- •197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15. Роль и место психотерапии в контексте современной культуры
- •Предисловие
- •Благодарности
- •Часть I. Основы семейной психотерапии Глава 1. Семейный организм
- •Историческое развитие концепции семьи как социальной системы Супружеское консультирование
- •Психиатрия
- •Изучение шизофрении
- •Системный подход
- •Общая теория систем
- •Этиология
- •Обогащение системного подхода за счет интеграции с другими направлениями в психотерапии
- •Классификация подходов к семейной терапии
- •Список литературы
- •Глава 2. Жизненный цикл семьи
- •Этапы жизненного цикла семьи Молодая семья
- •Некоторые этапы и задачи развития на протяжении жизненного цикла семьи
- •Семья ребенка преддошкольного/дошкольного возраста
- •Семья школьника
- •Семья подростка
- •Семья как «стартовая площадка» для ребенка
- •Семья, в основном выполнившая свою родительскую функцию
- •Этапы повторного брака
- •Фазы развития и задачи семьи в повторном браке
- •Сепарация/развод
- •Неполная семья
- •Ухаживание
- •Повторный брак
- •Пример из практики
- •Список литературы
- •Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии Глава 3. Структурная семейная психотерапия
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Семья как базисная человеческая система
- •Подсистемы
- •Границы
- •Эволюция паттернов взаимодействия
- •Дисфункциональные семьи
- •Проблемы, связанные с определением границ
- •Проблемы расстановки сил
- •Проблемы разделения властных функций
- •Практика структурной семейной психотерапии Оценка семейных отношений
- •Техника
- •Создание терапевтической системы
- •Фокусирование
- •Разыгрывание паттернов взаимодействия
- •Интенсивность воздействия
- •Разметка границ
- •Расшатывание семейной системы
- •Комплементарность
- •Перестройка реальности
- •Пример из практики
- •Эффективность структурной семейной психотерапии
- •Список литературы
- •Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Симптомы
- •Метафоры
- •Иерархия
- •Расстановка сил
- •Практика стратегической семейной психотерапии Оценка семейных отношений
- •Цели вмешательства
- •Техника
- •Прямые задания
- •Парадоксальные директивы
- •Позитивное этикетирование
- •Применение стратегической семейной психотерапии
- •Центр краткосрочной психотерапии Института психических исследований
- •Миланский центр исследования семьи
- •Пример из практики
- •Из сессии 1
- •Из сессии 2
- •Из сессии 3
- •Из сессии 4
- •Из сессии 5
- •Из сессии 6
- •Эффективность стратегической семейной психотерапии
- •Список литературы
- •Глава 5. Трансгенерационная семейная психотерапия
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Прошлое активно присутствует в текущих семейных отношениях
- •Объектные отношения
- •Лояльность семейным традициям
- •Эволюция эмоций и разума
- •Дифференциация
- •Триангуляция
- •Семейный проективный процесс
- •Практика трансгенерационной семейной психотерапии
- •Оценка семейного взаимодействия
- •Техника
- •Объективность
- •Интерпретация
- •Анализ переноса
- •Просвещение
- •Работа с родительской семьей
- •Пример из практики
- •Эффективность трансгенерационной семейной психотерапии
- •Список литературы
- •Глава 6. Семейная психотерапия, основанная на опыте
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Индивидуальность
- •Свобода выбора
- •Личностный рост
- •Практика семейной психотерапии, основанной на опыте Оценка
- •Техника
- •Техники Карла Витакера
- •Техники Вирджинии Сатир
- •Пример из практики
- •Предыстория
- •Взаимодействие
- •Эффективность семейной психотерапии, основанной на опыте
- •Список литературы
- •Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Практика психотерапии: поведенческий тренинг для родителей
- •Оценка Интервью с родителями
- •Распознавание паттернов, поддерживающих нежелательное поведение
- •Проведение функционального анализа
- •Техника Выбор адекватной стратегии вмешательства
- •Стратегии вмешательства
- •Содержание тренинга для родителей
- •Эффективность поведенческого родительского тренинга
- •Содержание
- •Методы обучения
- •Генерализация эффектов терапии
- •Практика психотерапии: поведенческая супружеская психотерапия
- •Интерьвью
- •Наблюдение
- •Методики самоотчета
- •Техника Создание атмосферы изменений
- •Практика поведенческого обмена
- •Разрешение конфликтов и коммуникация
- •Прекращение психотерапии
- •Пример из практики
- •Эффективность поведенческой супружеской психотерапии
- •Список литературы
- •Контрольный перечень наблюдений за супругом (Spouse Observation Checklist, soc)
- •Перечень наблюдений за супругом Недельный итог
- •Пример итогового заключения по результатам работы с клиентом
- •Глава 8. Постмодернистские теоретические модели
- •Мир эпохи постмодерна
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Субъективность реальности
- •Контекстуальное значение проблемы
- •Концепция семьи
- •Терапия как разговор
- •Роль терапевта
- •Практика психотерапии Область применения
- •Сфокусированная на решении терапия Обзор
- •Налаживание партнерских отношений для поиска решения
- •«Нормализация» функционирования семьи
- •Поиск исключений из правил
- •Ожидание изменений
- •Градуальные вопросы
- •Темпоральные вопросы
- •Нарративный подход в семейной психотерапии
- •Экстернализация проблемы
- •Оценка влияния проблемного паттерна
- •Подкрепление успехов путем позитивной оценки
- •Разговорная семейная психотерапия
- •Эгалитарное взаимодействие
- •«Разговорные» вопросы
- •Рефлектирующая команда
- •Семейная психотерапия с элементами психологического просвещения Введение
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Практика психотерапии
- •Эффективность постмодернистских подходов к семейной психотерапии
- •Резюме главы
- •Список литературы
- •Глава 9. Интегративный подход
- •Пример из практики
- •Циклическое взаимодействие
- •Взаимодействие в фокусе Структурные аспекты взаимодействия
- •Стратегические аспекты взаимодействия
- •Трансгенерационные аспекты взаимодействия
- •Аспекты взаимодействия, основанные на опыте
- •Поведенческие аспекты взаимодействия
- •Постмодернистские/конструктивистские аспекты взаимодействия
- •Ход психотерапевтического вмешательства
- •Сессия 1 Из структурной семейной терапии
- •Из стратегической семейной терапии
- •Из трансгенерационной терапии
- •Из семейной психотерапии, основанной на опыте
- •Из поведенческой семейной психотерапии
- •Из постмодернистской/конструктивистской семейной терапии
- •Сессия 2
- •Сессия 3
- •Сессии 4 и 5
- •Сессия 6
- •Сессия 7
- •Сессии 8 и 9
- •Сессия 10
- •Резюме главы
- •Список литературы
- •Часть III. Семейная психотерапия как профессия Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном контексте
- •Работа в рамках системы
- •Типы условий для психотерапевтической практики Клиники
- •Иерархия
- •Направленность вмешательства
- •Пример из практики
- •Иерархия
- •Направленность вмешательства
- •«Треугольники отношений»
- •Пример из практики
- •Агентства социальной защиты детей
- •Иерархия
- •Пример из практики
- •Центры психического здоровья
- •Иерархия
- •Пример из практики
- •Список литературы
- •Глава 11. Профессиональная специфика семейной психотерапии
- •Роль профессиональных организаций
- •Вопросы лицензирования и сертификации
- •Профессиональная этика
- •Семейное законодательство
- •Непрофессионализм и юридическая ответственность
- •Свидетельские показания в суде
- •Развод и опекунство
- •Программы адаптации к разводу
- •Взаимодействие между психотерапевтом и адвокатом
- •Профессиональная подготовка психотерапевтов
- •Программы подготовки семейных психотерапевтов
- •Методы обучения семейной психотерапии
- •Оценка качества подготовки в сфере семейной психотерапии
- •Список литературы
- •Глоссарий
- •Содержание
- •Часть I. Основы семейной психотерапии 11
- •Глава 1. Семейный организм 11
- •Глава 2. Жизненный цикл семьи 23
- •Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии 43
- •Глава 3. Структурная семейная психотерапия 43
- •Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 65
- •Глава 5. Трансгенерационная семейная психотерапия 88
- •Глава 6. Семейная психотерапия, основанная на опыте 105
- •Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 117
- •Глава 8. Постмодернистские теоретические модели 176
- •Глава 9. Интегративный подход 196
- •Часть III. Семейная психотерапия как профессия 211
- •Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном контексте 211
- •Глава 11. Профессиональная специфика семейной психотерапии 226
Направленность вмешательства
Вмешательство обычно направлено на основные семейные проблемы. В случае заболевания основные проблемы возникают на этапе постановки диагноза, госпитализации, выписки из клиники и диспансерного наблюдения. Терапевту важно выяснить, насколько успешно члены семьи пациента справляются со своими задачами на каждом из вышеперечисленных этапов. Осуществляя вмешательство, можно помочь семье преодолеть переходное состояние.
Постановка диагноза. Необходимость в квалифицированном вмешательстве возникает после того, как пациенту впервые ставится диагноз хронического заболевания. Впервые узнав об этом от лечащего врача, сам пациент и члены его семьи часто испытывают сильнейшее потрясение. Обычной реакцией в такой ситуации является отрицание серьезности заболевания. На этом этапе члены семьи пациента склонны испытывать тревогу.
Как правило, выраженность стресса больше у тех членов семьи, которые недостаточно дифференцированы друг от друга. Чрезмерно зависимые и не имеющие своего «я», такие индивиды практически не способны ни оказать помощь друг другу, ни принять ее. Как следствие, изменение обстоятельств, связанное с болезнью одного из членов семьи, и необходимость перераспределить внутрисемейные роли часто порождают в таких семьях значительные проблемы. Сам пациент и члены его семьи чувствуют себя беспомощными, особенно если скорая разлука и утрата неизбежны.
В этот момент семейный терапевт пытается помочь членам семьи обрести контроль над ситуацией, связанной с болезнью. Прежде всего, следует напомнить клиентам о тех их сильных сторонах, которые помогли им совладать с предыдущими трудностями. Каждого из членов семьи просят открыто выразить свои чувства и рассказать о том, какое влияние оказала болезнь лично на него. Психотерапевт помогает искать приемлемые решения, обеспечивающие поддержку членам семьи и пациенту. Кроме того, в задачи терапевта входит помощь членам семьи в совладании с тревогой.
Госпитализация. Помещение в клинику особенно травматично для пациента, так как означает разлуку с родными и близкими. В семье в этот период часто возникает разлад, связанный с изменением ролей, внутрисемейных и внесемейных. Жизнь, хотя бы на время, коренным образом меняется.
Особенно напряженная ситуация возникает, когда больной госпитализируется с целью постановки диагноза. В ожидании вердикта врачей члены семьи испытывают тревогу в связи с неопределенностью ситуации. Стресс усугубляется правилами внутреннего распорядка клиники, которые ограничивают возможность свободно общаться друг с другом. Подтверждение диагноза часто вызывает у пациента и его близких чрезмерную тревогу. Неэффективность назначенного лечения порождает чувство разочарования. Успешность совладания отдельных членов семьи с разлукой и изменениями определяется степенью дифференцирования их «я» от других (Fine, 1980).
Семейный психотерапевт часто осуществляет вмешательство на этапе госпитализации пациента. Терапевт должен принять отказ семьи считаться с реальностью происходящего и помочь им сформулировать возникающие у них проблемы в связи с неизбежностью утраты. Каждому предлагается определить, какое влияние лично на него оказывает помещение в клинику больного члена семьи. В случае необходимости психотерапевт помогает членам семьи освоить новые роли и взять на себя новые обязанности для улучшения функционирования семьи.
Смерть. Смерть одного из членов семьи обычно оказывает сильнейшее воздействие на всю семейную систему. В семье возникает разлад, меняются роли, деформируются отношения. Члены семьи часто испытывают угрызения совести. Иногда даже незначительные изменения в привычном укладе жизни вызывают резкий протест, что объясняется желанием сохранить все, что было до утраты. Семейный психотерапевт помогает членам семьи выразить чувства тоски, гнева, вины, скорби или облегчения. Если вмешательство производится в период или сразу после наступления летального исхода, велика вероятность того, что удастся избежать закрепления дисфункциональных поведенческих паттернов в семейной структуре (Christenscn, 1983). Кроме того, сам психотерапевт также должен прорабатывать собственные неразрешенные проблемы, связанные со смертью, в противном случае ему будет трудно взаимодействовать с испытывающими боль и скорбь людьми (Hare-Muslin, 1979).
Выписка из клиники. Проблемы, возникающие в семье после смерти одного из ее членов, вполне очевидны и понятны. Однако следует иметь в виду, что стресс неизбежен и в том случае, когда пациент чувствует себя достаточно хорошо и выписывается из клиники. Дисфункциональные семьи часто отказываются выполнять рекомендации и предписания лечащего врача и другого персонала клиники, иногда даже не желают обсуждать план выписки. Это может объясняться их гневом или обидой на пациента.
По мнению Фаина (Fine, 1980), перед психотерапевтом, работающим с семьями, которые отказываются обсуждать план выписки одного из своих членов, стоят три основные задачи: 1) напомнить членам семьи, что пациент не нуждается в постоянном медицинском наблюдении и поэтому должен покинуть клинику, 2) выявить специфические проблемы, связанные с разлукой пациента со своими близкими, а также 3) отделить эти проблемы от вопросов, имеющих отношение к выписке. Кроме того, психотерапевту следует помочь членам семьи определиться, смогут ли они самостоятельно осуществлять уход за пациентом. Иногда члены семьи отказываются поместить пациента в реабилитационный центр или хоспис, хотя сами не хотят или не могут за ним ухаживать.
Диспансерное наблюдение. Период диспансерного наблюдения также сопряжен с определенными трудностями для бывшего пациента и членов его семьи. Обнаруживая, что полное выздоровление невозможно, родственники сталкиваются со специфическими проблемами. Неспособность членов семьи взять на себя новые роли и функции часто мешает пациенту приспособиться к изменившимся обстоятельствам. При серьезных нарушениях семейного функционирования постоянные изменения часто сопряжены с тревогой и страхом (Lewis, Beavers, Gossett & Phillips, 1976).
На стадии диспансерного наблюдения терапевт должен помочь родственникам примириться со снижением возможностей пациента. Каждому члену семьи помогают выявить причины своего гнева и беспомощности, разъясняя, что эти чувства часто сопровождают инвалидизирующее заболевание. Как пациенту, так и его родственникам помогают проработать имеющиеся проблемы. В том случае, если пациент более не может выполнять какую-либо роль или функцию, ее следует передать другому члену семьи. Если говорить коротко, терапевт способствует перестройке семьи для выполнения новых задач и функций.