Центры психического здоровья

Центры психического здоровья с трудом переходят на позиции системного подхода к работе с семьей. Существует несколько причин того, почему в центрах психического здоровья не проводится семейная психотерапия. Во-первых, центры часто создаются на базе медицинских клиник, а руководят их работой врачи-психиатры, которые склонны работать индивидуально, а не с семейной группой.

Во-вторых, в центрах психического здоровья принято ставить медицинский диагноз в соответствии с Руководством по диагностике и статистике психических расстройств четвертого пересмотра (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV), который в дальнейшем фигурирует в счетах за оказанные услуги, подаваемых в страховые компании. Хотя некоторые общие формулировки (например, проблемы между ребенком и родителем) вполне применимы к случаям семейной психотерапии, идентифицированному пациенту часто приходится устанавливать конкретный диагноз, который, к сожалению, выступает в роли ярлыка и практически не дает представления о том, как функционирует клиент в своем ближайшем окружении.

В-третьих, многие центры психического здоровья вынуждены оправдывать свое существование, стремясь к расширению клиентуры. Карл (Carl, 1984) пишет:

Для любого бюрократического учреждения, каковым является центр психического здоровья, чрезвычайно важно сохранить или даже расширить сферу своего влияния. Таким образом, системный подход и проведение психотерапии с членами семьи не должны быть затратными. К сожалению, в центрах психического здоровья оплата зависит от числа клиентов, то есть выписка (или снятие с учета) должна происходить как можно реже. Жизнь постоянного клиента вращается вокруг визитов в центр психического здоровья, краткосрочных курсов стационарного лечения и постоянного приема лекарственных препаратов. Центральными событиями в жизни являются пребывание в стационаре и обострение заболевания. Иногда можно встретить клиентов, которые однократно лечились в стационаре десять, пятнадцать лет назад, тем не менее их жизнь по-прежнему проходила под знаком этой госпитализации и профилактики рецидива. Клиентам, которые «ведут себя хорошо», может быть предоставлена возможность участия в психотерапевтической программе. Как было указано выше, мы преуспели в переводе пациентов стационара на амбулаторное лечение, чему очень рады, поскольку это дает им возможность жить «нормальной» жизнью (р. 88).

Наконец, системный подход считается альтернативным и далеко не основным методом терапии (Haley, 1975), хотя часто используется в сочетании с индивидуальной психотерапией для повышения ее эфективности (Carl, 1984). Поскольку индивидуальный и системный подходы несовместимы, работа с семьей при предрасположенности к индивидуальной форме работы обычно оказывается неэффективной. Неудачи лишь подтверждают оправданность индивидуального подхода.

Иерархия

Семейный психотерапевт, работающий на базе центра психического здоровья, должен особенно внимательно относиться к соблюдению естественной субординации. Во-первых, следует иметь четкое представление о месте и роли каждого сотрудника. Обычно психотерапевт находится в подчинении у супервизора, а тот, в свою очередь, выполняет распоряжения «клинического директора» (clinical director) или «кейз-менеджера» (case manager). Психотерапевт должен представлять себе роль каждого из сотрудников в процессе принятия решений. Следует учитывать возможность возникновения «треугольника отношений» в составе членов семьи, самого психотерапевта и другого специалиста из центра или за его пределами. Например, в том случае, если психотерапевт и супервизор не могут договориться между собой о том, следует ли клиенту принимать тот или иной лекарственный препарат, эффективность психотерапии может снизиться или же семья перестанет посещать сессии. Таким образом, необходимо помнить о возможности для членов семьи, а иногда и для самого психотерапевта оказаться «между двух огней».

Пожалуй, единственный способ придерживаться системного подхода для психотерапевта, работающего в центре психического здоровья, – это пытаться влиять на процесс отбора клиентов для участия в психотерапевтической программе, что, в свою очередь, предполагает системное мышление у сотрудников, проводящих такой отбор. Карл (Carl, 1984) предлагает с первой же встречи трактовать проблему клиента как семейную, рекомендуя семейную, а не индивидуальную психотерапию. Если же первую встречу с идентифицированным пациентом проводит психиатр, то сам пациент, а потом и вся семья убеждаются в том, что источником проблемы является пациент, после чего чрезвычайно трудно уговорить их участвовать в семейной психотерапии. Таким образом, крайне важно, чтобы положение психотерапевта в иерархии центра позволяло ему заниматься отбором клиентов.