II. Опухолевое распространение на соседние органы

При местном распространении опухоли (T4) возможно вовлечение в опухолевый процесс толстого и тонкого кишечника, печени и поджелудочной железы.

Врастание в толстый кишечник. Гемиколэктомия или резекция толстой кишки производится с целью радикального удаления почечного опухолевого очага. Уровень резекции кишки определяется следующими факторами:

1) выше и ниже опухоли должны быть удалены, по крайней мере десятисантиметровые участки здоровой кишки,

2) линия отсечения кишки должна проходить по мобильному участку для наложения анастомоза без натяжения;

3) все участки кишки, лишенные питающих кровеносных сосудов, должны быть удалены.

Операция может быть закончена кишечной стомой при большом дефекте кишечной трубки. Далее проводится стандартная нефрэктомия либо нефрадреналэктомия по описанной выше методике.

Врастание в тонкий кишечник. Вовлечение тонкой кишки в опухолевый почечный конгломерат требует радикального удаления пораженного участка тонкого кишечника согласно онкологическим принципам, описанным в разделе выше. Операция заканчивается межкишечным анастомозом с восстановлением пассажа кишечного содержимого. Формирование энтеростомы недопустимо.

Врастание в поджелудочную железу. Правосторонняя опухолевая инвазия почки в головку поджелудочной железы с поражением забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки является показанием для эксплоративной лапаротомии с биопсией опухоли. Только левостороннее почечное врастание в поджелудочную железу не является противопоказанием для комбинированного оперативного вмешательства.

Возможно выполнение плоскостной резекции поджелудочной железы либо аппаратной резекции хвоста поджелудочной железы (аппаратом УО-60). В послеоперационном периоде медикаментозное лечение включает назначение ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) или препаратов производных гормона соматостатина (сандостатин).

Врастание в печень. При инвазивном поражении одной из долей печени следует придерживаться следующей тактики: а) максимальное хирургическое удаление всей видимой зоны прорастания; б) обработка резецированной поверхности электроножом для получения максимальной абластики; в) ушивание раны печени П-образными кетгутовыми швами на жировых амортизаторах.

III. Хирургическое лечение отдаленных метастазов

При наличии отдаленных метастазов в легкие и печень тактика лечения во многом зависит от количества и места расположения метастатического фокуса. В зависимости от состояния пациента операция выполняется в один или два этапа. Наибольшую группу генерализованных больных (M1) с гематогенным метастазированием составляют пациенты с вторичными опухолевыми фокусами в легких. Обязательным условием отбора больных на удаление метастатической опухоли является:

1) радикально удаленная первичная почечная опухоль;

2) установление гистологического типа первичной опухоли;

3) отсутствие признаков массивной генерализации при наличии единичных либо одиночных метастазов;

4) возможность удаления всех метастазов с помощью одной операции или более;

5) невысокий риск оперативного вмешательства (функционально достаточный резерв оставляемых отделов легкого).

Оперативное вмешательство предусматривает:

1) удаление солитарного, единичного или "рецидивных" метастазов;

2) паллиативную резекцию с целью предупреждения или устранения кровотечения, болей, стеноза бронха, пневмоторакса;

3) резекцию с целью уменьшения массы опухоли и последующим медикаментозным лечением.

При хирургических вмешательствах на печени при метастатическом ее поражении в одну из долей следует придерживаться следующей тактики:

1) максимальное хирургическое удаление всех или основных интраоперационно видимых опухолевых узлов;

2) обработка резецированной поверхности электроножом для получения максимальной абластики;

3) ушивание раны печени П-образными кетгутовыми швами на жировых амортизаторах.