1.6. Патоморфологическая характеристика рака предстательной железы

Невозможно правильно установить диагноз рака предстательной железы без гистологического и цитологического исследования биопсийного и операционного материала, целью которого является стадирование РПЖ в целях определения дальнейшей тактики лечения, прогноза заболевания для каждого конкретного больного.

Пролиферативные изменения железистого эпителия предстательной железы периферической зоны обозначаются как простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN), центральной зоны – атипическая аденоматозная гиперплазия. Все виды атипической гиперплазии являются факультативным предраком и рассматриваются как предшественники аденокарциномы.

I. Пролиферативная воспалительная атрофия (PIA) – локальные участки эпителиальной атрофии, близкие к PIN или карциноме. Эти повреждения демонстрируют генетическую альтерацию, связанную с раком простаты и признаками клеточного стресса.

II. Простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN) – клеточная пролиферация ацинарного эпителия на разных стадиях клеточных отклонений, характеризуется прогрессирующей утратой маркеров секреторной дифференцировки и патологическим изменением ядер и ядрышек, плотности микрососудов, генетической нестабильностью и содержанием ДНК. PIN бывает высокой и низкой степени. PIN высокой степени делится на 6 типов (пучковидный, микропапиллярный, плоский, крибриформный, мелкоклеточный, инвертированный).

Больным с изолированной PIN высокой степени в течение 6 месяцев выполняется повторная полифокальная биопсия, независимо от уровня ПСА и результатов пальцевого ректального исследования. В настоящее время при обнаружении PIN лечение больному не показано. PIN является прогностическим фактором развития рака простаты.

III. Злокачественные образования:

А. Аденокарцинома – мелкоацинарный рак (small acinar carcinoma), составляет 95-97% всех случаев РПЖ, происходит из ацинарного эпителия преимущественно периферической зоны предстательной железы, но около 20-25% аденокарцином возникает в переходной зоне простаты. В этих случаях рак может быть диагностирован в ходе гистологического исследования после трансуретральной резекции предстательной железы. Как правило, он соответствует стадиям Т1а или Т1b.

Выделяют несколько гистологических вариантов аденокарциномы.

1. Протоковый (эндометриоидный) рак (ductal or endometriod carcinoma) – характеризуется папиллярным ростом, локализуется в протоках простаты (рис. 3а).

2. Муцинозная аденокарцинома (или коллоидная) (mucinous adenocarcinoma) – характеризуется тем, что 25% и более желез в просвете содержит слизь (муцин) или железы «плавают» в большом количестве слизи (рис. 3б). Однако такая форма расположения муцина может быть найдена при атипичной аденоматозной гиперплазии, PIN, что стимулирует рак простаты.

Для муцинозной аденокарциномы характерно:

1) клетки не имеют рецепторов к андрогенам; 2) критерии Глисона неприменимы; 3) прогноз такой формы рака простаты более неблагоприятный по сравнению с обычной аденокарциномой; 4) устойчива к традиционной терапии; 5) средняя продолжительность жизни не более 3 лет.

3. Перстневидноклеточный рак (signet cell carcinoma) – характеризуется наличием клеток в виде «перстня», кольца с камнем, что является результатом наличия цитоплазматического просвета, интрацитоплазматической слизи и липидных вакуолей (рис. 3в). Крайне неблагоприятный вид рака, больные погибают в течение 3х лет после установления диагноза.

4. Мелкоклеточный рак – нейроэндокринный рак (small cell carcinoma, neuroendocrine carcinoma), который трудно отличить от низкодифференцированной аденокарциномы. Характерны большие нейроэндокринные клетки с большими эозинофильными гранулами (рис. 3г). Гранулы содержат хромогранин А, серотонин, бомбезин, васкулярный эндотелиальный фактор роста (VEGF).

Нейроэндокринные клетки андрогеннезависимы и не вызывают повышения ПСА. Клетки-предшественницы выделяют нейропептиды, что может иметь значение в клинике в виде формирования гормонорефрактерного фенотипа рака простаты. Однако клетки могут быть чувствительными к лучевой и химиотерапии (VP-16 этопозид, цисплатин).

Наряду с типичными признаками аденокарциномы предстательной железы могут иметь место паранеопластические синдромы в виде синдрома Кушинга, злокачественной гиперкальциемии, синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, миастенический синдром; средняя выживаемость – менее 1 года.

5. Плоскоклеточный рак (железисто-плоскоклеточный) – опухоли с плоскоклеточной дифференцировкой, возникающие из выстилающих базальных клеток в периуретральных железах, простатических ацинусах, не содержат железистых элементов. Для данного вида опухоли характерно агрессивное течение.

Вариант плоскоклеточной опухоли – аденоакантокарцинома – менее 0,6% опухолей простаты. Для плоско-клеточного рака характерно: 1) возраст больных 50-80 лет; 2) около 50% аденоакантокарцином возникает у больных карциномой после гормональной и лучевой терапии; 3) описаны случаи взаимосвязи с инфекцией – шистосомозом; 4) проявляется мочевой обструкцией, болью в костях, гематурией; 5) быстро метастазирует в кости, вызывая остеолитическое их поражение; 6) не вызывает повышение ПСА; 7) гормональная, лучевая и химиотерапия не эффективны. В случае наличия данной опухоли рекомендуется выполнить радикальную простатэктомию, цистопростэктомию, тотальную уретроэктомию.

6. Базалоидный рак (базальноклеточная карцинома) – солидные скопления крупных базалоидных клеток, часто с периферическим некрозом, растет по периневральным пространствам (рис. 3д). Клетки не имеют рецепторов к андрогенам, но имеют к эстрогенам и прогестерону. Опухоль характеризуется высоким потенциалом быстрого злокачественного роста и образования отдаленных метастазов (биологическое поведение изучено недостаточно из-за малого количества случаев и непродолжительности наблюдений).

а б

в г

д е

Рис. 3. Патоморфологическая характеристика различных форм рака предстательной железы. а - протоковая (эндометриоидная) аденокарцинома; б - коллоидная аденокарцинома; в - перстневидноклеточная карцинома; г - нейроэндокринная аденокарцинома; д - базальноклеточная карцинома; е - переходноклеточный рак.

Кроме выше названных форм, к злокачественным образованиям предстательной железы относится аденосквамозный рак и кистозная аденокарцинома.

Б. Переходноклеточный (уротелиальный) рак – происходит из главных протоков предстательной железы, которые лежат вблизи мочеиспускательного канала, что и обусловливает его название (рис. 3е). Может быть самостоятельным очагом рака простаты и одним из вариантов перехода рака из мочевого пузыря. Первичный рак встречается в 0,7-2,8% случаев всех видов РПЖ, происходит из уротелиальной выстилки простатической уретры и проксимальной части простатических протоков. Вторичный – обусловлен прорастанием уроуротелиальных опухолей мочевого пузыря и уретры в простату. Может наблюдаться сочетание инвазивной уротелиальной карциномы мочевого пузыря и вторичной уротелиальной карциномы предстательной железы.

В. Мезенхимальные опухоли – саркомы (лейомиосаркома, рабдомиосаркома) – встречаются редко (0,1-0,2% всех опухолей предстательной железы).

1. Лейомиосаркома – чаще встречается у взрослых (40-70 лет), однако 20% лейомиосарком может встречаться в молодом возрасте. Прогноз крайне неблагоприятный, часто и быстро метастазирует (чаще в легкие), рецидивирует. 5-летняя выживаемость составляет около 40%.

2. Рабдомиосаркома – встречается у детей, относится к эмбриональному подтипу опухолей, для подтверждения необходимо иммуногистохимическое подтверждение. Отдаленные метастазы встречаются редко. Наиболее агрессивный тип – альвеолярная рабдомиосаркома. Отдаленные метастазы встречаются редко, прогноз крайне неблагоприятный, 5-летняя выживаемость составляет 0-10%. После биопсии и гистологического подтверждения проводится интенсивная лучевая и химиотерапия.

Г. Лимфоэпителиальный рак.

1.6.1. Гистологическая степень (индекс Глисона)

Наиболее значимым предиктором прогрессирования РПЖ после биопсии и радикальной простатэктомии является сумма Глисона, определенная в препарате (табл. 1, 2). Исследование индекса Глисона выполняется в случаях, если опухоль происходит из секреторных клеток. Сумма Глисона состоит из двух слагаемых: первичного (наиболее распространенного) и вторичного (второй по распространенности) показателей Глисона. Если в препарате не выявляется вторичный показатель Глисона, то для получения суммы Глисона первичный показатель Глисона удваивается. Первичный и вторичный показатели Глисона должны указываться в скобках после указания суммы Глисона (например, сумма Глисона 7 [3+ 4]).

Таблица 1

Степени злокачественности по Глисону (Gleason grade)

Grade 1 – одиночные, отдельные, плотно расположенные железы

Grade 2 – одиночные железы, более тесно располагающиеся, менее единообразные

Grade 3 – одиночные железы различного размера и взаимоотношения, крибриформные и папиллярные структуры

Grade 4 – неправильные скопления желез и сливающиеся пласты эпителия, могут наблюдаться светлые клетки

Grade 5 – анапластический рак

Таблица 2

Группировка сумм Глисона по прогностическим категориям

2–4:	Высокодифференцированный РПЖ
5–6:	Умеренно-высокодифференцированный РПЖ
7:	Умеренно-низкодифференцированный РПЖ
8–10:	Низкодифференцированный РПЖ
Или
2–6:	Высокодифференцированный РПЖ
7:	Умеренно дифференцированный РПЖ
8–10:	Низко дифференцированный РПЖ