4.11.2. Выбор хирургического доступа

Оперативных доступов для операции на почке разработано достаточно много. Выбор адекватного хирургического доступа должен учитывать основные принципы онкологии – соблюдение абластики и радикализма проводимого вмешательства. В настоящее время выделяют 4 основных вида доступов в хирургии опухолей почки:

1) лапаротомия (верхне-среднесрединная, параректальная, поперечный разрез типа «шеврона») (рис. 29);

2) люмботомия;

3) тораколюмботомия;

4) торакофренолюмболапаротомия.

С онкологических позиций общепринятым является лапаротомный доступ в его различных модификациях имеющий следующие преимущества:

1) абластичность и относительную атравматичность;

2) удаление опухоли любых размеров, не прибегая к дополнительным разрезам;

3) возможность осуществить комбинированное вмешательство, если возникают показания к таковому;

4) возможность осуществить детальную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства по обе стороны позвоночного столба;

5) непосредственный выход на магистральные сосуды почки, раздельная перевязка артерии и вены, с первоочередным лигированием артериального ствола;

6) возможность удалить ипсилатеральный лимфатический сосудистый дренаж;

7) удаление опухоли почки «en bloc».

Рис. 29. Поперечный разрез типа «шеврон».

Главным требованием при любом доступе остается быстрый выход на сосудистую ножку и возможность моноблочного экстрафасциального удаления почки с паранефральной клетчаткой.

Показанием к отказу от лапаротомии являются:

1) выраженный спаечный процесс брюшной полости на фоне сопутствующей патологии, либо ранее перенесенных хирургических вмешательств;

2) ожирение IV степени;

3) врастание в диафрагму;

4) планируемые органосохраняющие операции на почке.

В ряде случаев возможно применение торакоабдоминального доступа.

В любом случае подход к выбору хирургического доступа и объему оперативного вмешательства должен быть персонифицирован.

4.11.3. Хирургическое лечение местно распространенного рака почки

До недавнего времени эта группа больных считалась некурабельной и получала симптоматическое лечение с неудовлетворительными показателями выживаемости. Основными показаниями к комбинированной операции при местно распространенном раке почки являются неподвижная или ограниченно подвижная опухоль, не имеющая отдаленных метастазов, прорастающая все слои стенки органа-первоисточника с вовлечением в опухолевый процесс (T4) или воспалительной инфильтрацией (T3) соседних органов и тканей. Одной из самых сложных групп больных раком почки являются пациенты с наличием опухолевой инвазии нижней полой вены.

I. Опухолевое распространение на магистральные сосуды

Термин венозная инвазия означает распространение опухоли по просвету сосудов (продолженный рост) без обязательного прорастания сосудистой стенки. Синонимом опухолевой инвазии является опухолевый тромбоз. Рак почки имеет тенденцию к формированию опухолевых тромбов с распространением последних по почечной и НПВ (рис. 30) вплоть до правого предсердия. Венозная инвазия встречается у 4-10% больных, у 60% из которых тромб распространяется выше устьев печеночных вен. Опухолевый тромб чаще исходит из правой почки, что, возможно, связано с меньшей длиной правой почечной вены. Данные дооперационного обследования могут указывать на ретроградное распространение тромба по НПВ. Как правило, эта часть тромба представлена свернувшимися кровяными сгустками, а не опухолью. Опухолевый тромб может распространяться не только по почечной и НПВ, а также по печеночным, надпочечниковым и гонадным венам. В зависимости от протяженности и отношения к печеночным венам выделяют 4 вида опухолевых тромбов НПВ: 1) периренальные, 2) субпеченочные, 3) внутрипеченочные (ретропеченочные) и 4) надпеченочные.

Рис. 30. Ангиография. Тромб в нижней полой вене.

Первые три вида относят к группе поддиафрагмальных тромбов. Надпеченочные, они же наддиафрагмальные тромбы, подразделяют на внутриперикардиальные и внутрипредсердные.

Хирургическое лечение рака почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены. Основным отличием тромбэктомии от просто радикальной нефрэктомии является необходимость мобилизации, контроля и резекции НПВ, что превращает обычную полостную операцию в сосудистую и может представлять определенные технические сложности (рис. 31, 32, 33).

Удаление тромба при его распространении на правое предсердие особенно опасно и при некоторых видах тромбоза требует кардиопульмонального шунтирования, гипотермии с остановкой кровообращения. Применение кардиопульмонального шунтирования показано для удаления фиксированных тромбов, распространяющихся выше диафрагмы, когда использование более простых методов опасно в отношении фрагментации опухоли и развития тромбоэмболических осложнений. В свою очередь применение искусственного кровообращения значительно усложняет операцию, увеличивает ее объем и сопряжено с высоким риском коагулопатических кровотечений вследствие гепаринизации. В случае флотирующих опухолевых тромбов, пролабирующих в полость правого предсердия, выполнение операции возможно без применения искусственного кровообращения. В этих случаях для контроля за наддиафрагмальным отделом НПВ целесообразно использование, разработанного М.И.Давыдовым трансдиафрагмального доступа к внутриперикардиальному отделу НПВ. Данная методика позволяет сравнительно безопасно выполнить тромбэктомию и избежать нежелательных последствий кардиопульмонального шунтирования. Доступ заключается в вертикальном рассечении диафрагмы и прилежащего к ней перикарда непосредственно над НПВ или чуть правее ее прохождения через диафрагму. При этом хирург получает возможность контролировать короткий, но крайне важный внутриперикардикальный отдел НПВ, что позволяет уменьшить кровопотерю, дополнительную мобилизацию и уменьшает опасность тромбоэмболических осложнений. При внутрипеченочных тромбах, достигающих уровня диафрагмы, на внутриперикардиальный отдел НПВ может быть наложен турникет для уменьшения циркуляции во внутрипеченочном отделе НПВ. Преимущество трансдиафрагмального доступа заключается в меньшей травматичности и инвазивности по сравнению со стернотомией и торакотомией.

Рис. 31. Этап выделения нижней полой вены, просвет вены заполнен тромбом.

Рис. 32. Тромбэктомия.

Рис. 33. Макропрепарат. Почка удалена вместе с тромбом (стрелка)

из нижней полой вены.

При периренальном распространении опухолевых масс операция заключается в наложении зажима Сатинского вокруг них на мобилизованную нижнюю полую вену. Выполняется пристеночная резекция нижней полой вены с циркулярным иссечением устья почечной вены пораженной почки. Тромб удаляется из просвета вены, а дефект ее стенки ушивается атравматической нитью. Далее выполняется типичная нефадреналэктомия.

При подпеченочном опухолевом тромбозе необходимо соблюдать следующие правила при выполнении оперативного вмешательства:

1) производится наложение турникетов (сосудистых зажимов) на нижнюю полую вену ниже почечных сосудов, противоположную почечную вену и супраренальный отдел нижней полой вены выше верхнего конца тромба;

2) нижняя полая вена вскрывается над устьем почечной вены пораженной почки, разрез продлевается на 2-4 см по направлению к верхнему концу опухолевого тромба для его безопасного извлечения;

3) на период вскрытия просвета нижней полой вены оперируемый сегмент ее выключается из кровотока путем пережатия.

После иссечения устья почечной вены почка удаляется по описанной выше методике. При наличии фиксированных мелких фрагментов опухоли они удаляются острым путем. После ушивания дефекта нижней полой вены турникеты и/или зажимы удаляются в следующей последовательности: дистальный, проксимальный, затем с левой почечной вены.

Ретропеченочная локализация опухолевого тромба требует дополнительной экспозиции нижней полой вены на 2-3 см вверх за счет лигирования двух-трех коротких печеночных вен из существующих 5-7, идущих от хвостатой доли печени, что позволяет достичь верхней границы опухолевого тромба. Выше последнего накладывается зажим Сатинского. Далее операция производится как при подпеченочном тромбе.

Выполнение операций при наддиафрагмальном тромбозе однотипны с оперативной техникой при удалении ретропеченочного тромба, но при распространении тромба до уровня предсердий необходимо выполнение операции с подключением аппарата искусственного кровообращения или рассечения диафрагмы и вскрытия сердечной сорочки для свободной манипуляции на верхней полой вене.

У больных без отдаленных метастазов радикальная нефрэктомия с тромбэктомией обеспечивает 5-летнюю выживаемость от 47 до 64%. Наличие метастазов в лимфатических узлах и отдаленных метастазов значительно ухудшает выживаемость, в то время как уровень распространения опухолевого тромба достоверно не влияет на прогноз. Следовательно, активный хирургический подход к больным с опухолевым тромбозом НПВ является эффективным методом лечения, а радикальное удаление тромба любой протяженности даёт шанс на выздоровление большинству больных.