4.11.7. Эндоскопические операции
Современные технологии позволяют выполнять миниинвазивные (небольшие) хирургические вмешательства у онкологических больных. Хирургическое лечение становится все менее травматичным, все более бережным. Лапароскопия относится к минимальным инвазивным вмешательствам. Основной принцип заключается в доступе к опухоли и удаляемому органу через несколько небольших отверстий в брюшной стенке. Обычно их три: в одно отверстие вводится видеокамера, в другое – специальные тонкие хирургические инструменты, а через третье – нагнетается воздух в брюшную полость, удаляется кровь и ткани из зоны операции. Лапароскопический доступ используется как при радикальной, так и при частичной нефрэктомии. Преимущества заключаются в снижении кровопотери, сокращении времени операции и пребывания пациента в больнице, периода послеоперационной боли. Во многих крупных онкологических клиниках хирурги имеют навыки выполнения лапароскопической нефрэктомии – радикальной и частичной. В небольших онкологических стационарах лапароскопия, особенно вариант частичной нефрэктомии, не выполняется, так как требует специального оборудования и умения. Лапароскопия сочетается с другим мининвазивным хирургическим подходом, который называется аблация. Если в стандартных операциях опухоль удаляется скальпелем или специальными «кусающими» инструментами во время лапароскопии, то при аблации она разрушается температурой – охлаждением (криоаблация) или нагреванием (радиочастотная термоаблация). Аблация – самый современный и хорошо переносимый пациентами способ хирургического лечения. Увы, пока метод не так распространен по двум причинам: существует ограничение по размеру опухоли (метод эффективен только при маленьких опухолях до 4 см), относится к высокотехнологичному лечению, требующему специального оборудования и обучения. Однако при маленьких опухолях с помощью аблации удается достичь тех же результатов, что и при нефрэктомии. Неоспоримый плюс аблации – сохранение всего органа (почки). После аблации необходимо пройти дополнительное исследование – магнитно-резонансную томографию (МРТ), чтобы убедиться в отсутствии опухоли по краям аблации (рис. 36).
Рис. 36. КТ операционная.
4.11.8. Хирургическое лечение солитарных и единичных метастазов рака почки
Солитарные метастазы рака почки или метастатическое поражение только одного органа имеет место только в 3-11% случаев. Частота появления солитарных метастазов в различных органах отличается от распределения множественных. Наиболее часто поражаются легкие (30%), кости (15%), лимфатические узлы (14%), ЦНС (8%), печень (5%), надпочечник (2,7%), контралатеральная почка (1.4%), кожа (1,4%) .
Целесообразность хирургического подхода к больным с метастатическим раком почки до недавнего времени ставилась под сомнение, однако современные исследования показали, что резекция солитарных и единичных метастазов существенно улучшает выживаемость, и что не менее важно, улучшает ее качество. В первую очередь это относится к пациентам с симптоматическими поражениями скелета и головного мозга. Резекция костных поражений выполняется для коррекции и предотвращения патологических переломов, сохранения двигательной активности, устранения болей.
Активный хирургический подход более показан молодым пациентам с метастазами в трубчатых костях, при наличии патологических переломов или при угрозе их появления. Объем вмешательства варьирует и может заключаться в кюретаже со стабилизацией, резекции, резекции с эндопротезированием или просто стабилизации при планировании в дальнейшем проведения лучевой терапии. Одним из наиболее трагичных осложнений метастазов в позвоночник является развитие компрессии спинного мозга. Хирургическая декомпрессия с последующим лучевым воздействием должна рассматриваться как первоочередной метод лечения. 5- и 10-летняя выживаемость после резекции солитарных костных метастазов составляет 35% и 17% соответственно.
Метастазы в головной мозг приводят к развитию неврологической симптоматики в 98% случаев. Удаление последних сопровождается практически полным симптоматическим выздоровлением, и соответственно крайне значимым улучшением качества жизни. Радикальное хирургическое удаление метастазов из головного мозга увеличивает среднюю продолжительность жизни с 1 до 24 месяцев. При этом 12% больных живут более 5 лет после операции.
При наличии бессимптомных единичных или солитарных метастазов в легкие, печень, надпочечник, контралатеральную почку хирургическое лечение показано при возможности полного удаления первичной опухоли, отсутствии других локализаций и проявлений метастатической болезни, ограниченном и доступном для полного хирургического удаления количестве поражений. У правильно отобранной группы больных хирургическая резекция метастазов позволяет продлить жизнь до 5 и более лет. Прогностически благоприятными являются локализация метастазов только в одном органе, возможность полного удаления впервые возникших поражений, безрецидивный период после нефрэктомии более 24 месяцев и солитарный характер поражений.
Таким образом, в настоящее время появилась необходимость подразделять больных с метастазами рака почки на подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия определенных прогностических факторов. Кроме того, учитывая паллиативную направленность большинства операций по удалению метастазов рака почки, большое значение приобретает прогнозирование ожидаемой продолжительности жизни и степени возможного паллиативного эффекта от планируемого хирургического лечения. Это, в свою очередь, позволит оптимизировать проводимую терапию. С учетом данных прогностических факторов, больший процент больных может быть подвергнут агрессивному хирургическому лечению в комбинации с иммунотерапией или без нее.