6.7. Лечение рака мочевого пузыря

6.7.1. Лечение поверхностного переходно-клеточного рака мочевого пузыря

Особенностями поверхностного РМП являются высокая частота рецидивирования после хирургического лечения (до 90%) и склонность к прогрессии (при папиллярном раке до 20%, при Т1G3, раке in situ 30-50%).

В качестве причин частых рецидивов заболевания, которые необходимо учитывать при планировании лечения, рассматриваются: диффузный характер неопластических изменений уротелия, очаги рака in situ, сопутствующие папиллярной опухоли, возможность имплантации опухолевых клеток во время операции, пропущенные во время ТУР небольшие опухоли.

Факторами, оказывающими влияние на рецидивирование, прогрессию опухоли и результаты лечения, являются:

1) количество опухолей к моменту ТУР;

2) частота рецидива в анамнезе, рецидив в течение 3 мес;

3) размер опухолей: чем больше опухоль, тем выше риск рецидива;

4) дифференцировка опухолевых клеток (G).

Основываясь на прогностических факторах, выделяют несколько групп риска:

1) опухоли малого риска (стадия Та, дифференцировка G1, единичная опухоль, размеры менее 3 см);

2) опухоли высокого риска (стадия Т1, степень дифференцировки G3, множественные или часто рецидивирующие опухоли, рак in situ);

3) опухоли средней степени риска (все другие опухоли, Та-1, G1-2, множественные, более 3 см в диаметре).

Лечение поверхностного РМП должно заключаться в радикальном удалении опухоли, профилактике рецидива и предотвращении прогрессирования заболевания.

Для удаления опухоли применяется, как правило, ТУР мочевого пузыря. Однако, как уже указывалось, одной из причин частых рецидивов являются опухоли, пропущенные при первой операции. Если через 2-8 недель после ТУР повторить цистоскопию, то опухоли обнаруживаются у 31–75% больных. Методом, позволяющим повысить радикальность ТУР, является флюоресцентный контроль. Больному за 2 часа до операции вводят в мочевой пузырь 3% раствор аминолевулиновой кислоты. Хирург выполняет операцию при обычном освещении, а затем осматривает мочевой пузырь в сине-фиолетовом свете и удаляет флюоресцирующие участки.

Осложнения ТУР: кровотечения (интраоперационные и послеоперационные), перфорация стенки мочевого пузыря, ТУР- синдром.

Для профилактики рецидива и предотвращения прогрессирования поверхностного РМП применяется внутрипузырная химиотерапия или иммунотерапия.

Наиболее активными химиопрепаратами являются тиоТЭФ, доксорубицин, митомицин С, эпирубицин. Профилактическая химиотерапия уменьшает частоту возникновения рецидива и не влияет на частоту прогрессии опухоли и отдаленные результаты лечения.

Европейская урологическая ассоциация рекомендует однократную раннюю инстилляцию химиопрепарата всем больным поверхностным РМП после ТУР.

Дополнительное лечение в группе низкого риска рецидива может не проводиться, в группе средней степени риска химиотерапию следует продолжить, в группе высокого риска должен быть проведен 4-8-недельный курс внутрипузырной химиотерапии или БЦЖ-терапии. Внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ показала высокую эффективность при поверхностном РМП. Многие исследователи продемонстрировали ее преимущество перед внутрипузырной химиотерапией.

Иммунотерапия вакциной БЦЖ является методом выбора при лечении рака in situ. Полная регрессия опухоли наблюдается у 60-80% больных. Стандартная схема лечения- 6 еженедельных инстилляций вакцины БЦЖ в дозе 120 мг. Если первый 6-недельный курс БЦЖ-терапии оказывается неэффективным, лечение целесообразно повторить. Приблизительно у половины больных, не ответивших на первый курс иммунотерапии, развивается полная регрессия опухоли после проведение повторного курса.

Побочное действие: дизурия, обострения цистита, гематурия, возможна лихорадка. Указанные осложнения чаще возникают через 2-3 часа после введения и продолжаются до 48 часов. При сохранении указанных симптомов до следующего введения лечение необходимо прекратить. Побочные явления БЦЖ-терапии, проходящие в течение 48 часов, специального лечения не требуют. При сохраняющемся цистите более 48часов проводят противотуберкулезную терапию.

Другим иммуномодулятором, применяющимся при поверхностном РМП как с лечебной, так и с профилактической целью, является интерферон (наиболее часто используется препарат "Интрон А"). Действие интерферона многосторонне: антипролиферативное, иммуностимулирующее, противовирусное, цитотоксическое. Традиционный режим внутрипузырного введения при поверхностном РМП – 1 раз в неделю в течение 12 нед, затем ежемесячно до 1 года. Используются различные разовые дозы: от 10 до 100 млн МЕ.

Отмечено, что эффективность лечения зависит от дозы препарата. По данным Glashan, применявшем интерферон при раке in situ, полная регрессия отмечена у 43% больных при использовании разовой дозы 100 млн МЕ и у 5% при применении дозы 10 млн МЕ. Преимуществом данного метода лечения является низкая токсичность и хорошая переносимость. Связь между высокой дозой препарата и его эффективностью прослеживается и в работах других авторов.

Цистэктомия выполняется при поверхностном РМП, как правило, при неудаче консервативного лечения. Показаниями к цистэктомии являются: множественное поражение, не дающее возможности выполнить ТУР и провести органосохраняющее лечение; инвазивные рецидивы рака, особенно ранние рецидивы; поверхностные низкодифференцированные быстро рецидивирующие новообразования Т1G3, рак in situ, не поддающийся БЦЖ-терапии.