6.7.2. Лечение инвазивного рака мочевого пузыря

Ведущее место в лечении инвазивного РМП принадлежит хирургическому методу. Наиболее распространенным типом оперативного вмешательства за рубежом является радикальная цистэктомия.

В России до сих пор широко применяется трансвезикальная резекция мочевого пузыря, исполняющаяся в различных вариантах. Однако к этой операции выработаны четкие показания. Считается, что она может быть произведена в следующих случаях:

1) опухоль должна быть одиночной, множественной при небольших размерах опухоли до 2-3см;

2) локализоваться на подвижных стенках мочевого пузыря и отстоять от шейки не менее чем на 1,5 см;

3) размеры опухоли не должны превышать 5-6 см в диаметре;

4) в окружающей макроскопически не измененной слизистой оболочке и простатическом отделе уретры не должно быть рака in situ или тяжелых диспластических изменений.

Таким образом, ведущее значение в лечении больных инвазивным раком мочевого пузыря имеет оперативное лечение. Стандартный хирургический подход к лечению этих больных является радикальная цистэктомия.

Судя по опубликованным данным, результаты радикальной цистэктомии при инвазивном РМП следующие: до 60% больных страдают от рецидива заболевания; при этом локальные и локорегиональные рецидивы развиваются у 4,8–33% больных, а отдаленные метастазы появляются у 20–25%. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии заболевания, составляя около 70% при опухолях, ограниченных стенкой мочевого пузыря, и снижаясь до 20–25% при распространении опухоли на паравезикальную клетчатку или смежные органы. Прогноз еще более ухудшается при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов – лишь единичные больные переживают 5 лет.

Широкое применение при инвазивном и диссеминированном РМП нашла системная химиотерапия. Ее можно проводить в нескольких вариантах: как неоадъювантную химиотерапию при местно распространенной опухоли, как адъювантное лечение у больных с высоким риском рецидива и как самостоятельный метод при диссеминированных поражениях.

Задачами неоадъювантной химиотерапии являются:

1) уменьшение размеров или стадии новообразования;

2) повышение абластичности операции и увеличение резектабельности опухоли;

3) воздействие на микрометастазы.

К достоинствам неоадъювантной химиотерапии следует отнести возможность определения чувствительности опухоли к химиопрепаратам in vivo, раннее начало лечения микрометастазов, возможность сохранения мочевого пузыря при полной регрессии опухоли. Недостатки неоадъювантной химиотерапии: не все больные нуждаются в лечении по поводу микрометастазов; токсичность; если химиотерапия неэффективна, упускается время для выполнения радикальной операции.

Результаты неоадъювантной химиотерапии противоречивы. Некоторые авторы считают, что она улучшает отдаленные результаты на 10-15%, другие полагают, что неоадъювантная химиотерапия улучшает результаты лечения лишь больных с поздними стадиями заболевания (Т3-Т4); третьи не видят преимуществ по сравнению с одной цистэктомией; наконец, существует мнение, что результаты неоадъювантной химиотерапии лишь выделяют больных с хорошим (полная регрессия опухоли) и плохим (частичная регрессия и без эффекта) прогнозом.

Показаниями к адъювантной химиотерапии являются следующие:

1) наличие метастазов в удаленных лимфатических узлах;

2) опухолевая инфильтрация паравезикальной клетчатки;

3) инвазия опухоли в лимфатические или кровеносные сосуды.

Достоинствами адъювантной химиотерапии являются воздействие на малый объем опухоли (микрометастазы), что создает благоприятные условия для достижения положительного результата, и то, что не теряется время до цистэктомии. Недостатки: отсутствует контроль за эффективностью лечения – часть больных получают заведомо неэффективную терапию.

Результаты адъювантной химиотерапии также противоречивы. Ряд исследователей считают, что она не влияет на результаты цистэктомии, другие полагают, что улучшаются на 20-30% отдаленные результаты лечения лишь в группе с высоким риском рецидива, третьи видят положительное влияние адъювантной химиотерапии в увеличении продолжительности безрецидивного периода.

Наиболее эффективными комбинациями химиопрепаратов до недавнего времени являлись M-VAC (цисплатин, метотрексат, винбластин и доксорубицин) и CMV (цисплатин, метотрексат, винбластин). Объективный эффект достигался у 50-60% больных. Средняя продолжительность жизни больных с диссеминированной опухолью составляла около 1 года, менее 5% переживали 5 лет.

Применение схем химиотерапии, в основе которых лежит использование цисплатина и метотрексата, связано с сущеcтвенной токсичностью. Токсические проявления заключаются в развитии нейтропении и инфекционных осложнений на ее фоне, выраженных мукозитов, вызывающих трудности в приеме пищи, диарреи, которые ухудшают общее состояние больного, приводят к потере массы тела, слабости. Кроме того, наблюдаются тошнота и рвота, почечная, кардиальная и неврологическая токсичность.

Новые режимы и схемы лечения стали изучаться в связи с появлением новых химиопрепаратов. Одним из наиболее перспективных является гемзар (гемцитабин) – противоопухолевый агент из группы антиметаболитов, который показал высокую активность у больных переходноклеточным раком мочевого пузыря. Лечение по схеме гемзар + цисплатин оказалось достаточно безопасное и столь же эффективным, как и режим MVAC. Комбинацию GC можно использовать при местно распространенном и диссеминированном переходно-клеточном РМП в качестве стандартного лечения.