Контрольный перечень наблюдений за супругом (Spouse Observation Checklist, soc)
Перечень наблюдений за супругом Недельный итог
Неделя № ______________ Инициалы супруга _______________
# ______________________ Мужчина ___________ Женщина ______________
Пример итогового заключения по результатам работы с клиентом
Итоговое заключение на клиента: брак
Общие сведения: ______________________________________
Число лет в браке: ____________ Брак: Муж __________ Жена ___________
Количество детей: ____________ В возрасте: __________________________
_________________________________________________________________
Возраст: Мужа ______________ Жены ______________
|
Муж |
Жена |
||
I. Предконсулътационная оценка |
До |
После |
До |
После |
A. Шкала диадической адаптации Б. Шкала Локка – Уолеса B. Опросник супружеского статуса Г. Шкала самооценки Д. Сферы изменений |
___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ |
___________________ ___________________ (_________________) ___________________ ___________________ |
___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ |
___________________ ___________________ (_________________) ___________________ ___________________ |
Муж Жена
Проблемные сферы Проблемные сферы
________________________________________ 1. _______________________________________
________________________________________ 2. _______________________________________
________________________________________ 3. _______________________________________
Е. Опросник вознаграждающих видов поведения % выполнения (% желаемого увеличения) |
Муж |
Жена |
||
До |
После |
До |
После |
|
1. Общий показатель «в одиночестве» 2. Общий показатель «с супругом и членами семьи» 3. Общий показатель «с партнером и другими взрослыми» 4. Общий показатель «с другими (не членами семьи)» 5. Общий показатель «с партнером» 6. Общий рост для №2 и №5 |
______(_____)
______(_____)
______(_____)
______(_____) ______(_____) ______(_____) |
______(_____)
______(_____)
______(_____)
______(_____) ______(_____) ______(_____) |
______(_____)
______(_____)
______(_____)
______(_____) ______(_____) ______(_____) |
______(_____)
______(_____)
______(_____)
______(_____) ______(_____) ______(_____) |
Муж Жена
Сильные стороны
___________________________________________ 1. _____________________________________
___________________________________________ 2. _____________________________________
___________________________________________ 3. _____________________________________
Ж. Записи переговоров: Аудио ____________ Видео ___________
1. До консультирования |
Запись № |
Дата |
Тема |
%+ |
%- |
|
№1 №2 |
____ ____ |
________________________________ ________________________________ |
____ ____ |
____ ____ |
2. После консультирования |
Запись № |
Дата |
Тема |
%+ |
%- |
|
№1 №2 |
____ ____ |
________________________________ ________________________________ |
____ ____ |
____ ____ |