6.8. Лечение инвазивного рмп

Ведущее место в лечении инвазивного РМП принадлежит хирургическому методу. Наиболее распространенным типом оперативного вмешательства за рубежом является радикальная цистэктомия, выполняется во всех случаях, когда невозможно выполнение ТУР, за исключением опухоли верхушки мочевого пузыря.    В России до сих пор широко применяется трансвезикальная резекция мочевого пузыря, исполняющаяся в различных вариантах. Однако к этой операции выработаны четкие показания. Считается, что она может быть произведена в следующих случаях:

1) опухоль должна быть одиночной, множественной при небольших размерах опухоли до 2-3см;

2) локализоваться на подвижных стенках мочевого пузыря и отстоять от шейки не менее чем на 1,5 см;

3) размеры опухоли не должны превышать 5–6 см в диаметре;

4) при инфильтрирующем росте опухоли, если размер не более 4-х см и она расположена задней, боковых стенок или верхушки;

5) в окружающей макроскопически не измененной слизистой оболочке и простатическом отделе уретры не должно быть рака in situ или тяжелых диспластических изменений.

При наличии значительного дефекта после резекции мочевого пузыря, встает вопрос о замещении дефекта. Наиболее часто используются методы пластик с формированием мочевого резервуара из различных отделов пищеварительной трубки, чаще кишечника.

1. Пластика петлей подвздошной кишки в виде замкнутой трубки: пластика продольно расположенной петлей, V- и J-образная пластика. При субтотальной резекции мочевого пузыря и нижней трети мочеточника Kucera один конец кишечного трансплантата фиксирует к оставшейся части мочевого пузыря, а другим замещает резецированную часть мочеточника (Рис.47).

2. Пластика распластанной петлей тонкой кишки в виде прямоугольника или

в виде перевернутой буквы „V“.

3. Пластика сегментом толстой кишки в виде замкнутой трубки. Gil Vernet использует илеоцекальный сегмент: сегментом толстой кишки замещает дефект мочевого пузыря, а отрезком подвздошной – мочеточник (Рис.48).

Показаниями к подобным операциям являются: - недостаточная емкость мочевого пузыря при спастическом и сморщенном (туберкулез, сморщивание мочевого пузыря) мочевом пузыре,- недостаточная емкость после резекции мочевого пузыря по поводу по поводу первичной опухоли или вторичной опухолевой инфильтрации.

Ведущее значение в лечении больных инвазивным раком мочевого пузыря имеет оперативное лечение. Стандартный хирургический подход к лечению этих больных является радикальная цистэктомия.

Радикальная цистэктомия

Показания к прведению:

1. Тотальное поражение опухолью слизистой мочевого пузыря;

2. Часто рецидивирующие опухоли, не чувствительные к внутрипузырной химиотерапии

3. Низкодифференцированные и недифференцированные опухоли при Т1.

У мужчин стандартный объем радикальной цистэктомии- удаление единым блоком мочевого пузыря с паравезикальной клетчаткой, предстательной железой, семенными пузырьками и билатеральная тазово-обтураторная лимфоаденэктомия. Важным вопросом после выполнения данной операции остается вариант отведения мочи. Необходимо выбрать такой способ отведения мочи, чтобы он обеспечивал больному высокий уровень качества жизни и наименьшее количество послеоперационных осложнений.

Отведение мочи после удаления мочевого пузыря.

1. Наружное отведение мочи (уретерокутанеостомия, формирование резервуара с наложением уростомы) наилучший метод отведения при выполнении цистэктомии у ослабленных больных, при запущенных стадиях заболевания, при выраженном уретерогидронефрозе и хронической почечной недостаточности.

2. Отведение мочи кишечник (уретероректосигмостомия)

3. Формирование ортотопического мочевого резервуара

4. Формирование гетеротопического резервуара

Формирование резервуара выполняют из различных отделов желудочно-кишечного тракта: подвздошной кишки, сигмовидной кишки др.

Кишечные методы отведения мочи:

Операция Бриккера (уретероилеокутанеостомия). Выполняется в 2 этапа. Выполняется радикальная цистэктомия. Затем выделяют сегмент подвздошной кишки длиной 15-20см, проксимальный конец сегмента зашивают. Дистальный выводят на кожу. Накладывают анатомозы между мочеточниками и прксимальной частью сегмента отступив от ушитого конца 3-4 см.

Д.Т. Гоцадзе и соавторы несколько модернизировали метод Brickera по созданию «сухой илеостомы». Резервуаром является слепая, восходящая и правая часть поперечно - ободочной кишки. Максимальный объем резервуара 600 - 800 мл. Антирефлюксную функцию илеоцекальной заслонки усиливают сужением терминальной части подвздошной кишки или инвагинацией, создавая клапан. Эвакуация мочи осуществляется самостоятельно пациентом путем катетеризации резервуара через стому, каждые через 4-6 часов.

Операция Штудера (формирование ортотопического мочевого резервуара). Выполняют радикальную цистэктомиюВыделяют сегмент подвздошной кишки длиной 55-60см. Из детубулязированных дистальных 40см формируют сферический резервуар. Накладывают анастомозы между мочеточниками и нерассеченной приводящей частью сегмента. Формируют анастомоз с уретрой.

В 1969 году N. Kock сконструировал резервуар из 78 см. подвздошной кишки для кала у больного после колопроктэктомии (Рис.49). Техника заключается в рассечении антимезентериального края кишечного сегмента и сопоставлении сегментов кишки антиперистальтически, дальнейшем последовательном сшивании их, в результате чего образуется «мешочек». Пересечение циркулярных мышечных волокон позволяет сохранять в нем низкое давление. Это является принципиальным отличием резервуаров «высокого давления» для деривации мочи. В дальнейшем, сам автор усовершенствовал свою методику и на рисунке отображен один из последних ее вариантов. Метод был подвержен множеству модификаций, но основным недостатком по - прежнему являлось наличие мочевой стомы на передней брюшной стенке. Выбор илеоцекального угла был сделан в связи с его арефлюксным действием (клапан абсолютного барьерного действия по Я.Д. Витебскому). Созданный резервуар больные катетеризировали каждые 3-6 часов.

Рис. 49. Формирование мочевого резервуара по методу Кокка.

Матвеев П.Б., Фигурка К.М., Карякин О.Б. «Рак мочевого пузыря» -Москва, 2001. -243с.

Послеоперационная летальность в крупных центрах составляет 2-5%. Интраоперационные осложнения - кровотечения, ранения прямой кишки.

Осложнения раннего послеоперационного периода:

-длительный парез кишечника

-кишечная непроходимость

-несостоятельность везикоуретрального анастомоза

-несостоятельность межкишечного анастомоза

-гнойно-септические осложнения

-острый пиелонефрит

Поздние послеоперационные осложнения

-эректильная дисфункция

-структура пузырно-уретрального анастомоза

-хронический пиелонефрит

-метаболические нарушения

Судя по опубликованным данным, результаты радикальной цистэктомии при инвазивном РМП следующие: до 60% больных страдают от рецидива заболевания; при этом локальные и локорегиональные рецидивы развиваются у 4,8–33% больных, а отдаленные метастазы появляются у 20–25%. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии заболевания, составляя около 70% при опухолях, ограниченных стенкой мочевого пузыря, и снижаясь до 20–25% при распространении опухоли на паравезикальную клетчатку или смежные органы. Прогноз еще более ухудшается при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов – лишь единичные больные переживают 5 лет.

Широкое применение при инвазивном и диссеминированном РМП нашла системная химиотерапия. Ее можно проводить в нескольких вариантах: как неоадъювантную химиотерапию при местно распространенной опухоли, как адъювантное лечение у больных с высоким риском рецидива и как самостоятельный метод при диссеминированных поражениях.

Задачами неоадъювантной химиотерапии являются:

1) уменьшение размеров или стадии новообразования;

2) повышение абластичности операции и увеличение резектабельности опухоли;

3) воздействие на микрометастазы.

К достоинствам неоадъювантной химиотерапии следует отнести возможность определения чувствительности опухоли к химиопрепаратам in vivo, раннее начало лечения микрометастазов, возможность сохранения мочевого пузыря при полной регрессии опухоли. Недостатки неоадъювантной химиотерапии: не все больные нуждаются в лечении по поводу микрометастазов; токсичность; если химиотерапия неэффективна, упускается время для выполнения радикальной операции.

Результаты неоадъювантной химиотерапии противоречивы. Некоторые авторы считают, что она улучшает отдаленные результаты на 10–15%, другие полагают, что неоадъювантная химиотерапия улучшает результаты лечения лишь больных с поздними стадиями заболевания (Т3–Т4); третьи не видят преимуществ по сравнению с одной цистэктомией; наконец, существует мнение, что результаты неоадъювантной химиотерапии лишь выделяют больных с хорошим (полная регрессия опухоли) и плохим (частичная регрессия и без эффекта) прогнозом.

Показаниями к адъювантной химиотерапии являются следующие:

1) наличие метастазов в удаленных лимфатических узлах,

2) опухолевая инфильтрация паравезикальной клетчатки,

3) инвазия опухоли в лимфатические или кровеносные сосуды.

Достоинством адъювантной химиотерапии является воздействие на малый объем опухоли (микрометастазы), что создает благоприятные условия для достижения положительного результата, и то, что не теряется время до цистэктомии. Недостатки: отсутствует контроль за эффективностью лечения – часть больных получают заведомо неэффективную терапию.

Результаты адъювантной химиотерапии также противоречивы. Ряд исследователей считают, что она не влияет на результаты цистэктомии, другие полагают, что улучшаются на 20–30% отдаленные результаты лечения лишь в группе с высоким риском рецидива, третьи видят положительное влияние адъювантной химиотерапии в увеличении продолжительности безрецидивного периода.

Наиболее эффективными комбинациями химиопрепаратов до недавнего времени являлись M-VAC (цисплатин, метотрексат, винбластин и доксорубицин) и CMV (цисплатин, метотрексат, винбластин). Объективный эффект достигался у 50–60% больных. Средняя продолжительность жизни больных с диссеминированной опухолью составляла около 1 года, менее 5% переживали 5 лет.

Применение схем химиотерапии, в основе которых лежит использование цисплатина и метотрексата, связано с сущеcтвенной токсичностью. Токсические проявления заключаются в развитии нейтропении и инфекционных осложнений на ее фоне, выраженных мукозитов, вызывающих трудности в приеме пищи, диарреи, которые ухудшают общее состояние больного, приводят к потере массы тела, слабости. Кроме того наблюдаются тошнота и рвота, почечная, кардиальная и неврологическая токсичность.

Новые режимы и схемы лечения стали изучаться в связи с появлением новых химиопрепаратов. Одним из наиболее перспективных является гемзар (гемцитабин) – противоопухолевый агент из группы антиметаболитов, который показал высокую активность у больных переходно клеточным раком мочевого пузыря. Лечение по схеме гемзар + цисплатин оказалось достаточно безопасное и столь же эффективным, как и режим MVAC. Комбинацию GC можно использовать при местно распространенном и диссеминированном переходно-клеточном РМП в качестве стандартного лечения.