Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Омская Государственная Медицинская Академия
L, Universite Louis Pasteur de Strasbourg (France)
L, Universite de Luxembourg (Grand – Duche de Luxembourg)
Министерство здравоохранения Омской области
ГУЗОО Клинический онкологический диспансер
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ОНКОЛОГИИ
Учебное пособие
Материал подготовлен в рамках проекта Tempus Programme IB_JEP 26029-2005 «Модернизация образовательных программ для онкологической службы в Омской области»
Омск - 2008
Омская Государственная Медицинская Академия
L, Universite Louis Pasteur de Strasbourg (France)
L, Universite de Luxembourg (Grand – Duche de Luxembourg)
Министерство здравоохранения Омской области
ГУЗОО Клинический онкологический диспансер
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ОНКОЛОГИИ
Серия «Онкология». Книга 2
Учебное пособие
Материал подготовлен в рамках проекта Tempus Programme IB_JEP 26029-2005 «Модернизация образовательных программ для онкологической службы в Омской области»
Омск - 2008
УДК 618.11+618.145/.146-006
ББК 55.694.71+57.15я7
Г 491
Авторский коллектив: А.С. Марьенко, A.И. Новиков, В.К. Косенок, В.А. Акулинин,
J-J. Baldauf, J-P. Brettes, P. Dufour, G. Massard.
Рецензенты:
Л.А. Коломиец – кафедра онкологии Сибирского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор.
О.Г. Пекарев – заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор.
Гинекологические заболевания в онкологии: учебное пособие/ А.С.Марьенко [и др.]; ред. А.И.Новиков [и др.]. – Омск: Издательство Центра МО и ИТ ОмГМА, 2008. – 127 с. илл.- (Серия «Онкология», кн.2.).
Редакционная коллегия: А.И.Новиков, Н.В.Румянцев, В.К.Косёнок, В.А.Акулинин,
С.С.Степанов, Н.Б.Водолазский, А.П.Ахрамович, B. Ludes, G. Massard, F. Anton.
Учебное пособие «Гинекологические заболевания в онкологии» посвящено актуальной проблеме – растущей заболеваемости женской репродуктивной сферы. Онкогинекологическая патология в этих нозологических группах на 95% представлена раком тела и шейки матки, а также раком яичников.
В учебном пособии обобщены опыт авторов и приведенные в отечественной и зарубежной литературе данные по профилактике, ранней диагностике и лечению злокачественных образований женских половых органов. Пособие выгодно отличается тем, что выполнено с учетом новейших достижений педагогической науки. В нем присутствует большое количество иллюстраций, значительная часть которых выполнена самими авторами – практическими врачами, приводятся интересные данные в виде графиков и гистограмм по общенациональной и региональной эпидемиологии заболеваний данной нозологической группы.
Пособие подготовлено врачами Клинического онкологического диспансера Омской области и учеными Медицинского факультета Страсбургского университета им. Луи Пастера в рамках Европейского Образовательного Проекта Tempus Programme IB_JEP
№ 26029 - 2005. Проект: «Модернизация образовательных программ для онкологической службы Омской области». Оно предназначено для реализации программ непрерывного последипломного обучения врачей-онкологов, врачей общей практики, узких специальностей. Пособие также могут использовать студенты медицинских вузов и колледжей, аспиранты, ординаторы, интерны, желающие приобрести знания в области диагностики и лечения злокачественных новообразований.
Материал опубликован при поддержке Европейского Союза. Содержание публикации является предметом ответственности авторов и не отражает точку зрения Европейского Союза.
© Омская государственная медицинская академия
УДК 618.11+618.145/.146-006
ББК 55.691.4я7
0 558
Writing team: Alexander S. Marenko, Alexander I. Novikov, Victor C. Kosenok, Victor A. Akulinin, Jean-Jacques Baldauf, Jean-Philippe Brettes, Patrick Dufour, and Gilbert Massard.
Reviewers:
L.A. Kolomiets, MD, PhD, Professor, Oncology Department, the Siberian State Medical University
O.G. Pekarev, MD, PhD, Professor, Head of the Obstetrics and Gynecology Department, The Novosibirsk State Medical University
Gynecologic Diseases in Oncology: text-book/ Alexander S. Marenko [et al.]; under the editorship of Alexander I. Novikov [at al.] - Omsk: Center for International Relations and Information Technologies Press of the Omsk State Medical Academy, 2008. – 127 pages including illustrations. – (“Oncology” Series, Volume 2.).
Editorial Board: Alexander I. Novikov, Nikolay V. Rumyantsev, Victor C. Kosenok, Victor A. Akulinin, Sergey S. Stepanov, Nikolay B. Vodolazsky, Anastasiya Akhramovich, Bertrand Ludes, Gilbert Massard, Fernand Anton
The textbook Gynecologic Diseases in Oncology covers the burning problem relating to increasing incidence of gynecologic cancers. Virtually 95% cases include cervical and uterine cancers as well as ovarian cancer.
Experience of the authors, modern literature and proper data concerning preventive measures, early diagnosis, and treatment of the genital organs cancers are presented in the textbook. The textbook contains a great number of illustrations, diagrams and histograms demonstrating national and regional incidence, death and cure rates of the gynecologic cancers.
The text-book has been developed by the oncologists of the Omsk Clinical Oncologic Center and the faculty of the Medical Faculty of Louis Pasteur University, Strasbourg, in the frames of the Tempus Programme IB_JEP-26029-2005. Project: Modernization of educational programmes for oncological service in Omsk Region.
The textbook is aimed at realization for postgraduate life-long learning programs for oncologists, general practitioners, and other specialists. It can be exploited by students of Medical Universities and Colleges, postgraduate students, residency physicians, internship students who desire to gain widen knowledge in diagnosis and treatment of oncologic diseases.
The text-book is published under support of the European Union. The authors bear responsibility for the content of the text-book; the content does not reflect the point of view of the European Union.
© Omsk State Medical Academy
Благодарности
Выражаю искреннюю благодарность в подготовке данного учебного пособия доктору Cherif Youssef. Будучи сотрудником Страсбургского университета, высочайшим профессионалом лечебного дела и мудрым преподавателем, он оказал неоценимую помощь в выполнении нелёгкого труда по подготовке учебных материалов. На каком бы языке ни общался доктор Cherif Youssef, его доводы всегда понятны и убедительны, благодаря ясности и простоте изложения, яркому темпераменту и величайшему терпению, которые уступают лишь его мастерству хирурга.
Acknowledgments
The authors wish to extend their appreciation to Mr. Youssef Cherif, MD, University Hospital, Strasbourg, France, who played a key role in the development of this text-book. Being the leader in his profession and a real guru for his students he rendered an invaluable assistance in developing of this text-book. His arguments have always been comprehensible and cogent thanks to clarity and simplicity of his statements and ideas, as well as his bright temperament and the greatest patience as the main features of the qualified scientist and surgeon.
СОДЕРЖАНИЕ CONTENTS
ВВЕДЕНИЕ
Гинекологические заболевания в онкологии. Серия «Онкология». Книга 2
Модуль 1. РАК ШЕЙКИ МАТКИ 1.1. Эпидемиология 1.2. Этиология, патогенез и факторы риска 1.3. Скрининг 1.4. Клинические проявления рака шейки матки 1.5. Диагностика 1.6. Фоновые и предраковые изменения шейки матки 1.7. Тактика ведения больных при фоновых и предраковых заболеваниях………. 1.8. Классификация рака шейки матки 1.9. Лечение рака шейки матки 1.10. Контрольные вопросы 1.11. Тестовые задания 1.12. Рекомендуемая литература
Модуль 2. РАК ЭНДОМЕТРИЯ 2.1. Эпидемиология 2.2. Факторы риска и предопухолевая патология 2.3. Клинические проявления рака эндометрия 2.4. Группы риска больных по развитию рака эндометрия 2.5. Диагностика 2.6. Диагностический алгоритм 2.7. Классификация рака эндометрия 2.8. Лечение рака эндометрия 2.9. Контрольные вопросы 2.10. Тестовые задания 2.11. Рекомендуемая литература
Модуль 3. РАК ЯИЧНИКОВ 3.1. Эпидемиология 3.2. Молекулярная генетика рака яичников………………………………………... 3.3. Клинические проявления рака яичников 3.4. Диагностика рака яичников 3.5. Группы риска 3.6. Алгоритм обследования 3.7.Патоморфологическая верификация опухолей яичников 3.8. Классификация рака яичников 3.9. Лечение рака яичников 3.10.Пограничные опухоли яичников 3.11. Контрольные вопросы 3.12. Тестовые задания 3.13. Рекомендуемая литература
ИТОГОВЫЕ ТЕСТЫ……………............. МАТРИЦЫ ОТВЕТОВ………………….. ГЛОССАРИЙ……………………………... ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЫ………………….
|
8
11 12 13 15
17 18
21
24 26 31 35 36 40
42 43
45
50
50 51 53 53 58 60 60 64
66 67
70
74 76 77 77
78 86 93 98 100 100 104
106 116 117 124
|
INTRODUCTION
Gynecologic Diseases in Oncology. “Oncology” Series. Volume 2
Chapter 1. CERVICAL CANCER 1.1 Epidemiology 1.2 Etiology, pathogenesis and risk factors 1.3 Screening 1.4 Clinical manifestations of the cervical cancer 1.5 Diagnosis 1.6 Background and precancerous alterations of the cervix 1.7 Therapeutic management in background and precancerous diseases 1.8 Staging of cancer of the cervix 1.9 Approaches to treatment of cancer of the cervix 1.10 Advancement questions 1.11 Control tests 1.12 Bibliography
Chapter 2. ENDOMETRIAL CANCER 2.1. Epidemiology 2.2. Risk factors and precursor pathology 2.3. Clinical manifestations of endometrial cancer 2.4. High risk group of developing endometrial cancer 2.5. Diagnosis 2.6. Diagnostic algorithm 2.7. Staging of endometrial cancer 2.8. Treatment of endometrial cancer 2.9. Advancement questions 2.10. Control tests 2.11. Bibliography
Chapter 3. OVARIAN CANCER 3.1. Epidemiology 3.2. Molecular Genetics of ovarian cancer….. 3.3. Clinical manifestations of ovarian cancer 3.4. Diagnosis of ovarian cancer 3.5. Risk groups 3.6. Diagnostic algorithm 3.7. Pathomorphologic verification of ovarian cancers 3.8. Staging of ovarian cancer 3.9. Treatment of ovarian cancer 3.10. Precursor ovarian tumors 3.11. Advancement questions 3.12. Control tests 3.13. Bibliography
FINAL TESTS………………… ANSWER SAMPLES………… GLOSSARY…………………… INTERNET RESOURCES….. |
8
11 12
13 15
17 18
21
24 26
31 35 36 40
42
43
45
50
50 51 53 53
58 60 60 64
66 67
70
74 76 77 77
78 86 93 98 100 100 104
106 116 117 124
|
|
|
|
|
Гинекологические заболевания в онкологии
РАК ШЕЙКИ МАТКИ
РАК ЭНДОМЕТРИЯ
РАК ЯИЧНИКОВ
ВВЕДЕНИЕ
В последнее время отмечается рост онкологической заболеваемости женской репродуктивной сферы. Онкогинекологическая патология в этих нозологических группах на 95% представлена раком тела матки, шейки и яичников.
Рассматривая показатели заболеваемости в мире и в России (рис. 1), можно увидеть, что онкогинекологические локализации хоть и значительно уступают опухолям молочной железы, всё же уверенно занимают 5-7 места. Причём изменения последнего десятилетия таковы, что из рассматриваемых локализаций лидирующие позиции принадлежат опухолям эндометрия. Далее следуют заболевания шейки матки и яичников.
Рис. 1. Показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России (на 100000 человек).
Не выходят за рамки этой тенденции средние показатели заболеваемости в Омской области (рис. 2).
Рис. 2. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Омской области. РШМ - рак шейки матки, РТМ - рак тела матки, РЯ - рак яичников.
Сопоставимы с общероссийскими и мировыми показатели одногодичной летальности от злокачественных новообразований гениталий. Лидирующие позиции здесь занимают опухоли яичников, далее следуют опухоли шейки матки и эндометрия (рис. 3).
Рис. 3. Летальность на первом году от злокачественных новообразований гениталий в Омской области. РШМ - рак шейки матки, РТМ - рак тела матки, РЯ - рак яичников.
Основной причиной такого неблагополучия остается поздняя диагностика злокачественных новообразований в амбулаторно-поликлинических учреждениях и рост запущенных форм. Это обусловлено недостаточным использованием современных методов ранней диагностики, отсутствием регулярных профилактических осмотров женской части населения, отсутствием единой схемы диспансерного наблюдения за больными с хроническими, фоновыми и предраковыми заболеваниями, низкой онкологической подготовленностью и настороженностью врачей основных клинических специальностей. В связи с этим непрерывное последипломное обучение врачей общей практики и узких специалистов продолжает оставаться актуальной проблемой как с научной, так и с практической точки зрения.
Модуль 1. РАК ШЕЙКИ МАТКИ
Baldauf. Faculte de medecin de Strasbourg: Pr.
Марьенко А.С. ассистент кафедры онкологии ОмГМА, к.м.н.
Требования к уровню усвоения содержания учебного материала
Слушатель должен иметь представление
|
|
1 |
О мировых и национальных эпидемиологических и статистических показателях заболеваемости раком шейки матки. |
2 |
О факторах риска, влиянии экзогенных и эндогенных канцерогенов в заболевании раком шейки матки. |
3 |
О фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки. |
4 |
О формах и порядке диспансерного наблюдения за больными предраковыми заболеваниями шейки матки. |
Слушатель должен знать |
|
1 |
Патоморфологию рака шейки матки. |
2 |
Клиническую картину рака шейки матки. |
3 |
Основные пути метастазирования рака шейки матки. |
4 |
Стадии рака шейки матки. |
5 |
Методы клинической и лабораторной диагностики рака шейки матки. |
6 |
Методы лечения (лучевые, хирургические, комбинированные). |
7 |
Виды оперативных вмешательств, значимость лимфодиссекции. |
8 |
Прогнозируемые результаты лечения в зависимости от стадии процесса. |
9 |
Правовые и деонтологические нормы общения с пациентом и его родственниками. |
Слушатель должен уметь |
|
1 |
Собирать жалобы, анамнез, в том числе и наследственный |
2 |
Выполнять осмотр больного, с оценкой общего состояния |
3 |
Пальпировать и определять состояние периферических лимфоузлов |
4 |
Проводить общее гинекологическое обследование пациентки |
5 |
Составлять рациональный план выявления онкопатологии |
6 |
Оценивать заключение дополнительных методов исследования |
7 |
Определять стадию заболевания |
8 |
Определять тактику лечения, прогноз. |
9 |
Сообразно избранной тактике на практике осуществлять лечение (хирургическое, лучевое, комбинированное). |
1.1. Эпидемиология
Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место среди злокачественных новообразований женских репродуктивных органов. Опухоли шейки матки – одна из немногих локализаций, где усилия медицинских работников, направленные на первичную и вторичную профилактику, раннюю диагностику и лечение, могут на ранних этапах существенно повлиять на показатели заболеваемости. Обратившись к диаграмме, отражающей мировую заболеваемость, мы увидим, что Россия относится к числу стран с недостаточно эффективно работающими скрининговыми программами.
Рис. 4. Заболеваемость и смертность от рака шейки матки в различных странах.
Кроме показателей заболеваемости и летальности нам хотелось бы отразить соотношение стадий опухолей шейки матки на момент диагностики (рис. 5). Ведь именно возможность диагностировать «ранние» раки определяет успехи в практической онкологии. Примерно равное соотношение ранних опухолей с местнораспространёнными и распространёнными процессами является своеобразным показателем не высокой эффективности работы скрининговой программы в Омском регионе. В странах с эффективным скринингом удалось не только снизить заболеваемость опухолями шейки матки, но и свести к минимуму количество больных с III-IV стадиями заболевания.
Рис. 5. Распределение по стадиям злокачественных новообразований шейки матки в Омской области.
1.2. Этиология, патогенез и факторы риска
Одним из самых важных достижений в изучении этиологии рака принято считать установление факта причинной связи между папилломавирусной (HPV) инфекцией и РШМ. Это открытие по своей значимости находится в одном ряду с обнаружением роли табакокурения при раке лёгкого, а также роли хронической вирусной инфекции при гепатитах В и С в этиологии первичного рака печени.
Знания о роли HPV - инфекции в канцерогенезе позволяют сегодня отнести РШМ к заболеваниям, обусловленным вирусной инфекцией, которая передаётся половым путём. Иллюстрирует это утверждение то, что при РШМ в 90-100% случаев в опухолевом материале обнаруживается ДНК HPV, в то время как инфицированность в популяции здоровых женщин не превышает 5-20%. Известно, что 95% неоплазий шейки матки содержат разновидности HPV, принадлежащие к так называемым типам «высокого онкологического риска».
Все папилломавирусы человека разделяются на «кожные» и «слизистые». К кожным относится большинство папилломавирусов, вызывающих, в частности, бородавки. Наибольший интерес среди «слизистых» вызывают HPV, инфицирующие аногенитальную область. Аногенитальные HPV принято разделять на вирусы «низкого» и «высокого» онкогенного риска:
1) HPV низкого риска (6, 11, 40, 42, 43, 44) обычно ассоциированы с доброкачественными генитальными бородавками;
2) HPV высокого риска (16, 18, 31, 33, 45, 52, 56, 58) обнаруживаются в 95-100% преинвазивных и инвазивных формах РШМ.
Распространение инфекции происходит преимущественно половым путём. Быстрый подъём HPV-инфекции отмечается среди женщин 15-25 лет, то есть в период начала половой жизни. Более 50% сексуально активного населения мира в течение жизни инфицируются вирусом папилломы человека, и это является «первичным» событием в патогенезе рака шейки матки. Большинство случаев инфицирования заканчивается спонтанным выздоровлением. Однако в некоторых случаях развивается персистирующая инфекция, способная запускать процессы клеточной трансформации эпителиальных клеток. При цервикальной интраэпителиальной неоплазией I (CIN I) наблюдается активная репликация вируса и его бессимптомное выделение. Превращение CIN III в инвазивный рак происходит с большой частотой и сопровождается интеграцией вирусной ДНК в геном клетки хозяина. Опухолевая трансформация происходит с большей вероятностью при взаимодействии ВПЧ с другими канцерогенными и инфекционными агентами (ИППП, вирусные инфекции).
Проведённые специальные эпидемиологические исследования позволили предположить следующие факторы риска развития плоскоклеточного рака шейки матки и его предшественников (именно плоскоклеточные раки составляют около 95% всех злокачественных новообразований шейки матки):
1) раннее начало половой жизни;
2) сексуальная активность;
3) частая смена половых партнёров не только самой женщиной, но и её партнёрами мужчинами;
4) несоблюдение половой гигиены;
5) половые бактериальные и вирусные инфекции;
6) курение табака;
7) иммунодефицит;
8) дефицит в пище витаминов А и С;
9) возможно, использование оральных контрацептивов.
1.3. Скрининг
РШМ является одной из немногих нозологических форм злокачественных новообразований, которые удовлетворяют всем требованиям для проведения популяционного скрининга. После классических работ, выполненных Папаниколау в 40-х годах, было показано, что цитологический метод исследования весьма чувствителен для диагностики предрака и начального преклинического РШМ. Одним из важнейших факторов оценки эффективности цитологического скрининга является охват женского населения. В странах, где проводится организованный скрининг, уровень охваченных программой женщин составляет 75-90%. Относительно частоты проведения скрининговых исследований по рекомендациям ВОЗ идеальным считается скрининг женщин 25-65 лет сначала 2 года подряд, при отрицательных результатах – каждые 3 года.
В России в течение последних 20 лет программа скрининга не изменялась. Приказом МЗ регламентированы ежегодные осмотры всех женщин с 18 лет и старше с проведением цитологического исследования мазков с шейки матки и цервикального канала.
Забор материала с шейки матки у женщин репродуктивного возраста осуществляется не ранее 5-го дня менструального цикла и не позднее, чем за 5 дней до предполагаемой менструации. Мазки берутся до бимануального исследования и различных проб, нельзя брать мазки в течение 24 часов после полового сношения, спринцевания, введения во влагалище медикаментов и кремов. Материал берётся с наружной части шейки матки и цервикального канала, захватывая зону трансформации. Без предварительной обработки шейки матки, инструментом (шпатель Эйра, Brush-системы, поролоновая губка) вращательным движением получают соскоб с экто-, эндоцервикса и зоны перехода одновременно (рис. 6, 7).
Рис. 6. Шпатель Эйра позволяет получить материал для цитологического исследования из цервикального канала и с влагалищной полости шейки матки одним поворотом на 3600.
Рис. 7. Взятие материала для цитологического исследования из цервикального канала с помощью цитощеточки.
Затем материал одним движением переносят на маркированное предметное стекло. При наличии патологии шейки матки материал берут непосредственно с участков поражения.
То, что в 25% случаев у больных моложе 35 лет рак шейки матки сочетается с беременностью, свидетельствует о необходимости использования цитологического исследования у пациенток, наблюдающихся по беременности.
1.4. Клинические проявления рака шейки матки
Клиническая картина рака шейки матки неспецифична и сводится к следующим основным симптомам:
1) контактные кровянистые выделения из половых путей;
2) патологические выделения, характерные для воспалительных процессов;
3) жидкие зловонные выделения, характерные для распадающихся опухолей;
4) расстройство со стороны соседних органов (мочеточники, мочевой пузырь, прямая кишка).
Изменения со стороны шейки матки, наблюдаемые при осмотре в зеркалах, зависят от формы роста (эндофитная, экзофитная, смешанная). При наиболее часто встречающейся эндофитной форме шейка матки гипертрофируется, приобретает бочкообразную форму, становится плотной, малоподвижной. Поверхность опухоли обычно гладкая (рис. 8а), слизистая влагалищной части шейки матки цианотичная или тёмно-багровая с выраженной сетью капилляров. Реже встречается экзофитная форма роста, при которой имеются мелкососочковые разрастания на шейке матки типа «цветной капусты» (рис. 8б).
а
б
Рис. 8. Рак шейки матки. а - шейка матки изменена опухолью, кровоточит при дотрагивании; б - экзофитная гиперваскуляризованная опухоль.
Материалы кафедры онкологии и радиологии УГМАДО (г. Челябинск)
Опухоль обычно кровоточит при «дотрагивании» (контактное кровотечение) (рис. 8а). Эта форма отличается ранней симптоматикой. Смешанная форма характеризуется сочетанием инфильтративного роста с экзофитным. Язвенно-инфильтративная форма обычно является показателем запущенности процесса (III-IV стадия) чаще при эндофитных, реже при смешанных и экзофитных процессах.
По гистологическому строению абсолютное большинство злокачественных новообразований шейки матки имеют плоскоклеточную форму (95-98%) и развиваются из многослойного плоского эпителия, в норме покрывающего влагалищную порцию шейки матки. У 2-5% больных первично развивается аденокарцинома, растущая из эпителия цервикального канала.
1.5. Диагностика
Рассматривая вопросы ранней диагностики, необходимо более подробно остановиться на фоновых и предраковых процессах шейки матки, а также методах их диагностики и лечения.
Одним из наиболее распространённых, доступных и недорогих методов исследования шейки матки является кольпоскопия – исследование эпителия шейки матки и влагалища с помощью специального прибора кольпоскопа (рис. 9) при увеличении в 7-28 и более раз.
Рис. 9. Внешний вид кольпоскопа.
В процессе копьпоскопии:
1) оценивается состояние эпителия шейки матки и влагалища;
2) выявляется очаг поражения;
3) дифференцируются доброкачественные изменения от подозрительных на малигнизацию;
4) осуществляется прицельное взятие цитологических мазков.
Именно кольпоскопии отводится большая роль в диагностике предопухолевых состояний шейки матки, поскольку последние могут возникать как на неизменённой шейке матки, так и в области фоновых процессов. Конечным этапом комплексного обследования является гистологическое исследование.
Биопсия шейки матки. Требования, предъявляемые экспертами ВОЗ к биопсии шейки матки, сводятся к двум основным моментам:
1) биопсия выполняется с помощью скальпеля, и недопустимо выполнение биопсии шейки матки конхотомом;
2) при подозрении на злокачественный процесс недопустимы многократные биопсии шейки матки.
Диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала. Традиционно забор материала из цервикального канала осуществляется после зондирования полости матки и дилатации канала расширителями Гегара. Но после выполнения внутриматочных манипуляций в материале могут оказаться элементы эндометрия, что искажает картину соскоба эндоцервикса. Более адекватным видится выполнение выскабливания цервикального канала без расширения области внутреннего зева и до зондирования полости матки. Именно таким образом удаётся получить чёткое представление о характере изменений шейки матки.
Для уточнения характера и распространённости патологического процесса обследование этой категории больных целесообразно дополнить взятием материала из полости матки с последующим гистологическим и/или цитологическим исследованием.
Диагностический алгоритм обследования
при подозрении на злокачественный процесс шейки матки:
Общеклиническое обследование.
Бимануальное и ректовагинальное исследование.
Цитологическое исследование материала с влагалищной порции шейки матки и эндоцервикса.
Кольпоскопия.
Биопсия шейки матки и гистологическое исследование материала из цервикального канала.
Ультразвуковое исследование органов малого таза и органов брюшной полости, забрюшинных ЛУ таза и поясничной области, мочевыводящих путей.
Цистоскопия и ректороманоскопия (при подозрении на распространённый процесс).
При необходимости КТ, экскреторная урография, ирригоскопия, лапароскопия, пункция ЛУ, радиоизотопное исследование функции почек.
С точки зрения ранней диагностики актуальным всегда представляется поиск специфических опухолевых маркёров. Для новообразований шейки матки таким маркёром может являться опухоль ассоциированный белок плазмы крови SCC. Строго говоря, данный маркёр не может иметь самостоятельного значения в ранней диагностике, значение его дополнительное. Кроме того, показатели SCC оценивают в ходе лечения больных с доказанной злокачественной патологией шейки матки.
1.6. Фоновые и предраковые изменения шейки матки
Фоновые заболеваниям шейки матки:
1) истинная эрозия;
2) псевдоэрозия (эктропион);
3) эрозированный эктропион (рис. 10в);
4) лейкоплакия (рис. 10б);
5) эритроплакия;
6) цервикоз собирательное понятие, которое включает в себя увеличенную (гипертрофированную), деформированную, возможно с наличием эрозии, шейку матки, «нафаршированную» ретенционными кистами;
7) полип цервикального канала;
8) хронический эндоцервицит;
9) папилломы;
10) эндометриоз.
а Рис. 10. Фоновые изменения шейки матки. а - атипическая зона трансформации, атипические сосуды; б - лейкоплакия шейки матки; в - эктропион. Прилепская В.Н.,Роговская С.Н., Межевитинова Е.А. Кольпоскопия, -М. 2006. -100с. |
б
в |
Предраковые изменения шейки матки. В большинстве случаев развитию инвазивного РШМ предшествуют внутриэпителиальные атипические изменения, которые были названы цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) и разделены на 3 степени:
CIN I (слабая дисплазия многослойного плоского эпителия) (рис. 11а);
CIN II (умеренная дисплазия) (рис. 11б);
CIN III (выраженная дисплазия и carcinoma in situ) (рис. 12).
а
б
Рис. 11. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия слабой и умеренной степени. а пул клеток с явлениями атипии занимает не более 1/3 всей толщины эпителиального пласта, соответствует дисплазии эпителия лёгкой степени (CIN I); б более половины эпителиального пласта занято пулом атипических клеток, соответствует умеренной дисплазии (CIN II).
Рис. 12. Тяжёлая дисплазия (а) и преинвазивная карцинома (б). Теоретически разница между этими двумя формами может быть в одну атипическую клетку. При вовлечении поверхностного слоя эпителиального пласта, тяжёлая дисплазия приобретает свойства преинвазивной карциномы. Данная патология объединена в группу CIN III.
Представим, что имеется некий пул клеток с явлениями атипии, расположенный в области базальной мембраны, так как именно здесь нормальные клетки имеют возможность к делению и дифференцировке. Степень распространения на толщу эпителиального пласта и является критерием для деления дисплазии (вернее, интраэпителиальной неоплазии) на группы. Схематично это представлено на рисунках 11 и 12.
Таким образом, именно появление атипии является критерием предраковых изменений. Выявление атипии при любой клинической форме изменений шейки матки (эндоцервикоз, лейкоплакия и т.д.) переводит процесс в предопухолевый.
Прослеживание больных с дисплазией без лечения позволило установить, что примерно у 30,7% больных отмечается регрессия дисплазии, у 48,1% она становится стабильной, у 21,2% прогрессирует. Среднее время для развития карциномы in situ составляет 5, 3 и 1 год для больных с CIN I, CIN II и CIN III. Соответственно 66% всех дисплазий будут прогрессировать до карциномы in situ в течение 10 лет. Показано, что средний возраст больных с CIN на 15,6 лет меньше, чем у больных с инвазивным раком. Это говорит о том, что имеется достаточный период времени для проведения соответствующих профилактических мероприятий, препятствующих развитию инвазивного РШМ.
1.7. Тактика ведения больных при фоновых и предраковых заболеваниях
Тактика ведения больных при фоновых заболеваниях шейки матки. Подходы к лечению больных с фоновой патологией сводятся к следующему:
1) устранение возможной этиологической причины их развития (хроническая инфекция, в том числе и ВПЧ);
2) разрушение остаточного патологического очага (электрохирургическим методом, криодеструкцией, химическим агентом).
Позиции онколога удовлетворяет методика конизации шейки матки, которая обеспечивает не только качественное удаление патологического очага, но и предоставляет весь полученный материал для послеоперационного гистологического исследования.
Диспансерное наблюдение после лечения фоновых процессов шейки матки проводится в течение 1 года.
Тактика ведения при предраковых процессах шейки матки. Дисплазия лёгкой степени часто является следствием воспалительных процессов шейки матки. В этом случае после проведённого бактериологического и молекулярно-генетического исследований проводится противовоспалительная терапия с учётом полученных данных об этиологическом агенте, включая системную противовирусную терапию. При положительных результатах лечения достаточно проведение цитологического контроля в течение 6 месяцев.
При диплазии средней и тяжёлой степени, учитывая, что на фоне участков дисплазии часто выявляется преинвазивная карцинома, рекомендуется выполнять раздельное диагностическое выскабливание и конусовидную эксцизию шейки матки, которая является не только диагностической, но и лечебной процедурой (методика достаточна для лечения всех форм CIN, включая преинвазивную карциному). Лечение проводится в специализированном учреждении. Важным является включение в алгоритм лечения системной противовирусной терапии.
Динамическое наблюдение после умеренной дисплазии после соответствующего лечения осуществляется каждые 3 месяца в течение первого года и каждые 6 месяцев в течение второго года наблюдения. В дальнейшем такие пациентки наблюдаются гинекологами общей лечебной сети. В течение двух лет наблюдения больным рекомендуется контрацепция. Больные с тяжелой дисплазией и начальными формами рака шейки матки требуют проведения цитологического, кольпоскопического исследований непосредственно после лечения, через месяц, далее через 3 месяца в течение первого года наблюдения и дважды в год в течение второго года наблюдения. HPV-тестирование таким пациенткам проводится ежегодно. Алгоритм ведения вирус-позитивных пациенток с изменениями на шейке матки можно представить следующей схемой (схема 1):
Группа риска
HPV-тест
16/18 «+»
Цитоморфологические
изменения «+»
Расширенная
кольпоскопия
Признаки
HPV
и/или атипии эпителия
Нет изменений
П/вирусное лечение
Биопсия ш/матки
CIN III
РШМ
Традиционное +
противовирусное лечение
П/вирусное лечение
Консервативное,
хирургическое + п/вирусное лечение
Конусовидная
резекция + п/вирусное лечение
Цитоморфологические
изменения «-»
Противовирусное
лечение
HPV-тест,
цитоморфология 1 раз в 5 лет
HPV-тест,
цитоморфология, кольпоскопия 1р/5 лет
CIN I-II
Нет изменений
Осмотр,
цитоморфология, кольпоскопия в течение
2-х лет, HPV-тест
1 р/год
HPV-тест,
цитоморфология 1раз в год
HPV-тест,
цитоморфология, кольпоскопия 1раз в 3
года
Осмотр,
цитоморфология, кольпоскопия 1р/3 мес
в течение 2-х лет, HPV-тест
1 раз в год
Схема 1. Алгоритм ведения вирус-позитивных пациенток с изменениями на шейке матки. Коломиец Л. А., Уразова Л. Н. // Генитальная папилломавирусная инфекция и рак шейки матки.-Томск.-2002.- 89 с.