Профессиональная подготовка психотерапевтов

Разработке программ подготовки семейных психотерапевтов в соответствии с профессиональными стандартами уделяется много внимания (Woody & Weber, 1983). В настоящее время такая подготовка проводится в целом ряде учреждений. Данный раздел посвящен сравнительному описанию существующих программ подготовки, используемых методов обучения и оценке качества подготовки.

Программы подготовки семейных психотерапевтов

В последние годы резко увеличилось число учреждений, которые готовят семейных психотерапевтов. Оказывается, что 60%, или 77 таких программ (Bloch & Weiss, 1981) в США были созданы между 1971 и 1980 гг. В настоящее время в Американской ассоциации супружеской и семейной психотерапии насчитывается 78 аккредитованных программ; 46 магистерских и 12 докторских программ. Кроме того, существует 20 аккредитованных центров повышения квалификации для специалистов с высшим образованием, в том числе Институт семейной психотерапии имени Аккермана в Нью-Йорке; Детский психолого-педагогический центр в Филадельфии (Philadelphia Child Guidance Clinic); Кембриджский Институт семьи, штат Массачусетс (Family Institute of Cambridge); Вашингтонский Институт семейной психотерапии, округ Колумбия (Family Therapy Institute of Washington); Джорджтаунский Центр семьи в Вашингтоне, округ Колумбия (Georgetown Family Center); Вестчестерский Институт семьи в Маунт-Вернон. штат Нью-Йорк (Family Institute of Westchester); Центр краткосрочной семейной психотерапии в Милуоки (Brief Family Therapy Center).

Закончив обучение, начинающий семейный психотерапевт может по своему выбору приобрести те или иные дополнительные навыки. Семинары-тренинги и работа под руководством супервизора способствуют появлению новых идей. Семейные психотерапевты, желающие поработать под руководством супервизора, могут обратиться в одно из отделений ассоциации AAMFT и получить перечень всех утвержденных супервизоров. Супервизия и дополнительная подготовка способствуют интеграции клинического опыта с личным терапевтическим стилем.

Методы обучения семейной психотерапии

С точки зрения некоторых авторов (Kniskern & Gurman, 1979), все программы подготовки семейных психотерапевтов используют три основных метода: дидактический, основанный на опыте и супервизию. Соотношение между ними определяется предпочтениями инструктора. Учитывая многообразие учебных программ, не удивительно, что подходы к обучению сильно разнятся. Проблема заключается в том, что выбор той или иной методологии целиком зависит от интуиции инструктора, при этом не учитываются данные о сравнительной эффективности разных методов обучения (Kniskern & Gurman, 1979). Если же принять во внимание разнообразие условий, в которых проводится психотерапия, следует предполагать, что и методы обучения и тренинга профессиональных навыков должны быть разными (Liddle & Halpin, 1978).

Дидактические методы. При обучении теоретическим основам супружеской и семейной психотерапии широко используются такие дидактические методы, как посещение лекций, самостоятельное знакомство с литературой и групповые дискуссии. Нет единого мнения о том, какие именно теоретические направления должны быть освещены. Дебатируется вопрос о том (Kniskern & Gurman, 1979), имеет ли смысл знакомить проходящих обучение с широким спектром подходов к семейной психотерапии или же лучше ограничиться интенсивной подготовкой в каком-либо одном направлении. Если уделять внимание только одному подходу, то начинающему семейному психотерапевту будет недоставать гибкости и творческого отношения к работе. Знакомство с широким спектром теоретических направлений рискует вызвать у обучающихся растерянность.

В последнее время появилось множество книг и статей, дающих представление о семейной психотерапии в целом. Используя эти литературные источники, можно дать практикантам сравнительное описание различных теоретических направлений. Предлагается (Kniskern & Gurman, 1979) анализировать сравнительную эффективность различных способов подачи информации; сначала можно дать обзор различных теоретических направлений, а затем перейти к более углубленному изучению некоторых из них, а можно сделать наоборот (р. 87).

В недавнем литературном обзоре (Liddle, 1991) даны ссылки на публикации, посвященные расширению профессионального кругозора психотерапевтов. Такие опытные клиницисты, как Андерсен (Andersen, 1984), Картер (Carter, 1982) и Минухин (Minuchin, 1984), описывают изменения своих представлений о психотерапии в ходе работы с семьями. Здесь намечены различные теоретические подходы к психотерапии, связанные с развитием и совершенствованием самого терапевта как личности (Liddle, 1991, р. 651). По сравнению с отредактированными видеозаписями в публикациях дана более реалистичная картина психотерапевтической практики.

Методы, основанные на личном опыте. Методы, основанные наличном опыте, можно подразделить на три категории (Kniskern & Gurman, 1979): участие в психотерапии в качестве клиента, тренинг сенситивности и разыгрывание ролей, а также работа с родительской семьей. Первая категория, или участие в психотерапии в качестве клиента, способствует личностному росту обучающегося. Некоторые авторы полагают, что в процессе личной психотерапии практикант приходит к пониманию явлений переноса и противопереноса (Kniskern & Gurman, 1979). Другие исследователи (Haley, 1976; Minuchin, 1974) оспаривают необходимость и желательность проведения личной психотерапии практикантов. С их точки зрения, контрперенос является неэффективной техникой. До настоящего времени нет оснований считать личную психотерапию эффективным методом обучения. Несмотря на исходящие от Американской ассоциации супружеской и семейной психотерапии (AAMFT, 1979) рекомендации с целью обучения привлекать обучающихся к участию в психотерапии в качестве клиентов, это почти не практикуется.

Разыгрывание ролей считается эффективным методом обучения, при этом в роли членов семьи также выступают практиканты (Weingarten, 1979). Этот метод дает возможность развить профессиональные навыки в модельных условиях. Кроме того, разыгрывание ролей помогает перейти к работе с собственной родительской семьей, развивает интуицию, учит преодолевать сопротивление и прорабатывать нерешенные проблемы (Satir, 1972).

Третья категория методов, основанных на опыте, включает работу с родительской семьей. Для этого обучающийся может построить генограмму своей семьи или повидаться с родителями, чтобы лучше от них дифференцироваться (Kniskern & Gurman, 1979). Хотя эффективность работы с родительской семьей не доказана, Боуэн (Bowen, 1971), ссылаясь на своих учеников, врачей-психиатров, утверждает, что предварительная проработка неразрешенных проблем с родительской семьей позволяет более результативно взаимодействовать с клиентами в клинической практике.

Супервизия. Супервизия является признанным методом обучения семейной психотерапии. Разработано большое количество ее различных вариантов. Методы супервизии определяются, в основном, приверженностью той или иной теоретической школе. Так, структурные психотерапевты (Minuchin, 1974) акцентируют внимание на обучении техникам изменения структуры семьи. Усилия поведенческих (Margolin, 1981) и ориентированных на проблему психотерапевтов (Haley, 1976) направлены преимущественно на редукцию симптомов. Таким образом, приверженность тому или иному теоретическому направлению, несомненно, отражается на стиле работы психотерапевта (Kniskern & Gurman,1979).

Процесс супервизии претерпел революционные изменения с введением в практику психотерапии одностороннего зеркала (Hoffman, 1981), за которым может находиться супервизор или группа психотерапевтов. Таким образом, супервизор имеет возможность предоставить своему подопечному обратную связь во время интервью. Кроме того, супервизию можно осуществлять другими способами: с помощью миниатюрного радиомикрофона, по телефону или непосредственно в помещении, где проходит интервью (Birchler, 1975).

Предлагается несколько способов осуществления супервизии с помощью телефона (Coopersmith, 1980): команда психотерапевтов, находящаяся за односторонним зеркалом, дает психотерапевту стратегические рекомендации или обращается непосредственно к членам семьи. Члены семьи имеют право самостоятельно позвонить команде, находящейся за односторонним зеркалом.

Можно выделить ряд преимуществ «живой» супервизии (Berger & Dammann, 1982):

«Живая» супервизия удобна и для самого супервизора. В отличие от традиционной схемы, когда психотерапевт описывает супервизору ход вмешательства, появляется возможность непосредственно наблюдать весь ход взаимодействия между клиентами и психотерапевтом, включая невербальные компоненты коммуникации, которые утрачиваются, например, при прослушивании аудиозаписи сессии. Наконец, «живое» наблюдение позволяет супервизору отслеживать использование психотерапевтом полученных рекомендаций (р. 34).

Находясь позади одностороннего зеркала, супервизор имеет возможность наблюдать паттерны взаимодействия между психотерапевтом и членами семьи, не нарушая при этом ход взаимодействия.

Несмотря на очевидные достоинства супервизии, не существует специально разработанных методов ее проведения. Как правило, все определяется личными предпочтениями супервизора (Everett, 1980). Соответственно, мало данных о том, какое влияние тот или иной метод супервизии оказывает на поведение психотерапевта и на клиентов. Сами родоначальники «живой» супервизии обучались семейной психотерапии без использования одностороннего зеркала. Те семейные психотерапевты, которым довелось побывать по обе стороны такого зеркала, по-видимому, смогут предложить эмпирическое обоснование методологии «живой» супервизии.

Сильное влияние на процедуру супервизии оказало движение феминизма. Выделяют несколько тендерных аспектов тренинга и супервизии (Avis, 1986): 1) недоучет при проведении тренинга и супервизии проблем, связанных с половой принадлежностью и авторитетом, 2) опора при обучении на теории, недооценивающие роль женщины в обществе, 3) выбор целей обучения без учета особенностей социализации женщин, а также 4) взаимодействие между мужчинами и женщинами в процессе супервизии. Некоторые критики традиционных подходов к семейной психотерапии (Luepnitz, 1988) намечают новое направление супервизии, более ориентированное на контекст и учитывающее половую принадлежность участников.