1.9. Лечение рака шейки матки

Говоря о лечении карцином шейки матки необходимо отметить, что по мере увеличения стадии опухолевого процесса уменьшается роль оперативных методик и возрастает роль лучевой и лекарственной терапии. Пожалуй, наибольшее значение в лечении этих больных отводится лучевой терапии, которая используется более чем у 90% больных. Оперативные методики, используемые при начальных стадиях опухоли, теряют свою актуальность по мере увеличения инвазии опухоли в подлежащие ткани и параметральную клетчатку.

Для преинвазивной карциномы достаточно одного лишь оперативного удаления шейки матки любым из известных методов (ДЭЭ, ампутация шейки матки). Микроинвазивный рак требует выполнения гистерэктомии, возможно без придатков. Ни в первом, ни во втором случае не требуется проведение послеоперационной лучевой терапии. С увеличением глубины инвазии опухоли лучевая терапия становится не только компонентом комбинированного лечения, но и чаще самостоятельной методикой, используемой у этих больных.

Для опухолей Т1а2-Т2а практически всеми авторами признаётся необходимость выполнения расширенной гистерэктомии по Вертгейму. Особенностью этой операции является то, что вместе с экстирпаций матки выполняют удаление верхней части влагалища, тазовой клетчатки с лимфатическими узлами и связочного аппарата матки (крестцовые и кардинальные связки, которые представляют основные пути лимфооттока). Дальнейшая тактика определяется по наличию или отсутствию опухолевого поражения регионарных лимфоузлов. При поражении последних требуется проведение послеоперационной лучевой терапии. Такое же лечение необходимо и после выполнения простой экстирпации матки при наличии инвазивного рака шейки матки.

Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном варианте становится практически единственным возможным методом лечения у пациенток, с появлением специфической параметральной инфильтрации. Использование двух модификаций лучевой терапии – дистанционного (рис. 17) и внутриполостного компонентов (рис. 18, 19, 20) в этом случае позволяет достичь необходимой опухолецидной дозы как в области первичного очага, так и в зоне регионарного лимфооттока.

Использование внутриполостной терапии осуществляется с помощью специальных эндостатов (метрокольпостатов), которые позволяют подвести максимум (около 80%) лучевой энергии к первичному очагу (шейке матки) и тканям, расположенным в непосредственной близости около неё. Дистанционная терапия (рис. 17) является основным способом подведения энергии гамма-излучения на зону регионарных лимфатических узлов, в меньшей степени к первичному очагу. Сочетанием двух вариантов лечения достигается суммарная доза порядка 70-78 Гр в области шейки матки и 55-58 Гр в зоне регионарного распространения.

Рис. 17. Установка поля для проведения сеанса дистанционной гамма терапии.

Рис. 18. Системы эндостатов (метрокольпостатов) для проведения внутриполостной гамма-терапии.

Рис. 19. Подготовка к сеансу внутриполостной гамма-терапии на аппарате «Агат-ВУ». К системе эндостатов подсоединены шланги для передачи радиоактивного источника.

Рис. 20. Наблюдение за пациенткой во время сеанса внутриполостной гамма-терапии.

Эффективность лечения больных с раком шейки матки повышает комбинированное использование лучевой и лекарственной терапии (рис. 21). Теоретическое обоснование этого подхода: противоопухолевые препараты усиливают лучевое повреждение опухолевых клеток за счёт нарушения механизма репарации повреждённой ДНК, уменьшения числа опухолевых клеток, находящихся в фазе покоя. Сами химиопрепараты являются цитостатиками в отношении первичной опухоли, регионарных и отдалённых метастазов.

а б

Рис. 21. Шейка матки в процессе проведения гамма-терапии (а) и через 2 месяца после окончания лечения (б).

Материалы кафедры онкологии и радиологии УГМАДО (г. Челябинск)

По данным Я.В. Бохмана, 5-летние результаты лечения больных дисплазией шейки матки составляют 100%, преинвазивным раком  99,1%, микроинвазивным раком  96,8%. При инвазивном раке эти показатели существенно ниже: I стадия – 78,1%; II – 57%; III – 31%; IV – 7,8%; все стадии – 55%.

Наблюдение за пациентками осуществляется в условиях поликлиники онкологического диспансера; проводится в 1-ый год после лечения — 1 раз в 3 месяца, со второго по четвёртый годы после лечения  1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год.

1.10. Контрольные вопросы

1. Прокомментируйте эпидемиологические показатели рака шейки матки в Омском регионе?

2. Назовите основные факторы риска, влияющие на возникновение злокачественных заболеваний шейки матки.

3. Обозначьте основные положения популяционного скрининга при патологии шейки матки.

4. Приведите диагностический алгоритм при подозрении на злокачественное заболевание шейки матки.

5. В чём состоит основное отличие между фоновой и предраковой патологией шейки матки.

6. Расшифруйте термин CIN.

7. Какие критерии заложены в основу TNM классификации?

8. Охарактеризуйте основные алгоритмы хирургического лечения опухолей шейки матки.

9. Как применяется лучевая терапия в лечении больных раком шейки матки?

1.11. Тестовые задания