6.5. Клиническая картина

Клинические проявления зависят от распространенности процесса. Начальные стадии РМП чаще всего протекают бессимптомно. При появлении клиники, основным симптомом РМП является макро- и микрогематурия. Возможна безболевая макрогематурия с отхождением бесформенных сгустков. Степень гематурии не отражает размер опухоли и стадию заболевания. Возможен и однократный эпизод, что требует тщательного клинического рассмотрения каждого случая бессимптомной гематурии.

Другим частым симптомом РМП является дизурия, ее частота и выраженность зависят от локализации размеров опухоли, степени инвазии в стенку мочевого пузыря. Дизурия – основной симптом при раке in situ, что вероятнее всего обусловлено изменением чувствительности рецепторного аппарата в структурах, отвечающих за формирование позыва на мочеиспускание. При инфильтрирующих стенку опухолях дизурия обусловлена развитием ригидности стенки мочевого пузыря и уменьшением емкости на фоне обширного опухолевого поражения.

Боль над лоном возможна на фоне мочеиспускания. При распространенности процесса возможно возникновение болевого синдрома, обусловленного метастатическим поражением костей скелета. Симптомы, свидетельствующие о генерализации процесса: слабость, утомляемость, потеря массы тела, анорексия.

6.6. Диагностика опухолей мочевого пузыря

Стандартным подходом к диагностике РМП является применение трех методов исследования: ультразвуковое исследование, цитологическое исследование мочи и цистоскопия.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить экзофитные новообразования мочевого пузыря, оценить степень опухолевой инфильтрации стенки мочевого пузыря (рис. 44) и окружающих тканей и органов, состояние регионарных и парааортальных лимфатических узлов, почек, печени.

Рис.44. Сонограмма опухоли мочевого пузыря.

Диагностическая точность ультразвукового метода составляет 60-70%. Информативность метода резко снижается при опухолях менее 5 мм.

Цитологическое исследование осадка мочи позволяет обнаружить опухолевые клетки. Метод отличается высокой специфичностью (около 90%). Чувствительность его составляет в среднем 40%. При низкодифференцированных опухолях чувствительность цитологического исследования повышается до 70–80%. Это очень важно, так возможно диагностировать такие высоко злокачественные опухоли, как рак in situ, который не определяется ни при ультразвуковом исследовании, ни при обычной цистоскопии.

В последнее время предложены и применяются другие методы лабораторной диагностики РМП: определение ВТА (bladder tumor antigen), NMP 22 (nuclear matrix protein), антигена UBC (urinary bladder cancer), теломеразы мочи и другие. Boman и соавт. изучили специфичность и чувствительность нескольких методов лабораторной диагностики. Оказалось, что при специфичности 73% чувствительность NMP 22 составила 75%, BTA stat – 78%, UBC – 64%, проточной цитометрии – 61%. Чувствительность цитологического исследования равнялась 42% при специфичности 97%.

Цистоскопия позволяет установить наличие, размеры, количество, локализацию опухолей (рис. 45). Обязательным компонентом цистоскопии является биопсия опухоли или «слепая» биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря при подозрении на рак in situ.

Рис. 45. Цистоскопия. Опухоль мочевого пузыря.

Увеличить диагностические возможности цистоскопии позволяет применение флюоресцентной диагностики РМП. Метод, разработанный Kriegmair (1996), основан на избирательном накоплении протопорфирина IX в опухолевых клетках при внутрипузырном введении 5-аминолевулиновой кислоты. При освещении мочевого пузыря сине-фиолетовым светом возникает флюоресценция протопорфирина, концентрация которого в опухоли значительно выше, чем в здоровой слизистой оболочке, что позволяет увидеть новообразования, которые не видны при обычном освещении, в том числе и рак in situ, взять биопсию из флюоресцирующих участков или удалить их. Чувствительность флюоресцентной цистоскопии на 20% превосходит чувствительность цистоскопии при обычном освещении.

Такие методы диагностики, как рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, редко применяются для выявления РМП. Как правило, они используются для установления экстравезикального распространения опухоли, диагностики регионарных метастазов.

Установить стадию РМП на основании неинвазивных методов исследования сложно, ошибка составляет около 40%. Для более точного установления категории "Т", что бывает необходимо, применяют диагностическую трансуретральную резекцию (ТУР) мочевого пузыря.

Необходимо отметить, что в 3-5% случаев новообразование в мочевом пузыре может быть метастазом уротелиального рака почечной лоханки или мочеточника. Поэтому исследование верхних мочевых путей должно быть обязательным у больных РМП.