отличать структурные терапевтические изменения в семье от неструктурных.

Оценка эффективности структурной семейной психотерапии – задача непростая, что обусловлено разнообразием методов и экспериментальных подходов. Апонте и Ван-Деусен (Aponte & Van Deusen, 1981) пишут:

Эффективность структурной психотерапии считается доказанной для 73% случаев, а неэффективность – для оставшихся 27%, если судить по выраженности симптоматики и психологическим изменениям у идентифицированного пациента. Причем эффективность варьируется от исследования к исследованию и, как правило, составляет от 50% до 100%. В тех же исследованиях структурная психотерапия, по-видимому, вызывала некоторое ухудшение состояния в 3-15% случаев неэффективного вмешательства (р. 357).

Структурное психотерапевтическое вмешательство часто описывают как некую роль или стиль поведения (например, режиссер, дирижер), а не перечень конкретных действий, которые поддаются измерению и внедрению в практику. Поэтому бывает трудно выделить терапевтические приемы, которые индуцировали те или иные изменения в семейной системе. Фигли и Нелсон (Figley & Nelson, 1990) попытались восполнить этот пробел в рамках проекта Basic Family Therapy Skills. Были приглашены эксперты, в задачи которых входило определение базисных навыков структурной семейной психотерапии как определенных видов поведения, а не личностных характеристик психотерапевтов, с последующим их измерением и внедрением в практику. Эти виды поведения применимы для создания шкал, позволяющих оценить воздействие терапевтического поведения на паттерны взаимодействия в семье. Хотя полученные определения не являются окончательными, надо приветствовать первый шаг к развитию надежных способов измерения терапевтического поведения.

При более внимательном рассмотрении оказывается, что структурная семейная психотерапия наиболее эффективна в отношении семей с психосоматическими проявлениями и гораздо менее действенна в случае семей с низким социально-экономическим статусом, а также семей, в состав которых входят алкоголики или наркоманы. Однако следует учесть, что в трех последних случаях весьма высок процент отсева. Возможно, психотерапевтам структурного направления необходимо учитывать влияние внешних факторов, таких как безработица и жестокое обращение, распространенных в таких семьях и препятствующих успеху психотерапии.

К настоящему времени накопилось много фактов, которые свидетельствуют о взаимосвязи между структурой и функционированием семьи, с одной стороны, и состоянием здоровья детей (Patterson & Garwick, 1994). Паттерсон (Patterson, 1991) опубликовал литературный обзор, в котором перечислены восемь факторов, определяющих благоприятный исход хронических заболеваний у детей: 1) одновременный учет потребностей больного ребенка и потребностей семьи, 2) поддержание четких семейных границ, 3) достаточное развитие коммуникации, 4) приписывание событию позитивного смысла, 5) сохранение гибкости, 6) развитие активных стратегий совладания, 7) обеспечение социальной поддержки, а также 8) налаживание сотрудничества с другими людьми. Все вышеперечисленные факторы были включены в протокол психотерапевтического вмешательства, предназначенный для педиатрических служб.

Изучение расстройств пищевого поведения свидетельствует об эффективности структурной семейной психотерапии у подростков. В одном исследовании, посвященном нервной анорексии у девочек-подростков, структурная семейная психотерапия превзошла по эффективности индивидуальную психотерапию (Russell, Szmukler, Dare, & Eisler, 1987). Другое исследование показало, что подростки с анорексией, проходившие структурную семейную психотерапию, быстрее набирали вес по сравнению с теми, кто проходил индивидуальную психотерапию (Robin, Siegel, Koepke, Moye, & Tice, 1994).

Структурная семейная психотерапия является перспективным методом лечения; тем не менее ее эффективность для разных семей с разными проблемами требует дальнейшего изучения. Необходимо уделять внимание оценке эффективности различных компонентов терапии (таких как привлечение к лечению, изменение структуры и т. д.), для чего требуется изучать сам ход вмешательства. Шагом в этом направлении является работа Рассела и соавторов (Russell, Atilano, Anderson, Jurich, & Bergen, 1984). Они составили список из 21 отдельных стратегий вмешательства, присущих семейной психотерапии, и попытались с его помощью предсказать удовлетворенность совместной жизнью и браком 31 супружеской пары, прошедшей курс лечения. Данный список включал несколько техник структурной семейной психотерапии. В частности, выяснилось, что вмешательство по разметке границ отчетливо повышало удовлетворенность мужей своей жизнью и браком. Подобные исследования, посвященные вкладу отдельных психотерапевтических приемов, помогают оценить эффективность структурной психотерапии, а также позволят со временем разработать модель вмешательства с включением наиболее эффективных приемов.