4.9. Классификация рака почки

Почечно-клеточный рак характеризуется весьма вариабельным клиническим течением, что обусловлено генетической гетерогенностью и морфологическим разнообразием данной группы опухолей.

Из существующих классификаций почечно-клеточного рака наибольшей известностью пользуется классификация Робсона (Robson) системы Флокса (Flocks) и Кадески (Kadesky). Система стадирования Робсона (I, II, III, IV стадия) проста, прошла проверку на практике и широко известна. Стадия почечно-клеточного рака оценивается по классификации, разработанной Международным Противораковым Союзом в 1999 году по системе TNM. Система TNM состоит из трех компонентов.

T – распространение первичной опухоли.

N – наличие метастазов в региональных лимфатических узлах и степень их поражения (ворота почки, парааортальные, паракавальные).

M – наличие отдаленных метастазов (легкие, кости, печень, головной мозг, костный мозг, плевра, брюшина, кожа) обозначается символом – M1.

При отсутствии признаков метастатического поражения к категории N и M добавляется символ о (Nо-Mо). В случае недостаточной информации для оценки состояния первичной опухоли, региональных лимфатических узлов и отдаленных метастазов к символу любой категории добавляется х (Tх-Nх-Mх). Таким образом, к распространенному раку почки относят местно-распространенный рак (T3a-b-cNоMо, T1-2-3N1-2Mо, T4Nо-2Mо) и метастатический рак (M1).

В настоящее время в России, как и во многих странах мира, используется классификация, пересмотренная в 2002 году.

T – распространение первичной опухоли

T₀ – отсутствие определенной опухоли;

T1 – опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой;

Т1а – опухоль 4см, ограниченная почкой;

Т1b – опухоль 4-7см в наибольшем размере, ограниченная почкой;

T2 – опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой;

Т3 – опухоль распространяется на почечную вену либо надпочечник, жировую капсулу, но не прорастает фасцию Герота;

T3а – опухоль распространяется на надпочечник в пределах фасции Герота;

T3b – опухоль распространяется на почечную вену, до диафрагмы;

T3с – опухоль распространяется на нижнюю полую вену, выше уровня диафрагмы;

Т4 – опухоль распространяется за пределы фасции Герота.

N – региональные лимфатические узлы (лимфатические узлы ворот почки, параоартальные и паракавальные)

N_x  нельзя оценить;

N₀  метастазирования нет;

N1  имеются метастазы в одном лимфатическом узле до 2,5 см в наибольшем измерении;

N2  имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах размером более 2,5 см в наибольшем измерении.

M – отдаленные метастазы

М_х – нельзя оценить;

М1 – имеются метастазы в отдаленных органах и тканях (легкие, кости, печень, головной мозг, костный мозг, плевра, брюшина, кожа и др.).

Группировка по стадиям

Стадия I  Т1N0M0;

Cтадия II  T2N0M0;

Стадия III  T1N1M0, Т2N1M0; T3N0, N1M0;

Стадия IV  T4N0, N1M0; любая ТN2M0; любая Т, любая N M1.

4.10. Прогноз

Факторы прогноза при раке почки очень вариабельны и в первую очередь зависят от стадии. При I стадии 5-летняя выживаемость составляет больше 90%, при 4 стадии менее 10%. Общая выживаемость около 60%. Метастазирование может появиться достаточно поздно после удаления первичной опухоли (иногда позднее 10 лет).

Клинические факторы. Одним из важнейших направлений современной онкоурологии является выделение факторов, позволяющих составить индивидуальный прогноз и определить оптимальную тактику лечения больных раком почки. По данным ряда авторов прогностически неблагоприятным является тяжелое общее состояние больного, наличие клинических симптомов заболевания на момент установления диагноза, снижение массы тела более чем на 10%. Возраст, пол и национальность не влияют на прогноз. В ряде исследований продемонстрировано достоверное неблагоприятное влияние на выживаемость увеличения скорости оседания эритроцитов (СОЭ), гаптоглобулина, ферритина, С-реактивного белка, серозомукоида, α-1-антитрипсина, интерлейкина-6. У больных диссеминированным почечно-клеточным раком прогностическое значение имеют анемия, гиперкалиемия, гипоальбуминемия и повышение уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови. Показано влияние на исход заболевания таких факторов, как хромогранин А, нейронспецифическая энолаза (NSE), раковый антиген 125 (СА-125), опухоль-ассоциированный ингибитор трипсина (TATI) и эритропоэтин. В настоящее время проводятся исследования, посвященные изучению генетических маркеров в крови и моче, которые могут позволить составить индивидуальный прогноз больных раком почки.

Патоморфологические факторы. Стадия опухолевого процесса (Т), отражающая анатомическую распространенность новообразования, является наиболее значимым фактором прогноза при раке почки. Пациенты с опухолью, ограниченной почкой, имеют лучший прогноз. Инвазия за пределы капсулы Герота (T3a) уменьшает выживаемость на 27%, наличие опухолевого тромбоза почечной и нижней полой вен (T3b-c) – на 40%.

Появление отдаленных метастазов резко ухудшает прогноз при раке почки. 5-летняя выживаемость больных диссеминированным раком почки составляет 14,6%, что достоверно меньше, чем в группе пациентов с локализованной опухолью (57,3%, p<0,001). При наличии отдаленных метастазов стадия Т почечно-клеточного рака прогностического значения не имеет.

Большая продолжительность жизни при диссеминированном почечно-клеточном раке наблюдается при метахронном появлении метастазов и солитарных опухолевых очагах, локализующихся в одном органе. Одним из наиболее важных прогностических факторов является возможность радикального удаления всех определяемых метастазов.

Гистопатоморфологические признаки. Большинство современных гистологических классификаций принимает во внимание морфологические признаки клеточного ядра, которые являются независимыми факторами прогноза, занимающими второе место по значимости после стадии заболевания. 5-летняя выживаемость пациентов с опухолями GI составляет 76%, GII – 72%, GIII – 51%, GIV – 35%.

Плоидность ДНК коррелирует с целлюлярной кинетикой почечно-клеточного рака: в диплоидных опухолях отмечается более низкий уровень фракции клеток, находящихся в S-фазе, а также более продолжительное время удвоения опухоли, чем в анеуплоидных клонах, что ассоциировано с благоприятным прогнозом.

На выживаемость больных раком почки влияет митотический индекс. Выявлено, что при наличии менее 1 фигуры митоза на 10 полей зрения при малом увеличении 10-летняя выживаемость составляет 67%, более 1 – 16%.

Генетические факторы. Как было отмечено выше, современные классификации рака почки учитывают не только морфологические, но и цитогенетические особенности опухоли, обуславливающие различное клиническое течение.

Традиционный (не папиллярный) рак составляет 75% всех эпителиальных опухолей почки и характеризуется наличием делеции хромосомы 3р. Только в опухолях данного типа имеет место мутация гена VHL. Данный тип рака почки имеет более высокий метастатический потенциал и отличается худшей выживаемостью по сравнению с папиллярной и хромофобной формами.

При папиллярной форме рака почки обычно выявляется комбинация трисомий по 7, 17, 3q, 8, 12, 16 и 20 хромосомам, а также утрата Y хромосомы. Папиллярная карцинома часто бывает двухсторонней и мультифокальной, ассоциирована с лучшей выживаемостью, чем традиционный, но худшей, чем хромофобный тип опухоли.

Для хромофобного рака характерно уменьшение количества хромосом в сочетании с гетерозиготностью по хромосомам 1, 2, 6, 10, 13, 17, 21, X и гипоплоидным содержанием ДНК. Данная форма почечно-клеточного рака имеет низкий метастатический потенциал. Выживаемость больных хромофобными опухолями больше, чем в группе пациентов с папиллярной и традиционной формами рака почки.

Рак собирательных протоков является редкой опухолью, составляющей 1-2% всех случаев почечно-клеточного рака. Рак собирательных протоков является очень агрессивной опухолью с высоким метастатическим потенциалом.

Таким образом, генетические альтерации детерминируют туморогенез и степень злокачественности опухолевого процесса при различных формах почечно-клеточного рака.

Факторы регуляции клеточного цикла. В ряде исследований отмечено прогностическое значение изменений, происходящих в системе регуляции клеточного цикла в процессе развития опухоли. Система регуляции клеточного цикла представлена протеинами, такими как циклины, циклин-зависимые киназы (CDK), CDK-ингибиторы и специфические фосфорилированные и нефосфорилированные субстраты. Белки-регуляторы клеточного цикла являются продуктами экспрессии протоонкогенов. Трансформация протоонкогена в онкоген является одной из ключевых аберраций туморогенеза, приводящей к нарушению регуляции клеточного цикла, обуславливающему повреждение механизмов контроля клеточного роста, пролиферацией и апоптозом.

Факторы ангиогенеза. Ангиогенез является важнейшим фактором, определяющим прогрессию опухоли и оказывающим существенное влияние на прогноз больных почечно-клеточным раком. Увеличение новообразования более чем на 1 мм требует появления новых сосудов. Существенную роль в туморогенезе играет сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF). В настоящее время проводятся исследования, посвященные изучению прогностической роли других факторов (фактора некроза опухоли  TNF-α, основного фактора роста фибробластов  bFGF) и ингибиторов ангиогенеза (ангиостатина, фактора некроза опухоли  TNF-β).