- •197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15. Роль и место психотерапии в контексте современной культуры
- •Предисловие
- •Благодарности
- •Часть I. Основы семейной психотерапии Глава 1. Семейный организм
- •Историческое развитие концепции семьи как социальной системы Супружеское консультирование
- •Психиатрия
- •Изучение шизофрении
- •Системный подход
- •Общая теория систем
- •Этиология
- •Обогащение системного подхода за счет интеграции с другими направлениями в психотерапии
- •Классификация подходов к семейной терапии
- •Список литературы
- •Глава 2. Жизненный цикл семьи
- •Этапы жизненного цикла семьи Молодая семья
- •Некоторые этапы и задачи развития на протяжении жизненного цикла семьи
- •Семья ребенка преддошкольного/дошкольного возраста
- •Семья школьника
- •Семья подростка
- •Семья как «стартовая площадка» для ребенка
- •Семья, в основном выполнившая свою родительскую функцию
- •Этапы повторного брака
- •Фазы развития и задачи семьи в повторном браке
- •Сепарация/развод
- •Неполная семья
- •Ухаживание
- •Повторный брак
- •Пример из практики
- •Список литературы
- •Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии Глава 3. Структурная семейная психотерапия
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Семья как базисная человеческая система
- •Подсистемы
- •Границы
- •Эволюция паттернов взаимодействия
- •Дисфункциональные семьи
- •Проблемы, связанные с определением границ
- •Проблемы расстановки сил
- •Проблемы разделения властных функций
- •Практика структурной семейной психотерапии Оценка семейных отношений
- •Техника
- •Создание терапевтической системы
- •Фокусирование
- •Разыгрывание паттернов взаимодействия
- •Интенсивность воздействия
- •Разметка границ
- •Расшатывание семейной системы
- •Комплементарность
- •Перестройка реальности
- •Пример из практики
- •Эффективность структурной семейной психотерапии
- •Список литературы
- •Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Симптомы
- •Метафоры
- •Иерархия
- •Расстановка сил
- •Практика стратегической семейной психотерапии Оценка семейных отношений
- •Цели вмешательства
- •Техника
- •Прямые задания
- •Парадоксальные директивы
- •Позитивное этикетирование
- •Применение стратегической семейной психотерапии
- •Центр краткосрочной психотерапии Института психических исследований
- •Миланский центр исследования семьи
- •Пример из практики
- •Из сессии 1
- •Из сессии 2
- •Из сессии 3
- •Из сессии 4
- •Из сессии 5
- •Из сессии 6
- •Эффективность стратегической семейной психотерапии
- •Список литературы
- •Глава 5. Трансгенерационная семейная психотерапия
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Прошлое активно присутствует в текущих семейных отношениях
- •Объектные отношения
- •Лояльность семейным традициям
- •Эволюция эмоций и разума
- •Дифференциация
- •Триангуляция
- •Семейный проективный процесс
- •Практика трансгенерационной семейной психотерапии
- •Оценка семейного взаимодействия
- •Техника
- •Объективность
- •Интерпретация
- •Анализ переноса
- •Просвещение
- •Работа с родительской семьей
- •Пример из практики
- •Эффективность трансгенерационной семейной психотерапии
- •Список литературы
- •Глава 6. Семейная психотерапия, основанная на опыте
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Индивидуальность
- •Свобода выбора
- •Личностный рост
- •Практика семейной психотерапии, основанной на опыте Оценка
- •Техника
- •Техники Карла Витакера
- •Техники Вирджинии Сатир
- •Пример из практики
- •Предыстория
- •Взаимодействие
- •Эффективность семейной психотерапии, основанной на опыте
- •Список литературы
- •Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Практика психотерапии: поведенческий тренинг для родителей
- •Оценка Интервью с родителями
- •Распознавание паттернов, поддерживающих нежелательное поведение
- •Проведение функционального анализа
- •Техника Выбор адекватной стратегии вмешательства
- •Стратегии вмешательства
- •Содержание тренинга для родителей
- •Эффективность поведенческого родительского тренинга
- •Содержание
- •Методы обучения
- •Генерализация эффектов терапии
- •Практика психотерапии: поведенческая супружеская психотерапия
- •Интерьвью
- •Наблюдение
- •Методики самоотчета
- •Техника Создание атмосферы изменений
- •Практика поведенческого обмена
- •Разрешение конфликтов и коммуникация
- •Прекращение психотерапии
- •Пример из практики
- •Эффективность поведенческой супружеской психотерапии
- •Список литературы
- •Контрольный перечень наблюдений за супругом (Spouse Observation Checklist, soc)
- •Перечень наблюдений за супругом Недельный итог
- •Пример итогового заключения по результатам работы с клиентом
- •Глава 8. Постмодернистские теоретические модели
- •Мир эпохи постмодерна
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Субъективность реальности
- •Контекстуальное значение проблемы
- •Концепция семьи
- •Терапия как разговор
- •Роль терапевта
- •Практика психотерапии Область применения
- •Сфокусированная на решении терапия Обзор
- •Налаживание партнерских отношений для поиска решения
- •«Нормализация» функционирования семьи
- •Поиск исключений из правил
- •Ожидание изменений
- •Градуальные вопросы
- •Темпоральные вопросы
- •Нарративный подход в семейной психотерапии
- •Экстернализация проблемы
- •Оценка влияния проблемного паттерна
- •Подкрепление успехов путем позитивной оценки
- •Разговорная семейная психотерапия
- •Эгалитарное взаимодействие
- •«Разговорные» вопросы
- •Рефлектирующая команда
- •Семейная психотерапия с элементами психологического просвещения Введение
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Практика психотерапии
- •Эффективность постмодернистских подходов к семейной психотерапии
- •Резюме главы
- •Список литературы
- •Глава 9. Интегративный подход
- •Пример из практики
- •Циклическое взаимодействие
- •Взаимодействие в фокусе Структурные аспекты взаимодействия
- •Стратегические аспекты взаимодействия
- •Трансгенерационные аспекты взаимодействия
- •Аспекты взаимодействия, основанные на опыте
- •Поведенческие аспекты взаимодействия
- •Постмодернистские/конструктивистские аспекты взаимодействия
- •Ход психотерапевтического вмешательства
- •Сессия 1 Из структурной семейной терапии
- •Из стратегической семейной терапии
- •Из трансгенерационной терапии
- •Из семейной психотерапии, основанной на опыте
- •Из поведенческой семейной психотерапии
- •Из постмодернистской/конструктивистской семейной терапии
- •Сессия 2
- •Сессия 3
- •Сессии 4 и 5
- •Сессия 6
- •Сессия 7
- •Сессии 8 и 9
- •Сессия 10
- •Резюме главы
- •Список литературы
- •Часть III. Семейная психотерапия как профессия Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном контексте
- •Работа в рамках системы
- •Типы условий для психотерапевтической практики Клиники
- •Иерархия
- •Направленность вмешательства
- •Пример из практики
- •Иерархия
- •Направленность вмешательства
- •«Треугольники отношений»
- •Пример из практики
- •Агентства социальной защиты детей
- •Иерархия
- •Пример из практики
- •Центры психического здоровья
- •Иерархия
- •Пример из практики
- •Список литературы
- •Глава 11. Профессиональная специфика семейной психотерапии
- •Роль профессиональных организаций
- •Вопросы лицензирования и сертификации
- •Профессиональная этика
- •Семейное законодательство
- •Непрофессионализм и юридическая ответственность
- •Свидетельские показания в суде
- •Развод и опекунство
- •Программы адаптации к разводу
- •Взаимодействие между психотерапевтом и адвокатом
- •Профессиональная подготовка психотерапевтов
- •Программы подготовки семейных психотерапевтов
- •Методы обучения семейной психотерапии
- •Оценка качества подготовки в сфере семейной психотерапии
- •Список литературы
- •Глоссарий
- •Содержание
- •Часть I. Основы семейной психотерапии 11
- •Глава 1. Семейный организм 11
- •Глава 2. Жизненный цикл семьи 23
- •Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии 43
- •Глава 3. Структурная семейная психотерапия 43
- •Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 65
- •Глава 5. Трансгенерационная семейная психотерапия 88
- •Глава 6. Семейная психотерапия, основанная на опыте 105
- •Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 117
- •Глава 8. Постмодернистские теоретические модели 176
- •Глава 9. Интегративный подход 196
- •Часть III. Семейная психотерапия как профессия 211
- •Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном контексте 211
- •Глава 11. Профессиональная специфика семейной психотерапии 226
Эффективность поведенческой супружеской психотерапии
Ряд исследований с использованием контрольных групп свидетельствуют об эффективности поведенческой супружеской психотерапии. В пяти из таких исследований проводилась поведенческая супружеская психотерапия, включавшая поведенческий обмен и коммуникативный тренинг (Hahlweg, Revenstorf & Schindler, 1982; Jacobson, 1977,1978,1984; Liberman, Levine, Wheeler, Sanders & Wallace, 1976). Участие в поведенческой супружеской психотерапии оказалось гораздо эффективнее, если судить по налаживанию подкрепляющей коммуникации и удовлетворенности браком, по сравнению с группами контроля и пребывания на листе ожидания. Улучшение коммуникации сохранялось на протяжении годичного проспективного наблюдения.
Коммуникативный тренинг помогает наладить вербальное взаимодействие между супругами. К сожалению, было проведено слишком мало исследований с использованием групп контроля, чтобы обоснованно судить о его эффективности (O'Leary & Turkowitz, 1978). В одном из таких исследований (O'Leary & Turkowitz, 1981) обнаружено, что эффективность процедур поведенческого обмена в одной группе была аналогична эффективности коммуникативного тренинга в другой группе, хотя обе экспериментальные группы добились более значимых результатов по сравнению с контрольными в редукции супружеских проблем и улучшении общей коммуникации. Не выявлено различий между группами вмешательства и контроля в изменении отношения к супругу и обсуждении спорных вопросов.
Считается доказанной эффективность таких компонентов поведенческой супружеской психотерапии, как заключение контракта, решение проблем и предоставление обратной связи. С точки зрения Мида (Mead, 1981), изучавшего свидетельства по этому вопросу, заключение контракта заметно усиливает обоюдное подкрепление в супружеской паре (Rappaport & Harrell, 1972; Tsoi-Hoshmand, 1976; Wieman, Shoulders & Farr, 1974). Эффективность проведения одного только тренинга решения проблем считается недоказанной (Jacobson, 1979). Изолированное предоставление обратной связи дает противоречивые результаты, в некоторых случаях даже оказывает негативное действие (Jacobson, 1979).
В одном из исследований (Baucom, 1982) проверялась сравнительная эффективность компонентов поведенческой супружеской психотерапии, в частности тренинга решения проблем и процедуры заключения контракта. В качестве контроля служила группа семей, ожидающих своей очереди к психотерапевту. Полученные результаты свидетельствуют об одинаковой эффективности обоих компонентов поведенческой супружеской психотерапии и заметном прогрессе групп вмешательства по сравнению с контрольной.
Если все вышеперечисленные исследования занимались изучением воздействия поведенческой супружеской психотерапии на отношения между супругами, другие работы посвящены воздействию поведенческой психотерапии на каждого из супругов в отдельности (Gurman & Kniskern, 1978). По мнению некоторых авторов (Margolin & Weiss, 1978), супружеская коммуникация заметно улучшалась при изменении представлений партнеров друг о друге. Другие авторы (Barlow, O'Brien & Last, 1984) обнаружили, что когнитивная перестройка и добровольная готовность подвергнуться воздействию стрессогенного фактора приводили к более значительной редукции агорафобии у женщин, проходивших терапию вместе с мужьями, по сравнению с проходившими терапию без мужей. При этом следует учесть, что практика в перерывах между сессиями могла повлиять на конечные результаты исследования.
Вышеперечисленные исследования свидетельствуют о статистически значимой эффективности поведенческой супружеской психотерапии, обходя стороной ее клиническую значимость. Группа авторов (Jacobson, Follette, Revenstorf, Hahlweg, Baucom & Margolin, 1984) пересмотрела результаты четырех уже упоминавшихся исследований (Baucom, 1982; Hahlweg, Revenstorf, & Schindler, 1982; Jacobson, 1984; Margolin & Weiss, 1978), посвященных сравнительной оценке эффективности поведенческой супружеской психотерапии. Джейкобсон (Jacobson et al., 1984) подразделил 148 пар, принимавших участие в этих четырех исследованиях, на категории с заметным улучшением, без улучшения и с ухудшением. Согласно полученным данным, более половины участников добились заметного улучшения, этот показатель в различных исследованиях составил от 39.4% до 72.1%, в то время как ухудшение наблюдалось довольно редко. В 40% случаев улучшение было связано с повышением удовлетворенности супругов браком, а треть участников к концу терапии избавились от дистресса. Проспективное наблюдение показало устойчивость терапевтических изменений у шести процентов пар в течение полугода, в то время как не проходившие терапию супруги редко достигали улучшения.
Позднее Джейкобсон (Jacobson, in press) сообщил, что вмешательства, направленные на разрешение конфликтов (например, тренинги коммуникации и решения проблем), дают результат лишь в том случае, когда оба супруга убеждены в необходимости собственных изменений для улучшения положения дел. Если это не так, то методом выбора является вмешательство, ориентированное на взаимное принятие супругов (acceptance interventions). Такое вмешательство предполагает, что супруги будут решать проблему сообща, вместо того чтобы делать одолжение друг другу. Терапия, ориентированная на принятие, помогает супругам выразить свою боль, не обвиняя при этом партнера. Джейкобсон сочетание использует вмешательства, ориентированное на решение конфликта и на взаимное принятие супругов. Терапия в среднем продолжается в течение 20 сессий. Обычная психотерапия дает хорошие результаты в двух третях случаев, хотя в 30% из них старые паттерны взаимодействия потом восстанавливаются. Вместе с тем, в пилотном проекте Джейкобсона только 5% пар вернулись к прежним взаимодействиям по результатам двухгодичного проспективного наблюдения.
Для обучения навыкам урегулирования конфликтов и коммуникации можно использовать групповой формат. Группа исследователей (Markman, Kenick, Floyd, Stanley & Clemons, 1993) с успехом обучала супружеские пары навыкам эффективной коммуникации и урегулирования конфликтов в рамках профилактической программы Prevention and Relationship Enhancement Program (PREP). В программе PREP использовались техники когнитивно-поведенческой супружеской психотерапии (Jacobson & Margolin, 1979), а также ориентированных на коммуникацию программ улучшения супружеских отношений (Guerney, 1977). Супругов обучали навыкам активного слушания и вербального самовыражения, а также решению проблем в процессе их обсуждения. Тренинг включал в себя инструктирование, предоставление обратной связи с помощью видеозаписей и разыгрывание ситуации по ролям. Пятилетнее проспективное наблюдение показало, что группа поведенческого вмешательства по сравнению с контрольной демонстрировала больше навыков эффективной и меньше навыков неэффективной коммуникации, а также меньший уровень супружеского насилия. Программы типа PREP предоставляют супругам возможность урегулировать свои разногласия до того, как возникнут серьезные проблемы.
В целом, поведенческую супружескую психотерапию следует считать эффективным, хотя и не универсальным подходом. Брей и Джурилес (Bray & Jouriles, 1995) пишут об этом так:
Несмотря на то, что эффективность супружеской психотерапии, особенно поведенческой, считается доказанной, этот вид терапии подходит не всем парам. Причиной тому может быть множество факторов, включая цели данного вмешательства, поскольку некоторые супруги обращаются к психотерапевту с желанием расторгнуть свои отношения. Кроме того, не исключено, что разные варианты супружеской психотерапии, эффективность которых доказана опытным путем, применяются с недостаточной интенсивностью и недостаточно долго. Авторитетные супружеские психотерапевты считают, что для стабилизации достигнутых в ходе первичного вмешательства результатов требуется проводить поддерживающие сессии (booster sessions) (Jacobson & Addis, 1993). Правомерен вопрос, есть ли смысл в том, чтобы рассчитывать на пожизненное последействие единственного курса психотерапии, особенно в тех случаях, когда супруги привнесли в свой брак серьезные неразрешенные психологические конфликты, в том числе из своей родительской семьи. Лонгитюдные исследования психических расстройств, например, депрессии, и соматических заболеваний, например, артериальной гипертензии, показывают неизбежность рецидивов и необходимость наблюдения и своевременной поддерживающей терапии на протяжении всей жизни. Подход, построенный на наблюдении за супругами в течение жизненного цикла семьи, может оказаться весьма полезным для понимания эволюции супружеских отношений.
Требуется проведение дополнительных исследований, посвященных оценке выраженности дистресса и совместимости у супругов (Jacobson & Addis, 1993), различий в парах (Bray & Hetherington, 1993), а также внешней валидности для того, чтобы привести в соответствие результаты психотерапии с ее клинической практикой (Вгау & Jouriles, 1995).