- •197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15. Роль и место психотерапии в контексте современной культуры
- •Предисловие
- •Благодарности
- •Часть I. Основы семейной психотерапии Глава 1. Семейный организм
- •Историческое развитие концепции семьи как социальной системы Супружеское консультирование
- •Психиатрия
- •Изучение шизофрении
- •Системный подход
- •Общая теория систем
- •Этиология
- •Обогащение системного подхода за счет интеграции с другими направлениями в психотерапии
- •Классификация подходов к семейной терапии
- •Список литературы
- •Глава 2. Жизненный цикл семьи
- •Этапы жизненного цикла семьи Молодая семья
- •Некоторые этапы и задачи развития на протяжении жизненного цикла семьи
- •Семья ребенка преддошкольного/дошкольного возраста
- •Семья школьника
- •Семья подростка
- •Семья как «стартовая площадка» для ребенка
- •Семья, в основном выполнившая свою родительскую функцию
- •Этапы повторного брака
- •Фазы развития и задачи семьи в повторном браке
- •Сепарация/развод
- •Неполная семья
- •Ухаживание
- •Повторный брак
- •Пример из практики
- •Список литературы
- •Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии Глава 3. Структурная семейная психотерапия
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Семья как базисная человеческая система
- •Подсистемы
- •Границы
- •Эволюция паттернов взаимодействия
- •Дисфункциональные семьи
- •Проблемы, связанные с определением границ
- •Проблемы расстановки сил
- •Проблемы разделения властных функций
- •Практика структурной семейной психотерапии Оценка семейных отношений
- •Техника
- •Создание терапевтической системы
- •Фокусирование
- •Разыгрывание паттернов взаимодействия
- •Интенсивность воздействия
- •Разметка границ
- •Расшатывание семейной системы
- •Комплементарность
- •Перестройка реальности
- •Пример из практики
- •Эффективность структурной семейной психотерапии
- •Список литературы
- •Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Симптомы
- •Метафоры
- •Иерархия
- •Расстановка сил
- •Практика стратегической семейной психотерапии Оценка семейных отношений
- •Цели вмешательства
- •Техника
- •Прямые задания
- •Парадоксальные директивы
- •Позитивное этикетирование
- •Применение стратегической семейной психотерапии
- •Центр краткосрочной психотерапии Института психических исследований
- •Миланский центр исследования семьи
- •Пример из практики
- •Из сессии 1
- •Из сессии 2
- •Из сессии 3
- •Из сессии 4
- •Из сессии 5
- •Из сессии 6
- •Эффективность стратегической семейной психотерапии
- •Список литературы
- •Глава 5. Трансгенерационная семейная психотерапия
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Прошлое активно присутствует в текущих семейных отношениях
- •Объектные отношения
- •Лояльность семейным традициям
- •Эволюция эмоций и разума
- •Дифференциация
- •Триангуляция
- •Семейный проективный процесс
- •Практика трансгенерационной семейной психотерапии
- •Оценка семейного взаимодействия
- •Техника
- •Объективность
- •Интерпретация
- •Анализ переноса
- •Просвещение
- •Работа с родительской семьей
- •Пример из практики
- •Эффективность трансгенерационной семейной психотерапии
- •Список литературы
- •Глава 6. Семейная психотерапия, основанная на опыте
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Индивидуальность
- •Свобода выбора
- •Личностный рост
- •Практика семейной психотерапии, основанной на опыте Оценка
- •Техника
- •Техники Карла Витакера
- •Техники Вирджинии Сатир
- •Пример из практики
- •Предыстория
- •Взаимодействие
- •Эффективность семейной психотерапии, основанной на опыте
- •Список литературы
- •Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Практика психотерапии: поведенческий тренинг для родителей
- •Оценка Интервью с родителями
- •Распознавание паттернов, поддерживающих нежелательное поведение
- •Проведение функционального анализа
- •Техника Выбор адекватной стратегии вмешательства
- •Стратегии вмешательства
- •Содержание тренинга для родителей
- •Эффективность поведенческого родительского тренинга
- •Содержание
- •Методы обучения
- •Генерализация эффектов терапии
- •Практика психотерапии: поведенческая супружеская психотерапия
- •Интерьвью
- •Наблюдение
- •Методики самоотчета
- •Техника Создание атмосферы изменений
- •Практика поведенческого обмена
- •Разрешение конфликтов и коммуникация
- •Прекращение психотерапии
- •Пример из практики
- •Эффективность поведенческой супружеской психотерапии
- •Список литературы
- •Контрольный перечень наблюдений за супругом (Spouse Observation Checklist, soc)
- •Перечень наблюдений за супругом Недельный итог
- •Пример итогового заключения по результатам работы с клиентом
- •Глава 8. Постмодернистские теоретические модели
- •Мир эпохи постмодерна
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Субъективность реальности
- •Контекстуальное значение проблемы
- •Концепция семьи
- •Терапия как разговор
- •Роль терапевта
- •Практика психотерапии Область применения
- •Сфокусированная на решении терапия Обзор
- •Налаживание партнерских отношений для поиска решения
- •«Нормализация» функционирования семьи
- •Поиск исключений из правил
- •Ожидание изменений
- •Градуальные вопросы
- •Темпоральные вопросы
- •Нарративный подход в семейной психотерапии
- •Экстернализация проблемы
- •Оценка влияния проблемного паттерна
- •Подкрепление успехов путем позитивной оценки
- •Разговорная семейная психотерапия
- •Эгалитарное взаимодействие
- •«Разговорные» вопросы
- •Рефлектирующая команда
- •Семейная психотерапия с элементами психологического просвещения Введение
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Практика психотерапии
- •Эффективность постмодернистских подходов к семейной психотерапии
- •Резюме главы
- •Список литературы
- •Глава 9. Интегративный подход
- •Пример из практики
- •Циклическое взаимодействие
- •Взаимодействие в фокусе Структурные аспекты взаимодействия
- •Стратегические аспекты взаимодействия
- •Трансгенерационные аспекты взаимодействия
- •Аспекты взаимодействия, основанные на опыте
- •Поведенческие аспекты взаимодействия
- •Постмодернистские/конструктивистские аспекты взаимодействия
- •Ход психотерапевтического вмешательства
- •Сессия 1 Из структурной семейной терапии
- •Из стратегической семейной терапии
- •Из трансгенерационной терапии
- •Из семейной психотерапии, основанной на опыте
- •Из поведенческой семейной психотерапии
- •Из постмодернистской/конструктивистской семейной терапии
- •Сессия 2
- •Сессия 3
- •Сессии 4 и 5
- •Сессия 6
- •Сессия 7
- •Сессии 8 и 9
- •Сессия 10
- •Резюме главы
- •Список литературы
- •Часть III. Семейная психотерапия как профессия Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном контексте
- •Работа в рамках системы
- •Типы условий для психотерапевтической практики Клиники
- •Иерархия
- •Направленность вмешательства
- •Пример из практики
- •Иерархия
- •Направленность вмешательства
- •«Треугольники отношений»
- •Пример из практики
- •Агентства социальной защиты детей
- •Иерархия
- •Пример из практики
- •Центры психического здоровья
- •Иерархия
- •Пример из практики
- •Список литературы
- •Глава 11. Профессиональная специфика семейной психотерапии
- •Роль профессиональных организаций
- •Вопросы лицензирования и сертификации
- •Профессиональная этика
- •Семейное законодательство
- •Непрофессионализм и юридическая ответственность
- •Свидетельские показания в суде
- •Развод и опекунство
- •Программы адаптации к разводу
- •Взаимодействие между психотерапевтом и адвокатом
- •Профессиональная подготовка психотерапевтов
- •Программы подготовки семейных психотерапевтов
- •Методы обучения семейной психотерапии
- •Оценка качества подготовки в сфере семейной психотерапии
- •Список литературы
- •Глоссарий
- •Содержание
- •Часть I. Основы семейной психотерапии 11
- •Глава 1. Семейный организм 11
- •Глава 2. Жизненный цикл семьи 23
- •Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии 43
- •Глава 3. Структурная семейная психотерапия 43
- •Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 65
- •Глава 5. Трансгенерационная семейная психотерапия 88
- •Глава 6. Семейная психотерапия, основанная на опыте 105
- •Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 117
- •Глава 8. Постмодернистские теоретические модели 176
- •Глава 9. Интегративный подход 196
- •Часть III. Семейная психотерапия как профессия 211
- •Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном контексте 211
- •Глава 11. Профессиональная специфика семейной психотерапии 226
Разрешение конфликтов и коммуникация
Стратегии обучения навыкам по разрешению конфликтов и решению проблем детально разработаны и помогают преодолеть разногласия в случае их возникновения (Stuart, 1980). Эффективность обучения решению проблем/разрешению конфликтов в случае супружеского конфликта считается доказанной (Jacobson & Margolin, 1979). Стратегия решения проблем/разрешения конфликтов имеет два четко очерченных этапа: определение проблемы и решение проблемы. На первом этапе проблема или спорный вопрос определяется в виде конкретных поступков. Например, высказывание типа «Ты после работы не идешь домой» гораздо точнее характеризует проблему, чем жалоба «Ты обо мне не заботишься», и с высокой вероятностью позволяет отыскать эффективное решение проблемы.
Дав проблеме рабочее определение, можно непосредственно переходить к ее решению. На этом этапе особое внимание уделяется изменению поведения, а не интуитивному проникновению в суть проблемы. Супружеской паре дают ряд рекомендаций по использованию более эффективных видов поведения, направленного на решение проблем. Для выработки альтернативных вариантов решения проблем супругам предлагают воспользоваться методом мозгового штурма (Goldfried & Davison, 1976). Паре советуют придумать как можно больше решений, не подвергая их критике. Помимо высказывания собственных идей каждый супруг должен оптимизировать идеи партнера, комбинировать различные предложения, чтобы получить нечто новое (Osborn, 1963). Преимущества и недостатки каждого предложения разрешается обсуждать только после того, как все альтернативы будут исчерпаны.
При выборе наилучшего выхода из положения парам предлагается: 1) попытаться предсказать последствия того или иного выбора и 2) рассмотреть возможность использования этих последствий для решения проблемы (D'Zurilla & Goldfried, 1971). Супругам разъясняют, что решение должно приниматься с учетом интересов обеих сторон, при этом каждому из них предстоит измениться. Задача психотерапевта помочь супружеской паре выбрать подходящие виды поведения для поведенческого обмена, на что требуется время и силы.
Остановившись на каком-либо решении, следует договориться о точной характеристике выбранных видов поведения. В договоре необходимо указать отличительные признаки желаемых видов поведения каждого из супругов и условия обмена этими видами поведения. То есть договор должен содержать сведения о том, кто и что будет делать, когда, как часто, каковы будут последствия, а также что произойдет в случае невыполнения одним из супругов своих обязательств по поведенческому обмену (Harrell & Guerney, 1976). Для сохранения желаемых видов поведения поведенческий обмен должен быть достаточно хорошо подкреплен. Навыки решения проблем/ разрешения конфликтов усваиваются гораздо быстрее в сочетании с тренингом навыков общения. Коммуникативный тренинг широко используется в системной (Satir, 1967), клиент-центрированной (Rogers, 1951) психотерапии и в психоанализе (Abies & Brandsma, 1977), однако поведенческий подход отличается своеобразием. Джейкобсон (Jacobson, 1981) указывает:
Во-первых, коммуникативный тренинг проводится систематически, как и другие тренинги умений и навыков в поведенческой психотерапии... Во-вторых, коммуникативный тренинг в большей степени ориентирован на достижение изменений, чем на выражение эмоций. В то время как в большинстве случаев коммуникативный тренинг посвящен коммуникации как таковой (в частности, выражению и восприятию чувств), в поведенческой психотерапии принято обучать супругов навыкам общения с целью ускорить разрешение конфликта (р. 574).
Одной из наиболее эффективных программ тренировки навыков общения является программа улучшения взаимодействия (Relationship Enhancement program), разработанная Бернардом Герни из Университета штата Пенсильвания. С помощью этой программы, основанной на теории социального научения, можно приобрести шесть видов навыков или режимов функционирования (modes):
Режим самовыражения, когда индивид научается самоосознаванию и самовыражению.
Режим эмпатического реагирования, включающий навыки активного слушания и рефлексивного реагирования.
Переключение режимов для улучшения коммуникации.
Режим фасилитации, когда индивид помогает окружающим развить первые три вида навыков.
Навыки решения проблем и разрешения конфликтов, состоящие в использовании первых трех видов навыков в процессе, состоящем из шести этапов.
Навыки сохранения и генерализации других навыков, помогающие индивиду применять полученные навыки в реальной обстановке.
Программа Relationship Enhancement program была разработана для супружеских пар (Conjugal Relationship Enhancement) (Rappaport, 1976), а также для родителей и подростков (Parent-Adolescent Relationship Development) (Grando & Ginsberg, 1976). Аналогичные программы были предложены для пар, еще не заключивших брака (Программа для улучшения взаимодействия за счет усиления эмпатии и самораскрытия, Program for Relationship Improvement by Maximizing Empathy and Self-Disclosure) (Ginsberg & Vogelsong, 1977), детей, чьи родители в разводе (Children of Divorce) (Guerney & Jordan, 1979), и разведенных супругов (Avory & Thiessen, 1982). Эти программы обычно рассчитаны на 10-15 недель, хотя расписание занятий может варьироваться. Программа улучшения взаимодействия является типичной программой поведенческого коммуникативного тренинга и включает в качестве основных компонентов модельное поведение, инструктирование, практику и обратную связь.
Демонстрация целевого поведения (Modeling). Помощь супружеской паре в налаживании коммуникации начинается с демонстрации навыков эффективной коммуникации, которые супругам предстоит освоить. В частности, поведенческий психотерапевт демонстрирует каждому из супругов, как должен выглядеть или звучать отклик. Этот прием весьма эффективен для обучения клиентов поиску информации (Krumboltz, Varenhorst & Thoresen, 1967), ослабления чувства отчужденности (Warner & Hansen, 1970), а также улучшения отношения к лицам, злоупотребляющим психоактивными веществами (Warner, Swisher & Horan, 1973).
В процессе демонстрации целевого поведения психотерапевт знакомит супругов с реальными или символическими примерами соответствующего поведения, например, видео- или аудиозаписями, которые позволяют проследить последовательность действий, необходимых для решения проблемы (Hosford & deVisser, 1974). Фильмы или видеозаписи являются эффективным средством обучения решению проблем (Hansen, Pound & Warner, 1976), при этом, естественно, у супругов отсутствует возможность пообщаться с героями сюжетов. Последующее обсуждение увиденного помогает предотвратить простую имитацию супругами поведения героев сюжета. Эффективность новых видов поведения обеспечивается широким диапазоном вариантов реагирования на конкретную проблемную ситуацию, чему и предстоит научиться супругам.
Иногда психотерапевт подбирает специфические материалы для каждой сессии. Так, с помощью аудио- и видеозаписей можно продемонстрировать супругам, как следует: 1) слушать, 2) говорить комплимент, 3) выражать признательность, 4) просить о помощи, 5) предоставлять обратную связь, 6) выражать приязнь (Goldstein, 1973). При соответствующем уровне подготовки супругов каждый из навыков можно не только продемонстрировать, но и попытаться освоить во время сессии. Каждый новый пример приближает клиентов к целевому поведению.
Инструктирование (Instruction). После того как супруги осознали суть нового для них вида поведения и перед тем как они попытаются его воспроизвести на практике, психотерапевт проводит инструктирование. Можно обратить внимание супругов на релевантные и важнейшие аспекты воспроизведения нового поведения. Инструкции могут быть предоставлены в письменной и устной форме, с использованием видео- или аудиозаписей. Если каждому из супругов понятно, как выполнять инструкции, отпадает необходимость в длительном процессе поэтапной выработки желаемого поведения (shaping) (Gelfand & Hartmann, 1975). Психотерапевт, например, может сказать: «Понаблюдайте за тем, как я выражаю признательность вашему мужу», а затем продемонстрировать соответствующее поведение, после чего добавить: «А теперь покажите, как вы выражаете признательность мужу за то, что он для вас сделал».
В данном случае психотерапевт выступает в роли тренера, который обучает партнеров новому для них поведению. Инструкции, как правило, подразделяются на две категории, что надо и что не надо делать. При этом психотерапевт приводит множество соответствующих примеров. Инструктируя жену, как надо предоставлять обратную связь, психотерапевт может сказать: «Взгляните мужу в глаза и скажите ему, как вы себя чувствуете, когда он не предупреждает, что задерживается на работе. Не ограничивайтесь одним лишь обвинением его в невнимательности».
Психотерапевт может порекомендовать, когда лучше всего предоставлять обратную связь, например, «когда у вас обоих есть свободное время» или «когда вы не так раздражены», ведь партнеры часто и сами знают, что надо сказать, но не знают, когда это лучше сделать. На демонстрационном примере поведения супругов из видеосюжета психотерапевт разъясняет, как то или иное поведение одного партнера может вызвать ответное, вполне определенное, поведение второго.
Практика. Получив подробные инструкции, супруги готовы попрактиковаться в новых видах поведения. Практика является неотъемлемым компонентом процесса обучения, поскольку мы учимся, только когда что-либо делаем. Тренируясь в том или ином виде поведения или разыгрывая ситуацию по ролям, супруги обучаются без риска потерпеть неудачу. Кроме того, практика позволяет каждому из супругов предугадывать различные препятствия и учиться их преодолевать.
Супругов следует предварительно подготовить, прежде чем предлагать попрактиковаться в новом для них поведении или разыграть непривычную роль. Оба партнера должны принять идею о том, что подобная тренинговая практика является способом создания новых видов взаимодействия или поведения, направленных на решение проблем. Если кому-то эта идея кажется неприемлемой, психотерапевт должен привести примеры в доказательство ее эффективности. Главное в этом – дать супругам понять, что они не просто разыгрывают роль, надуманную и бесполезную. Соответственно, ситуации для проигрывания ролей должны быть как можно более реалистичны и должны подразумевать вербальные ответы, приемлемые для каждого из супругов.
Обратная связь. После того, как партнеры попрактиковались в применении новых навыков, они должны предоставить друг другу обратную связь об успешности действий. Информация о производимом впечатлении служит стимулом к совершенствованию. Неодобрительный отзыв может оказаться не менее полезным, чем похвала.
Влияние обратной связи на процесс обучения определяется несколькими факторами. Обратная связь намного эффективнее, если предварительная договоренность о ней была достигнута еще до поведенческой практики. В противном случае супруги могут не согласиться с обратной связью, предоставленной психотерапевтом. В любом случае поведение должно быть просто описано, без его оценки. В комментариях психотерапевта не должно быть места обвинению или осуждению. И наконец, в некоторых случаях психотерапевт подкрепляет отклик супруга, стимулируя сходные реакции несколько раз подряд. Такой прием способствует генерализации поведения на другие ситуации.