6.7.4. Вопросы пластики и протезирования мочевого пузыря

Все виды операций, выполняемых по поводу рака мочевого пузыря, можно разделить на органосохраняющие (ТУР мочевого пузыря, резекция мочевого пузыря) и органоуносящие (цистэктомия). С точки зрения качества послеоперационной жизни больных, безусловное преимущество имеют органосохраняющие операции: сохраняется самостоятельное мочеиспускание, потенция, операции технически проще, чем цистэктомия, и дают меньшее число интра- и постоперационных осложнений. Однако, с точки зрения онкологии, имеется ряд требований, ограничивающих показания к этим оперативным вмешательствам. Выбор оптимального объема операции основывается на информации о локализации и распространенности опухолевого процесса, морфологическом строении опухоли и соматическом состоянии больного.

На сегодняшний день существует более 40 методик реконструкции мочевого пузыря после радикальной цистэктомии. Для пластики мочевого пузыря используются различные отделы желудочно-кишечного тракта (желудок, тонкая кишка, илеоцекальный отдел толстой кишки и прямая кишка) (рис. 46).

Имеются методики восстановления резецированных стенок мочевого пузыря брюшиной. При необходимости во вновь образованную полость помещается эндопротез, который извлекается в послеоперационном периоде.

Разработка различных методов отведения мочи  это результат стремления к улучшению качества жизни больного после цистэктомии. В настоящее время широко применяются различные способы создания ортотопического мочевого пузыря (операции Hautmann, Studer, Padovana, Mainz pouch II), методы формирования "сухой" уростомы (операции Cock, Indiana pouch, Mainz pouch I). Однако у значительной части больных до сих пор применяется операция Bricker. Современные наклеивающиеся на кожу мочеприемники обеспечивают больному высокое качество жизни после этого способа отведения мочи. Операция Bricker продолжает оставаться тем стандартом, с которым сравниваются результаты всех прочих методов деривации мочи после цистэктомии.

Наиболее частыми недостатками подобных операций являются:

1) недостаточный объем резервуара;

2) повышенное давление в нем и как следствие подтекание мочи;

3) пиелонефрит, связанный с использованием участка кишечника для цистопластики;

4) трудности в технике операции, связанные с использованием для реконструкции различных отделов желудочно-кишечного тракта (желудок, тонкая кишка, илеоцекальный отдел толстой кишки и прямая кишка).

Рис. 46. Этапы реконструкции мочевого пузыря с использованием кишечной пластики.

В настоящее время продолжается поиск новых методов лечения РМП и пластической реконструкции мочевого пузыря. С этой целью были опробованы лазерная трасуретральная резекция и фотодинамическая терапия, но они не получили широкого распространения. В результате клинических исследований оказалось, что фотодинамическая терапия в своей обычной форме значительно менее эффективна, чем стандартная TУР, к тому же был выявлен негативный эффект: пациенту необходимо избегать солнечной радиации в течение нескольких недель после терапии. Лазерная ТУР достаточно эффективна при удалении опухоли, но не показывает положительных результатов при патологоанатомическом исследовании. Перспективным может быть использование приборов, основанных на локальной генерации высокотемпературного «плазменного поля».