2.7. Лечение рака яичка

Основным методом лечения рака яичка является орхифуникулэктомия, целью которой является: 1) удаление первичного очага; 2) морфологическая верификация опухоли; 3) стадирование процесса; 4) определение тактики лечения в зависимости от гистологической структуры опухоли.

Орхифуникулэктомия  удаление яичка с семенным канатиком (рис. 14). Операцию выполняют через паховый доступ. Семенной канатик необходимо выполнять и отсекать у внутреннего пахового кольца. Через 5-7 дней после орхофуникулэктомии определяют концентрацию опухолевых маркеров. Сохранение повышенного уровня маркеров после орхифуникулэктомии может быть единственным признаком наличия субклинических метастазов.

Рис. 14. Макропрепарат. Яичко с семенным канатиком.

Лечение зависит от стадии рака яичка и существенно отличается при семиномах и несеминомах.

Семинома (I стадия). После выполнения орхифуникулэктомии необходимо проведение лучевой терапии на паховые лимфатические узлы (ЛУ) со стороны поражения и забрюшинных ЛУ в суммарной очаговой дозе 30 Гр. Альтернативой этому может быть проведение двух курсов адъювантной полихимиотерапии (ПХТ) по схеме СР:

Циклофосфан  1000 мг/м² в/в (1-й день).

Платидиам  100 мг/м² в/в (2-й и 8-й дни с интервалом между курсами 3 недели). Опухоли яичек очень чувствительны к химиотерапии солями платины. Исходя из данных, полученных при современных исследованиях, комбинации на базе цисплатина более эффективны, чем такие же, но на базе карбоплатина, при использовании которого более высоко число рецидивов. Комбинации типа БЭЦ (блеомицин, этопозид, цисплатин), ЭЦ (этопозид, цисплатин), ИОП (ифосфомид, винкристин, цисплатин) дают положительный эффект более чем в 85% случаев и десятилетнюю выживаемость более 90% при таких поздних стадиях.

Семинома (II стадия). После выполнения орхифуникулэктомии необходимо проведение индукционной химиотерапии СР х2 или ВЕР х3 СР: циклофосфан 1000 мг/м² в/в (1-й день).

Платидиам  100 мг/м² в/в (2-й и 8-й дни с интервалом между курсами 3 недели).

ВЕР: цисплатин  120 мг/м² в/в (1-й день), этопозид  100 мг/м² в/в (1-5-й дни), блеомицин  30 мг в/в (1, 3 и 5-й дни).

Дальнейшая тактика определяется в зависимости от эффекта проведенной химиотерапии. В случае полной ремиссии рекомендуется наблюдение с частотой в 1-й год  каждые 8 недель, во 2-й год  каждые три месяца, в 3-й год  каждые 6 месяцев с обязательным проведением рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости, определения опухолевых маркеров. При частичной ремиссии или стабилизации при нормальных маркерах сыворотки крови возможно выполнение операции забрюшинной лимфадэнктомии. В случае рецидива или прогрессирования рекомендуется проведение лучевой терапии. При частичной ремиссии, стабилизации при повышенных маркерах или в случае прогрессирования после проведения индукционной химиотерапии рекомендуется переходить к химиотерапии второй линии.

В случае семиномы IIА стадии (ТХ-4N1М0), IIВ стадии (рТХ-4N2М0) можно рекомендовать проведение лучевой терапии до 40 Гр. на паховые и забрюшинные лимфатические узлы с определением дальнейшей тактики после оценки ответа на лечение.

Семинома (III стадия). После выполнения орхифуникулэктомии рекомендовано проведение индукционной химиотерапии по схемам: ЕР, VAB-6, CP.

ЕР (четыре курса каждые три недели): цисплатин  120 мг/м² в/в (1-й день), этопозид  100 мг/м² в/в (1-5-й дни).

VAB-6 (три-четыре курса каждые 3 недели): дактиномицин  1 мг/м² в/в (1-й день), циклофосфан  600 мг мг/м² в/в (1-й день), винбластин  4 мг мг/м² в/в (1-й день), блеомицин  30 мг/м² в/в (1-3-й дни), цисплатин  120 мг/м² в/в (4-й день).

СР (с интервалом между курсами 3 недели): циклофосфан  1000 мг/м² в/в (1-й день), платидиам  100 мг/м² в/в (2-й и 8-й дни).

В случае полной ремиссии рекомендуется наблюдение, в случае частичной ремиссии или повышения маркеров - проведение лучевой терапии. Наблюдение в течение пяти лет.

Несеминома (I стадия). После выполнения орхифуникулэктомии имеется три альтернативы.

1. При возможности периодического обследования пациента  наблюдение в течение трех лет.

2. При исследовании операционного материала обнаруживается присутствие опухолевых эмболов в сосудах яичка  проведение двух курсов ПХТ по схеме: ВЕР или PVB (4 курса каждые 3 недели).

ВЕР: цисплатин  120 мг/м² в/в (1-й день), этопозид  100 мг/м² в/в (1-5-й дни), блеомицин  30 мг в/в (1, 3 и 5-й дни).

PVB: цисплатин  100 мг/м² в/в (1-й день), винбластин  6 мг/м² в/в (1-й и 2-й дни), блеомицин  30 мг/м² в/в (1, 3 и 5-й дни).

3. При невозможности периодического обследования пациента рекомендуется выполнение забрюшинной лимфаденэктомии, после исследования операционного материала определяется дальнейшая тактика: опухолевые клетки обнаружены  проведение двух курсов ПХТ по схеме ВЕР или PVB; опухолевые клетки не обнаружены  наблюдение в течение трех лет.

Несеминома (IIА и IIВ стадии). После выполнения орхифуникулэктомии имеется две альтернативы.

1. Первый этап  выполнение забрюшинной лимфаденэктомии; второй этап  проведение двух курсов адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР или VAB-6.

2. Первый этап  проведение индукционной химиотерапии: четыре курса по схемам ЕР, ВЕР, VAB-6 и PVB каждые три недели; второй этап  определяется эффектом от проведенного лечения: при полной регрессии метастазов  наблюдение, при частичной регрессии и сохранении остаточной опухоли  выполнение забрюшинной лимфаденэктомии, при обнаружении в удаленном материале жизнеспособной герминогенной опухоли дополнительно проводится два курса адъювантной ПХТ, при обнаружении в удаленном материале фиброзно-некротических масс или зрелой тератомы проводится наблюдение.

Несеминома (IIС и III стадии). После выполнения орхифуникулэктомии имеется две альтернативы.

1. Проведение индукционной химиотерапии у больных с хорошим прогнозом (метастазы в забрюшинные лимфоузлы менее 10 см в наибольшем измерении, число метастазов в легкие менее 20 при размерах их менее 5 см, отсутствие метастазов в печени, костях, головном мозге, уровень АФП менее 1000 мг/мл и ХГ менее 10000 мМЕ/мл) по схеме ЕР (четыре курса каждые три недели): цисплатин  120 мг/м² в/в (1-й день), этопозид  100 мг/м² в/в (1-5-й дни).

2. Проведение индукционной химиотерапии у больных с плохим прогнозом (метастазы в забрюшинные ЛУ более 10 см в наибольшем измерении, число метастазов в легкие более 20 или при размерах их более 5 см, метастазы в печени, костях, головном мозге, уровень АФП более 1000 мг/мл и ХГ более 10000 мМЕ/мл) по схеме ВЕР (четыре курса лечения каждые три недели): цисплатин  120 мг/м² в/в (1-й день), этопозид  100 мг/м² в/в (1-5-й дни), блеомицин  30 мг в/в (1, 3 и 5-й дни).

Хирургическое удаление оставшихся после индукционной терапии опухолевых масс  циторедуктивные вмешательства. Дальнейшая тактика зависит от результатов морфологического исследования операционного материала: в случае обнаружения жизнеспособной опухоли больным показано проведение двух курсов химиотерапии дополнительно, в противном случае  наблюдение. Продолжительность наблюдения не менее трех лет: в 1-й год  каждые 8 недель, во 2-й год  каждые три месяца, в 3-й год  каждые 6 месяцев с обязательным проведением рентгенографии грудной клетки, УЗИ брюшной полости, определения опухолевых маркеров.

Элементы выбора. В отсутствии дополнительных методов лечения риск возникновения вторичных метастазов при раке яичка первой стадии (при нормализации маркеров после орхидэктомии, отсутствии патологии на КТ органов грудной клетки и брюшной полости) низок и составляет 15-30% в зависимости от гистологического варианта. Классический принцип лечения семином первой стадии после орхидэктомии – облучение люмбоаортальной области и гомолатеральной половины таза. Это позволяет достичь безрецидивного течения у 95% пациентов, пятилетняя выживаемость приближается к 100%. Однако этот способ является низкоэффективным и вызывает побочные эффекты у 85% пациентов, которые бы и не имели рецидивов без него. При несеминоматозных опухолях систематическое выполнение химиотерапии позволяет достичь пятилетней выживаемости, близкой к 100%. Но 70% пациентов обрекает на бесполезное и токсическое воздействие. Альтернатива – это ограничиться клиническим наблюдением, регулярными лабораторными и рентгенологическими анализами. Лечение же проводить только при наличии метастазов.

Для несеминоматозных опухолей количество ретроперитонеальных либо легочных метастазов максимум составляет 30% случаев. Это наблюдается в течение первых двух лет. Продолжительность наблюдения должна составлять минимум 5 лет.

Схема наблюдения, которую можно предложить на практике, представляет собой: клинический осмотр с определением маркеров (ЛДГ, АФП, бетта-хореонический гонадотропин), обзорная рентгенография ОГК и УЗИ органов брюшной полости либо КТ ОГК, живота и органов малого таза – каждые 2 месяца в первый год, затем каждые 3 месяца во второй год, каждые 4 месяца в течение 3 года, потом каждые 6 месяцев в течение четвертого и пятого лет. Такой способ наблюдения должен быть оставлен для пациентов дисциплинированных и способных понять, что неудобства, причиняемыми такой схемой, противопоставляются побочным эффектам радио- и химиотерапии. С учетом цены вопроса такая схема должна предлагаться опытными клиницистами и радиологами. Все пациенты, не придерживающиеся такой схемы лечения, должны быть подвергнуты классическим методам дополнительного специального лечения.

Заключение

В настоящее время все больше и больше опухолей яичек (в среднем 60%) диагностируются на ранних стадиях. Лучший метод диагностики – это самообследование мошонки у мужчин в возрасте от 20 до 35 лет, что позволяет уменьшить встречаемость запущенных форм и вылечить почти 100% пациентов с минимальным числом осложнений терапии. На ранних стадиях заболевания чаще всего используют простое наблюдение. При более запущенных формах химиотерапия в комбинации с хирургическим методом дает прекрасные результаты. Наиболее важно как можно раньше начать курс лечения после постановки диагноза.