Парадоксальные директивы

Прямые директивы пригодны для тех семей, которые делают то, о чем их просит психотерапевт, а парадоксальные директивы больше подходят для тех, кто сопротивляется выполнению задания. Следует иметь в виду, что сопротивление – явление распространенное. Оно проявляется во многих семьях, особенно если в их составе имеется больной шизофренией или страдающий пристрастием к психоактивным веществам, а также при наличии у одного или нескольких членов семьи «личностного расстройства» (Stanton, 1981). Эти семьям легко заставить психотерапевта вести с ними активную работу, и при этом саботировать все его усилия (Haley, 1976).

Сопротивление обычно проявляется в том, что семья не выполняет домашних заданий. В большинстве случаев стабильность семьи определяется тем, что один из ее членов является «проблемным». До тех пор пока дела обстоят именно так, более серьезные вопросы остаются в стороне: с глаз долой, из сердца вон. Попытки психотерапевта разрешить семейную проблему угрожают стабильности семьи и наталкиваются на сопротивление (Haley, 1976). В этом случае в стратегической психотерапии принято использовать не прямые, а парадоксальные директивы.

Готовность к возможному несогласию. Уикс и Л'Абат (Weeks & L'Abate, 1982) перечисляют пять типов семейных трансакций, которые указывают на целесообразность использования парадоксальных директив, или заданий:

1. Ссоры и пререкания. Члены семьи общаются друг с другом преимущественно на повышенных тонах. Они не склонны соглашаться друг с другом ни по одному вопросу. Члены семьи характеризуются высокой возбудимостью и реактивностью. Прямые директивы, или задания, в таких случаях неэффективны.

2. Нежелание сотрудничать и неспособность к выполнению задания. Такие семьи ведут себя менее экспрессивно. Соглашаясь на словах, члены семьи мешают друг другу на невербальном уровне. Один или несколько членов семьи отыгрывают свою агрессию другими способами, такими как пьянство, наркотики или изнурительная работа. Зачастую на словах такая семья соглашается выполнить все предписания психотерапевта, однако после сессии никто не берет на себя личной ответственности за это.

3. Сохранение проблемы, несмотря на вмешательство. Семья не реагирует ни на один из видов вмешательства. Психотерапевт, не видя заметного прогресса, часто чувствует себя растерянным.

4. Сепарация и поляризация. Этот паттерн характерен для тех семей, в которых детям с легкостью удается поссорить родителей. Особенно преуспевают в этом подростки.

5. Взаимная дискредитация. Члены семьи возражают друг другу либо опровергают один другого. Без взаимной поддержки члены семьи не способны регулировать поведение детей.

Пегги Пэпп (Рарр, 1980) описывает три этапа применения парадоксальной директивы:

1. Доходчиво объясните, какие выгоды приносит симптом. Следует непосредственно указать, какие именно поведенческие последовательности одновременно приносят выгоду и вызывают появление симптома.

2. «Пропишите» симптом: поощряйте членов семьи вести себя так же, как и прежде, ведь изменение поведения лишает семью вторичной выгоды (Stanton, 1981). Следуя указаниям психотерапевта и продолжая симптоматическое поведение, семья позволяет ему перехватить инициативу. Кроме того, согласие означает, что симптоматическое поведение можно контролировать (продолжать по собственному желанию), а значит, и изменить. Если же семья отказывается подчиниться, то симптоматическое поведение прекращается. Таким образом, согласие или несогласие семьи неизбежно ведет к терапевтическим изменениям.

3. Сдерживайте динамику позитивных изменений при появлении первых признаков улучшения. Сдерживание «роста» является непременным условием эффективности использования парадоксальной директивы. По существу психотерапевт говорит: «Я не уверен, что это изменения в нужном направлении. Конечно, выраженность симптомов уменьшилась, но готовы ли вы отказаться от вторичных выгод? Лично я в этом сомневаюсь». Особое внимание психотерапевту следует обратить на то, чтобы его позиция была неизменной, и не брать на себя ответственность за происшедшие изменения. Эта «психология наоборот» требует искренности и не терпит сарказма. Иными словами, психотерапевту следует с сочувствием относиться к потребности семьи в сохранении симптома для обеспечения своей стабильности.

Следующий случай служит хорошей иллюстрацией этому трехступенчатому процессу.

Жена в течение пяти лет ухаживала за мужем-алкоголиком. Муж вел трезвый образ жизни уже в течение полугода и теперь желал заниматься финансовыми и другими вопросами. По словам жены, она не возражала против этого, однако с негодованием отвергла его просьбу о помощи в ведении счетов. Муж чувствовал, что жена отказывает ему в поддержке, и злился в ответ на ее попытки помочь.

Симптоматическое поведение проявлялось в том, что муж ставил себя в подчиненное положение по отношению к жене. В действительности, он доминировал, поскольку отвергал помощь жены, хотя сам просил ее об этом. Жена предлагала свою помощь, но делала это в неприемлемой для мужа манере.

Психотерапевт обсудил с супругами выгоды от подобных взаимоотношений. Редукция симптоматического поведения мужа, а именно гнева, жалоб и угроз снова начать пить, приведет к утрате им своего доминирующего положения в отношениях с женой, которая более не будет из-за него расстраиваться. Аналогичным образом, жена, передавая мужу бразды правления, тем самым утрачивает свою власть над ним. Таким образом изменение для каждого из супругов равносильно утрате воображаемого преимущества над другим.

Пытаясь индуцировать терапевтические изменения, психотерапевт посоветовал паре продолжить спор по поводу ведения счетов и других домашних дел, поскольку любые изменения способны нарушить сложившиеся отношения. Такая директива содержала в себе несколько сообщений. Во-первых, психотерапевт сказал: «Хорошо, если бы вы смогли поделить обязанности между собой, но я сомневаюсь, что вы готовы измениться». Когда супруги сообщили, что стали меньше ссориться, психотерапевт одобрил это, предупредив, однако, что спешить не стоит–в противном случае у каждого из них могут возникнуть сожаления в связи с утратой привилегированного положения в семье. Давая такие директивы, психотерапевт давал супругам почувствовать свою заинтересованность в их успехе и некоторое удивление, вместе с тем выражая надежду на изменения.

Применение. Джей Хейли (Haley, 1976, pp. 72-74) указал восемь важнейших, с его точки зрения, этапов использования парадоксальных директив:

1. Формирование терапевтических отношений. Психотерапевту следует присоединиться к членам семьи, чтобы установить с ними доверительные отношения. Атмосфера доверия между психотерапевтом и членами семьи позволяет использовать парадоксальные директивы, проявляя при этом заботу о благе семьи.

2. Четкое определение проблемы. Семейная проблема должна быть определена четко и конкретно. Вике и Л'Абат (Weeks & L'Abate, 1982, p. 75) советуют воспользоваться для этого следующими вопросами: «Кого данная проблема непосредственно затрагивает? При каких обстоятельствах она возникает? Как часто? Что происходит, когда вы сталкиваетесь с проблемой?» Крайне важно идентифицировать последовательность событий, которые сохраняют проблему.

3. Постановка целей. Намеченные цели должны быть предельно конкретными, чтобы каждому было понятно, удалось или не удалось их достичь. Для этого можно предложить членам семьи порассуждать о том, какими они видят себя и свои отношения после лечения («Что вы будете делать после того, как мы с вами расстанемся?»). Психотерапевт должен удостовериться в том, что цели реалистичны, и определить сроки для их достижения.

4. Разработка плана. Все задания следует давать в конце сессии. Каждому члену семьи дается четкая директива, так или иначе затрагивающая других членов семейной системы. Психотерапевт должен удостовериться в том, что клиент понял задание. Для того чтобы вызвать сопротивление членов семьи, психотерапевту необходимо давать задание тоном, не терпящим возражений (Rohrbaugh, Tennen, Press, White, Raskin, & Pickering, 1977). Чтобы клиент выполнил задание, необходимо его поощрить и ободрить.

5. Дискредитация усилий по решению семейной проблемы. Ответственность за решение проблемы обычно берет на себя кто-то один, супруг или другой член семьи (Haley, 1976). В некоторых случаях этим занимается кто-то из внесемейного окружения. К сожалению, члены семьи, пытаясь решить проблему, часто лишь усугубляют ее. То есть, те, кто пытается решить проблему, сами становятся главным препятствием на пути к ее разрешению. Следовательно, всякие усилия по решению проблемы должны быть дискредитированы, поскольку фактически они лишь поддерживают ее существование.

6. Использование парадоксальной директивы. Парадоксальные директивы, или задания, подбираются таким образом, чтобы отвечать специфическим интересам клиента (Weeks & L'Abate, 1982). Задания по возможности должны соответствовать стилю поведения, жизненным ценностям и способностям клиента. Авторы полагают, что письменные директивы следует формулировать с учетом профессионального жаргона клиента, например, врача или адвоката. Задание должно быть «привязано» к распорядку дня членов семьи, чтобы избежать его спонтанного выполнения.

7. Поощрение симптоматического поведения. При достижении определенных результатов и некоторой редукции симптоматического поведения психотерапевту следует, дав этому некое разумное объяснение, поощрять клиента продолжать выполнять парадоксальную директиву. Если клиент сопротивляется, необходимо, сохраняя серьезность, укорить его за нежелание сотрудничать. При этом необходимо быть искренним и избегать сарказма (Stanton, 1981). Психотерапевт настаивает на том, чтобы клиент продолжал симптоматическое поведение. Отступление психотерапевта в результате сопротивления семьи подорвет у членов семьи доверие к нему.

8. Отрицание психотерапевтом своей роли в возникновении изменений. Психотерапевт в беседе с членами семьи не должен приписывать себе заслугу по редукции симптома. И, наоборот психотерапевт должен взять на себя ответственность за неудачу, если задание не привело к желаемому результату. В противном случае клиент, из стремления угодить психотерапевту, может усилить симптоматическое поведение.

Уикс и Л'Абат (Weeks & L'Abate, 1982) полагают, что необходимо получить основательную подготовку в области теории систем и обучиться технике парадоксальной интервенции, прежде чем приступать к самостоятельной работе. Кроме того, желательно, чтобы начинающий психотерапевт на первых порах мог с кем-то посоветоваться и работал под руководством супервизора. Как и в случае использования любой другой техники, психотерапевт должен быть уверен в том, что делает, и понимать, каких изменений можно ожидать в том или ином случае. Это не всегда легко, поскольку каждое задание уникально и учитывает специфику данной семьи и конкретной ситуации. По мере приобретения опыта и при соответствующем руководстве психотерапевты постепенно совершенствуют свои навыки, что, в свою очередь, сопровождается повышением уверенности в себе. В собственной клинической практике авторы использовали следующие парадоксальные задания:

1. Гордой своей независимостью матери-одиночке, препятствующей самостоятельности своего сыну, предложили делать для него еще больше, чтобы она не чувствовала себя одинокой.

2. Мальчика, который часто «закатывал истерики», попросили продолжать это делать, но лишь в определенной комнате и только после школы, когда он действительно ничем не был занят.

3. Жене, которая собиралась бросить мужа, но никак не могла этого сделать, предложили остаться с мужем на том основании, что он нуждался в ее заботе.

4. Женщину, которая страдала депрессией, попросили ежедневно в течение часа сидеть в одиночестве и предаваться унынию. Ей сказали, что управлять своим настроением можно лишь в том случае, если она научится «включать» и «выключать» депрессию.

5. Супруги, склонные часто ссориться, должны были продолжать это делать, чтобы больше общаться друг с другом.

6. Девушку-подростка, которой было трудно начать самостоятельную жизнь отдельно от матери, похвалили за то, что она жертвует собой, защищая мать от жестокой реальности.

7. Страдавшую депрессией девушку попросили имитировать подавленность, при этом родителям надлежало поощрять наиболее яркие проявления ее депрессии.

8. Матери, которая постоянно беспокоилась о своем сыне, посоветовали ежедневно в течение часа сидеть в одиночестве и волноваться. В течение этого часа ничем другим заниматься было нельзя.