3.1. Эпидемиология

Рак полового члена – редкая злокачественная патология с уровнем заболеваемости 0,1-7,9 на 100000 мужчин. Уровень заболеваемости в Европе составляет 0,1-0,9, а в США – 0,7-0,9 на 100000. В некоторых регионах, таких как Азия, Африка и Южная Америка рак полового члена составляет до 10-20% всей злокачественной патологии у мужчин. Часто этой опухоли сопутствует фимоз и хроническое воспаление как результат низкого уровня гигиены, тогда как циркумцизия у новорожденных обеспечивает защиту от этого заболевания. Существуют четкие доказательства того, что человеческий папилломавирус типа 16 и 18 встречается при раке полового члена в 50% случаев, как и при карциноме in situ.

У 66% больных без поражения лимфоузлов и у 27% больных с поражением – сообщается о 52% уровне пятилетней выживаемости. Большинство больных – это мужчины пожилого возраста, а опухоль у них характеризуется медленным ростом. Смерть обычно обусловлена местными осложнениями, такими как инфекция, кровотечение из ульцерировавшейся опухоли или пахового метастаза.

3.2. Патоморфологическая характеристика рака яичка

Наиболее частой злокачественной патологией полового члена является плоскоклеточная карцинома, составляя более 95% случаев. Значительно реже встречаются злокачественная меланома и базалиома. Неизвестно, в какой степени плоскоклеточномому раку предшествует предрак.

Предраковые состояния. Плоскоклеточной карциноме предшествуют:

1. Состояния, спорадически связанные с плоскоклеточным раком полового члена (облитерирующий ксерозный баланит, кожный рог полового члена, папулезный боуеноид полового члена).

2. Состояния с низким риском трансформации (до 30%) в инвазивную плоскоклеточную карциному (пенильная интраэпителиальная неоплазия  эритроплазия Кейрата, болезнь Боуена).

Классификация. Хотя плоскоклеточная карцинома представляет наиболее распространенную форму рак полового члена, встречаются различные типы этой нозологической единицы, как и различные виды роста.

1. Типы плоскоклеточной карциномы (классический тип, базалиоид, веррукозный, саркоматоидный, аденосквамозный).

2. Типы роста плоскоклеточной карциномы (поверхностный рост, узловой или рост вертикальной фазы, веррукозный).

3. Степень дифференцировки (традиционно использовалась система Broders, но в современных условиях более подходящей представляется система Maiche).

Мезенхимальные опухоли. Мезенхимальные опухоли встречаются очень редко с частотой менее 3% (саркома Капоши, ангиосаркома, эпителиоидная гемангиоэндотелиома).

Метастатические опухоли. Половой член является очень редкой метастатической локализацией. Сообщается о случаях метастазирования в половой член опухолей мочевого пузыря, простаты, прямой кишки.

3.3. Диагностика рака яичка

В целях определения оптимального диагностического подхода исследуются первичная опухоль, региональные лимфоузлы и наличие отдаленных метастазов.

Первичная опухоль. Больным с подозрением на рак полового члена проводится физикальное обследование. Это очень важный этап, которого часто оказывается достаточно для определения диагноза и стадии, также как и для принятия решения о лечебной тактике.

Важно определить:

- диаметр опухоли полового члена или подозрительного участка;

- локализацию;

- количество опухолей;

- тип (папиллярный, узел-язва или плоский);

- прорастание в прилежащие структуры (подслизистую, кавернозные тела, губчатое тело, уретру);

- цвет и консистенцию.

Целью проведения цитологического или гистологического исследования является не только морфологическое подтверждение диагноза, но и определение степени дифференцировки опухоли. Это позволяет определить группы риска в отношении региональной лечебной стратегии. При определении наиболее подходящего гистологического диагностического метода следует учитывать предпочтения патолога. Материал для исследования можно получить при помощи инцизионной биопсии, тканевой биопсии, аспирационной биопсии или соскоба. Эксцизионную биопсию можно использовать и в качестве консервативного подхода, при небольших опухолях крайней плоти или других легкодоступных участков.

Визуализационные методы можно использовать для оценки глубины опухолевой инвазии, особенно в отношении инфильтрации кавернозных тел. Однако, УЗИ полового члена иногда трудно интерпретировать, и оно не позволяет обнаружить микроскопическую инфильтрацию. Магнитно-резонансная томография (МРТ) может использоваться при несостоятельности УЗИ. Однако опыт её применения ограничен.

Региональные лимфоузлы. Рак полового члена метастазирует главным образом только по лимфатической системе, причем по механизму эмболизации, а не лимфатической пенетрации. Отдаленные метастазы встречаются очень редко и являются результатом сосудистой диссеминации. Как правило, распространение развивается по стадиям: сначала поражаются паховые лимфоузлы, затем тазовые, и в последнюю очередь появляются отдаленные метастазы. Как правило, очень редко удается наблюдать больных с отдаленными метастазами без поражения тазовых или паховых лимфоузлов. Первичный рак в 48% случаях локализуется на головке полового члена, 21% – на крайней плоти, 9% – и на головке и на крайней плоти, 6% – на венечной борозде и менее 2% – на стволе полового члена. На момент диагностики пальпируемые паховые узлы выявляются у 58% больных (20-96%). У 17-45% из этих больных увеличение лимфоузлов связано с метастазированием, тогда как у остальных это результат вторичного воспаления опухоли. Существует высокий риск двустороннего поражения, обусловливаемый развитой системой сообщений подкожной лимфатической системы полового члена. Примерно у 20% больных с метастазами в 2 и более паховых лимфоузла также имеются метастазы в тазовые лимфоузлы. Примерно у 20% больных с непальпируемыми паховыми лимфоузлами обнаруживаются микрометастазы. Глубина инвазии, степень злокачественности опухоли, поражение сосудов и лимфоузлов, характер роста соотносятся с частотой метастазов в лимфоузлы.

При физикальном исследовании выполняется тщательное изучение паховых лимфоузлов с учетом следующих аспектов.

Непальпируемые лимфоузлы. Если лимфоузлы не пальпируются, то визуализационное или гистологическое исследование не показано. При наличии неблагоприятных прогностических факторов со стороны первичной локализации рекомендуется эксплоративная паховая лимфаденэктомия (см. ниже). Тем не менее биопсия сторожевого лимфоузла по Cabanas не рекомендуется ввиду ложнонегативных результатов с частотой до 25% (диапазон 9-50%). Сейчас исследуется обещающий метод динамической биопсии сторожевого узла с изосульфановым синим и 99m Тс-коллоидной серой.

Пальпируемые лимфоузлы. При наличии пальпируемых лимфоузлов регистрируется:

- диаметр узла (узлов) или конгломерата;

- сторона повреждения;

- количество узлов, пальпируемых в каждой паховой области;

- подвижность или фиксированность узлов или конгломератов;

- отношение с прилежащими структурами (кожа, связка Купера) в отношении инфильтрации, перфорации;

- наличие отека нижней конечности и/или мошонки.

Гистологический диагноз выполняется при помощи пункционной аспирационной биопсии, тканевой биопсии или открытой биопсии по выбору морфолога. В случае негативных результатов из клинически подозрительного узла необходимо предпринять повторную биопсию.

Отдаленные метастазы. Поиск отдаленных метастазов необходимо проводить только у больных с подтвержденным поражением регионарных лимфоузлов. Для выявления метастазов в тазовые и/или забрюшинные лимфоузлы может использоваться КТ. Хотя она не всегда является достоверным методом, обнаружение метастазирования в тазовые лимфоузлы серьезно меняет лечение и прогноз. Также выполняется рентгенография органов грудной клетки. Серодиагностика проводится только у больных с объемными паховыми конгломератами и с метастазами. Сканирование костной системы рекомендуется только в симптоматических случаях.

Схема диагностики рака полового члена представлена в таблице 5.

Таблица 5

Диагностическая схема рака полового члена

Уровень опухоли	Процедура
	Обязательная	Рекомендуемая	По выбору
Первичная опухоль	Физикальный осмотр Цитология или гистология	УЗИ (при подозрении на инвазию)	МРТ (при неинформативности УЗИ)
Регионарные Лимфоузлы Непальпируемые Пальпируемые	Физикальный осмотр Цитология или гистология	-	Биопсия сторожевого узла (экспериментальный метод)
Отдаленные метастазы	-	КТ таза или брюшной полости Рентгенография грудной клетки	Костное сканирование (при симптоматике)